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    經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)治療不同血供特點(diǎn)的肝血管瘤患者的療效分析

    2020-09-05 02:20:30王儒發(fā)岑炳奎
    實(shí)用癌癥雜志 2020年8期
    關(guān)鍵詞:經(jīng)肝瘤體供血

    王儒發(fā) 林 成 岑炳奎

    肝血管瘤(hemangiom a of the liver,HL)臨床以海綿狀血管瘤較多,屬于臨床最為常見的肝臟良性腫瘤,對(duì)于瘤體直徑>5 cm者多采用外科手術(shù)進(jìn)行治療,但其治療過(guò)程中創(chuàng)傷大,加之肝段解剖復(fù)雜,入肝血流難以控制,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,容易誘導(dǎo)眾多并發(fā)癥的產(chǎn)生[1-3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)以及介入放射學(xué)的發(fā)展,經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)因在臨床應(yīng)用中具有創(chuàng)傷小,預(yù)后較好等特點(diǎn)而備受臨床醫(yī)生以及患者的青睞。但部分學(xué)者研究指出,經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)治療HL的預(yù)后效果不一,大多學(xué)者認(rèn)為其可能與HL患者本身的血供類型有很大的關(guān)系,但現(xiàn)有研究關(guān)于經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)治療不同血供特點(diǎn)的HL患者的報(bào)道甚少[4-5]。基于此,本研究以2017年5月至2018年5月于本院肝膽外科就診的206例不同血供類型的HL患者為研究對(duì)象,采用經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)進(jìn)行治療,旨在進(jìn)一步分析其對(duì)不同血供特點(diǎn)的HL患者的臨床治療效果,現(xiàn)將其整理報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    2017年5月至2018年5月于本院肝膽外科就診的HL患者,共206例,包括男性67例,女性139例;年齡25~67歲,平均年齡為(41.3±7.9)歲;單發(fā)HL 127例,多發(fā)HL 79例;瘤體直徑5.0~13.8 cm,平均瘤體直徑為(9.4±1.2)cm;病程0.5~6年,平均(2.9±1.3)年;肝右葉108例,左葉71例,兩葉均有27例;病灶位于實(shí)質(zhì)內(nèi)者122例,位于被膜下84 例;以腹部不適為就診原因者164例,既往確診HL短期內(nèi)明顯增大者12例,無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)者30例。所有患者均對(duì)本研究知情同意,且符合CHL的相診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],并經(jīng)彩超、CT檢查確診,影像學(xué)檢查未能確診者,經(jīng)穿刺活檢確診,瘤體最大徑>5.0 cm。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示為原發(fā)性肝細(xì)胞癌者;②巨大的HL已經(jīng)形成動(dòng)靜脈瘺者;③治療前3月內(nèi)服用過(guò)損傷肝功能的藥物或伴有肝硬化、慢性病毒性肝炎等其他肝臟疾病者;④伴有嚴(yán)重的中樞和外周神經(jīng)疾病、皮膚病、感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病或其他惡性腫瘤者;⑤嚴(yán)重腹腔積液,惡液質(zhì)者;⑥伴有慢性乙型肝炎等影響肝功能疾病史者;⑦存在栓塞介入禁忌癥者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理研究委員會(huì)審核通過(guò)并進(jìn)行監(jiān)督,并根據(jù)血供特點(diǎn)將所有患者分為3組,富血供型組、中等血供型組及乏血供型組。3組的性別、年齡、發(fā)病部位、瘤體直徑、病程、就診原因等一般具有可比性(P>0.05)。

    1.2 方法

    1.2.1 治療方法 所有患者入組后均給予常規(guī)檢查,然后給予經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)進(jìn)行治療,栓塞劑為平陽(yáng)霉素碘油乳劑(pingyangmycin lipiodol emulsion,PLE),取平陽(yáng)霉素(生產(chǎn)企業(yè):吉林敖東藥業(yè)集團(tuán)延吉股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:H20123357)8~16 mg,加入造影劑歐乃派克(生產(chǎn)企業(yè):通用電氣藥業(yè)(上海)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:H20000598)2~3 ml溶解稀釋后,加入碘化油(生產(chǎn)企業(yè):LaboratorieGuerbet,批準(zhǔn)文號(hào):H20050307,其用量根據(jù)瘤體大小、插管程度等因素綜合判定),然后接上三通開關(guān),反復(fù)推注,充分乳化即為PLE。患者取仰臥位,進(jìn)行常規(guī)無(wú)菌操作以及局麻后,采用Seldinger技術(shù)插管,穿刺其右股動(dòng)脈,送至病灶動(dòng)脈行DSA造影,明確HL的部位、大小、數(shù)目、分布、及血供情況,然后注入PLE(用量根據(jù)瘤體血供及大小決定)進(jìn)行栓塞,并及時(shí)造影以判斷栓塞效果,瘤體周邊門靜脈小分支顯影為栓塞終點(diǎn),拔出導(dǎo)管并實(shí)施止血與包扎,所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月。

    1.2.2 血供分型標(biāo)準(zhǔn) ①動(dòng)脈期可見異常血竇顯影,供血?jiǎng)用}出現(xiàn)輕-中度增粗,實(shí)質(zhì)期顯影的血竇充盈瘤體大部分區(qū)域則為富血供型;②動(dòng)脈期可見異常的血竇顯影,供血?jiǎng)用}出現(xiàn)輕度增粗,實(shí)質(zhì)期顯影的血竇充盈瘤體部分區(qū)域?yàn)橹械妊┬?;③?dòng)脈期可見少許異常血竇顯影,供血?jiǎng)用}無(wú)增粗,實(shí)質(zhì)期血竇充盈瘤體小部分區(qū)域?yàn)榉ρ┬蚚7]。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 HL血供類型分布

