椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛和氣囊仿生技術(shù)在瘢痕子宮妊娠陰試產(chǎn)中的應(yīng)用進(jìn)展

黃瑞平

【摘?要】 剖宮產(chǎn)為臨床分娩的主流方式，術(shù)后可引發(fā)多種合并癥，其中瘢痕子宮再次妊娠的問(wèn)題不可回避，而關(guān)于此類(lèi)妊娠的分娩方式始終是臨床處理相對(duì)棘手的難題，近年來(lái)關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（trial of labor after previous cesarean delivery，TOLAC）的概念引起人們重視，并在2010年的研討會(huì)上達(dá)成共識(shí)和認(rèn)可。本研究旨在探討椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛和氣囊仿生技術(shù)在瘢痕子宮妊娠陰試產(chǎn)中的應(yīng)用進(jìn)展，為產(chǎn)科、麻醉科同仁提供科學(xué)依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 椎管內(nèi)阻滯分娩;氣囊仿生技術(shù);瘢痕子宮妊娠;陰道試產(chǎn)

文章編號(hào)：WHR201910253

[Abstract] Cesarean delivery might cause multiple complications. Consequently， the selection of proper delivery modes is quite difficult. In 2010， the concept of TOLAC （trial of labor after previous cesarean delivery） was focused in the seminar. Therefore， the application of spinal and epidural blocking labor analgesia and balloon bionic midwifery is expounded， providing scientific basis on the researches of obstetrics and anesthesiology.

[Key words]Spinal and epidural blocking labor analgesia; Balloon bionic midwifery; Cesarean scar pregnancy; Trial of labor

產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率的控制一直是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域探討的熱門(mén)話題，自20世紀(jì)90年代剖宮產(chǎn)指征逐漸放開(kāi)，越來(lái)越多的女性受多種因素影響被迫選擇或強(qiáng)烈要求剖宮產(chǎn)分娩，但隨之而來(lái)的不僅是母嬰并發(fā)癥增多，同時(shí)產(chǎn)婦出現(xiàn)疤痕子宮二次妊娠的幾率也不斷增加[1]。瘢痕子宮妊娠是產(chǎn)科比較常見(jiàn)且棘手的問(wèn)題，當(dāng)胎兒隨著時(shí)間發(fā)育，出現(xiàn)巨大兒、雙胎妊娠的現(xiàn)象時(shí)，疤痕子宮無(wú)法提供足夠的生長(zhǎng)空間，肌層變薄進(jìn)展至漿膜層，將對(duì)母兒預(yù)后造成十分危險(xiǎn)的后果[2]。為此類(lèi)孕婦選擇合適的麻醉與分娩方式，成為產(chǎn)科臨床重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。近年來(lái)各種新型分娩鎮(zhèn)痛和仿生技術(shù)在分娩中的應(yīng)用和普及，對(duì)降低我國(guó)剖宮產(chǎn)率、促進(jìn)產(chǎn)婦陰道分娩有著重大的意義[3]?，F(xiàn)就椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛和氣囊仿生技術(shù)在瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，報(bào)道如下。

1?相關(guān)的幾個(gè)基本概念

本文主要圍繞幾點(diǎn)展開(kāi)論述：1）剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（trial of labor after previous cesarean delivery，TOLAC）：側(cè)重點(diǎn)在陰道試產(chǎn)的整個(gè)過(guò)程;2）剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩（vaginal birth after cesarean delivery，VBAC）：剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，并成功經(jīng)陰道分娩這個(gè)結(jié)果;3）椎管內(nèi)阻滯分娩：重點(diǎn)是消除或緩解分娩時(shí)“產(chǎn)痛”的這個(gè)過(guò)程;4）氣囊仿生技術(shù)：是安全適宜的助產(chǎn)技術(shù)。

2?剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的可行性

自2017年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Collegeof Obstetriciansand Gynecologists，ACOG）研制的《剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的臨床實(shí)踐指南（184號(hào)）》中提出，大量研究結(jié)果顯示[4]，排除高度懷疑古典式剖宮產(chǎn)者，多數(shù)曾有1次剖宮產(chǎn)史的孕婦可優(yōu)先考慮TOLAC。另一項(xiàng)調(diào)查顯示，產(chǎn)婦TOLAC成功的可能性至少有60%～70%。2015年，RCOG及2017年ACOG發(fā)表的指南中陰道試產(chǎn)的禁忌證概括為以下幾點(diǎn)：1）有高度子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，如曾在極早產(chǎn)兒時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)、古典式切口或T型切口、穿透宮腔者。2）陰道分娩禁忌證，如前置胎盤(pán)者。2016年中國(guó)的專家共識(shí)明確提出：1）產(chǎn)婦及其家屬熟知陰道分娩的利弊與風(fēng)險(xiǎn)，有TOLAC的意愿;2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿足的產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥的應(yīng)急搶救條件，具備科學(xué)的應(yīng)急預(yù)案;3）既往有1次剖宮產(chǎn)史，切口愈合良好，無(wú)其他手術(shù)瘢痕;4）單胎頭位、胎兒體質(zhì)量正常。符合上述條件者即為T(mén)OLAC的適應(yīng)證。

3?椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛在癜痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)中的應(yīng)用

女性在分娩時(shí)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的疼痛感，持續(xù)分娩疼痛將會(huì)使孕婦出現(xiàn)明顯的內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)，進(jìn)而增加體內(nèi)兒茶酚胺的釋放，導(dǎo)致子宮胎盤(pán)的供血不足、母體內(nèi)環(huán)境紊亂，影響分娩結(jié)局，因此，采取有效的鎮(zhèn)痛方法，減輕分娩疼痛至關(guān)重要。目前藥物是主要的鎮(zhèn)痛方法，而藥物分娩鎮(zhèn)痛主要有椎管內(nèi)組織分娩鎮(zhèn)痛和靜脈分娩鎮(zhèn)痛，椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛經(jīng)歷了一個(gè)多世紀(jì)的研究，具有安全范圍高、對(duì)孕婦呼吸無(wú)抑制、鎮(zhèn)痛效果確切、胎兒死亡率低等優(yōu)點(diǎn)。麻睿駿、葉秋玉[5]將240例陰道分娩產(chǎn)婦隨機(jī)分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，常規(guī)分娩與椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛分娩，結(jié)果顯示：兩組產(chǎn)后盆底肌功能均恢復(fù)至正常，且相比對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)程縮短、會(huì)陰疼痛程度減弱、會(huì)陰裂傷程度減小，認(rèn)為椎管內(nèi)阻滯是一種優(yōu)質(zhì)的分娩鎮(zhèn)痛麻醉手段，保護(hù)了盆底組織結(jié)構(gòu)。對(duì)于瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)者而言，麻醉鎮(zhèn)痛的顧慮較多，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛使用率較低，有資料顯示，瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)者可以接受分娩鎮(zhèn)痛，適當(dāng)減輕疼痛有助于鼓勵(lì)更多的瘢痕子宮孕婦選擇陰道試產(chǎn)，而且并沒(méi)有高質(zhì)量研究證據(jù)表明分娩鎮(zhèn)痛是陰道試產(chǎn)不成功的影響因素。張俊、洪嘯天[6]在研究中對(duì)101例瘢痕子宮再次妊娠同意陰道試產(chǎn)單胎足月頭位產(chǎn)婦，采用不同的鎮(zhèn)痛方式，結(jié)果顯示：鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦的試產(chǎn)成功率顯著高于非鎮(zhèn)痛組，且第二產(chǎn)程明顯短于非鎮(zhèn)痛組（P<0.05），NRS評(píng)分均低于非鎮(zhèn)痛組（P<0.05），兩組新生兒Apgar評(píng)分情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）表明對(duì)新生兒無(wú)不利影響。陳秀斌[7]等研究也認(rèn)為對(duì)疤痕子宮后再次妊娠孕婦施行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，可縮短產(chǎn)程，大大提高產(chǎn)婦的陰道試產(chǎn)成功率，降低剖宮產(chǎn)率，且安全可靠。

4?氣囊仿生助產(chǎn)技術(shù)在瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)中的應(yīng)用

氣囊助產(chǎn)技術(shù)是利用特制氣囊擴(kuò)張宮頸口及陰道，模擬產(chǎn)婦自然分娩的生理規(guī)律，在計(jì)算機(jī)程序控制下，通過(guò)充、放氣提前模擬胎頭作用使軟產(chǎn)道肌肉松弛，降低阻力，調(diào)節(jié)產(chǎn)婦內(nèi)分泌激素，為順利分娩創(chuàng)造了良好條件[8-9]。國(guó)內(nèi)已有許多研究表明，氣囊仿生助產(chǎn)技術(shù)能夠促進(jìn)產(chǎn)婦自然分娩，提高分娩質(zhì)量與安全性。

李楓光、楊秀蓮[10]等人就80例二次妊娠合并瘢痕子宮高齡產(chǎn)婦且具有陰道試產(chǎn)條件者進(jìn)行分組觀察，結(jié)果顯示：相比常規(guī)陰道分娩，采取氣囊仿生助產(chǎn)者產(chǎn)程用時(shí)更短，自然分娩的成功率更高，子宮出血和胎兒窘迫的發(fā)生率更少，有助于改善分娩結(jié)局;饒文玉、姚娟[11]等人對(duì)60例瘢痕子宮再次妊娠足月分娩產(chǎn)婦在臨產(chǎn)后宮口擴(kuò)張3～4cm時(shí)予以雙擴(kuò)法氣囊仿生助產(chǎn)，結(jié)果顯示，產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功率達(dá)到95.21%，產(chǎn)鉗助產(chǎn)率明顯降低，陰道分娩產(chǎn)程時(shí)間顯著縮短，對(duì)確保母嬰健康具有重要意義;劉偉武、羅宇迪[12]等在瘢痕子宮再次妊娠孕婦應(yīng)用氣囊仿生助產(chǎn)技術(shù)的研究中結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間均得到明顯縮短：產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后2h出血量均減少，陰道自然分娩率高達(dá)91.25%，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，新生兒狀況也明顯優(yōu)于對(duì)照組，認(rèn)為在瘢痕子宮產(chǎn)婦再次足月妊娠陰道試產(chǎn)中應(yīng)用氣囊仿生助產(chǎn)，可顯著提升陰道分娩成功率，且具有一定安全性，為母嬰安全提供更好保障。種種研究均表示氣囊仿生技術(shù)在瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)中的可行性，為進(jìn)一步提高分娩質(zhì)量，很多研究表明[13]，使用椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合氣囊仿生助產(chǎn)對(duì)母嬰的影響，能夠有效縮短產(chǎn)程，提高陰道分娩率，降低剖宮產(chǎn)率及會(huì)陰側(cè)切率，減少產(chǎn)后出血和縮宮素使用率，同時(shí)減輕產(chǎn)婦的痛苦，降低了母嬰并發(fā)癥。分析其原因可能與使用了氣囊仿生助產(chǎn)技術(shù)有關(guān)，在產(chǎn)婦宮口開(kāi)大5cm后，通過(guò)氣囊擴(kuò)張陰道上下段，降低了先露下降阻力并反射增加宮縮強(qiáng)度，縮短產(chǎn)程[14]。

5?小結(jié)

陰道自然分娩是最為常見(jiàn)的、安全的、有痛的分娩方式，然而出于我國(guó)的高剖宮產(chǎn)率造成的大量瘢痕子宮隨著我國(guó)生育政策的調(diào)整再次妊娠，因此加強(qiáng)對(duì)瘢痕了宮足月妊娠產(chǎn)婦的分娩方式進(jìn)行深入研究，采取有效措施促進(jìn)產(chǎn)婦陰道分娩，提高自然分娩率具有重要意義。近年來(lái)，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)該類(lèi)孕婦分娩方式的選擇各執(zhí)一詞，存在較大爭(zhēng)議，一般情況下，產(chǎn)婦本身及其家屬因?qū)Ψ置溥^(guò)程中的意外情況和母嬰安全過(guò)于擔(dān)憂，更傾向于剖宮產(chǎn)，雖能在一定程度上解決了陰道試產(chǎn)中出現(xiàn)的問(wèn)題，但不可否認(rèn)的是剖宮產(chǎn)仍存在著一些弊端，如術(shù)中器械帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)、切口不易恢復(fù)、腹腔粘連等，同時(shí)若患者后期出現(xiàn)其他盆腔疾病需行手術(shù)治療時(shí)，將會(huì)對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行造成阻礙;而陰道試產(chǎn)最大的風(fēng)險(xiǎn)在于子宮破裂的發(fā)生率增加，但子宮破裂的幾率極小[15]，因此，癜痕子宮陰道試產(chǎn)的安全性和結(jié)局逐漸達(dá)成共識(shí)。同時(shí)借助科學(xué)有效的鎮(zhèn)痛和助產(chǎn)技術(shù)、加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)程動(dòng)態(tài)進(jìn)行嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)將可大大提高瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠陰道試產(chǎn)的成功率，除了椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛和氣囊仿生技術(shù)在瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行調(diào)查分析，未來(lái)將會(huì)出現(xiàn)更多的專業(yè)技術(shù)使陰道分娩成功率得到有效提高。

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