    206例患者中,中等血供型組患者最多,其次是富血供型組,患者占比最少的是乏血供型組,見表1。

    表1 HL血供類型分布

    2.2 3組PLE用量與瘤體縮小率水平比較

    3組的PLE用量不同,且任意2組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),富血供型組PLE用量最多,乏血供型組PLE用量最少;3組的瘤體縮小率不同,且任意2組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),富血供型組瘤體縮小率最多,乏血供型組瘤體縮小率最少,見表2。

    2.3 3組瘤體直徑比較

    術(shù)前,富血供型組的瘤體直徑顯著高于乏血供型組的瘤體直徑(P<0.05);中等血供型組的瘤體直徑則與富血供型組、乏血供型組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月,富血供型組的瘤體直徑顯著小于中等血供型組、乏血供型組(P<0.05);中等血供型組的瘤體直徑顯著低于乏血供型組(P<0.05),見表3。

    表2 3組患者PLE用量與瘤體縮小率比較

    表3 3組患者瘤體直徑比較

    2.4 3組臨床療效比較

    乏血供型的顯效率和有效率顯著低于富血供型組、中等血供型組(P<0.05);乏血供型的無(wú)效率顯著高于富血供型組、中等血供型組(P<0.05),見表4。

    表4 3組臨床療效比較(例,%)

    3 討論

    HL患者一般無(wú)明顯癥狀及體征,發(fā)病率占全部肝臟良性腫瘤的73%左右,瘤體可在腹腔內(nèi)幾乎不受限制地生長(zhǎng),直徑>5 cm者會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹痛等壓迫癥狀,嚴(yán)重者可出現(xiàn)自發(fā)破裂、Kasabach-Merritt綜合征、Budd-Chiari綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥,具有血管瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)[8-10]。HL主要病理改變?yōu)槔w維間隔、血竇,且瘤體大小與血流動(dòng)力學(xué)的變化密不可分(呈反比例關(guān)系)。本研究結(jié)果顯示,206例患者中,中等血供型患者最多,其次是富血供型,占比最少的是乏血供型組(44.2%vs.35.9%vs.19.9%),這與既往研究結(jié)果相一致??紤]原因?yàn)镠L患者多存在瘤體破裂出血的風(fēng)險(xiǎn),此外,HL多數(shù)患者瘤體較小且癥狀輕微,關(guān)于其治療方法的選擇仍存在較大爭(zhēng)議,主要是關(guān)于其是否存在過(guò)度醫(yī)療、治療的適應(yīng)癥和具體的治療方式等,臨床多采用手術(shù)切除,但一旦手術(shù)失敗后再中轉(zhuǎn)開腹,患者和醫(yī)生均將面臨巨大的挑戰(zhàn)。而經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)的一種,在HL的臨床治療中具有重要作用[11-12]。本研究采用該療法對(duì)不同血供類型的HL患者進(jìn)行治療,取得了較好的結(jié)果。

    本研究結(jié)果顯示,3組的PLE用量不同,且任意2組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,富血供型組PLE用量最多,乏血供型組PLE用量最少;3組的瘤體縮小率不同,且任意2組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,富血供型組瘤體縮小率最多,乏血供型組瘤體縮小率最少,說(shuō)明選用PLE作為栓塞劑,進(jìn)行經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞治療可以促進(jìn)HL患者瘤體縮小而達(dá)到治療目的。因HL患者主要由肝動(dòng)脈供血,PLE組成中平陽(yáng)霉素為作用較強(qiáng)的血管硬化劑,還是臨床抗腫瘤藥物,能較好的抑制和破壞HL患者的異常血管內(nèi)皮細(xì)胞,使血管出現(xiàn)塌陷、纖維化而導(dǎo)致瘤體縮小。PLE另一組成成分碘化油屬于X線載體,有利于在影像監(jiān)視下釋放栓塞劑。此外,富血供型HL患者大部分血供來(lái)源于肝動(dòng)脈,而經(jīng)肝動(dòng)脈注入PLE可有效阻斷其供血來(lái)源,使得血管瘤缺血、壞死,適當(dāng)增加PLE用量,可加強(qiáng)起阻斷作用逐漸[13-15]。而乏血供HL患者的主要供血血管可能為門靜脈,經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞注入PLE對(duì)于供血來(lái)源的阻斷作用較小[16]。故而,富血供型組PLE用量及瘤體縮小率最多,乏血供型組PLE用量及瘤體縮小率最少。

    在HL患者的治療中,PLE的使用已有近30年,眾多研究發(fā)現(xiàn)其療效確切,安全性亦得到廣泛認(rèn)可,但鮮有研究采用PLE經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞介入治療不同血供類型的HL患者的療效對(duì)比分析。本研究結(jié)果顯示,乏血供型的顯效率和有效率顯著低于富血供型組、中等血供型組,乏血供型的無(wú)效率顯著高于富血供型組、中等血供型組,說(shuō)明采用PLE經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞介入治療對(duì)于富血供型HL患者具有更好的療效,而對(duì)乏血供型HL患者的療效欠佳;亦可側(cè)面說(shuō)明,HL患者的血供并非全部來(lái)源于肝動(dòng)脈,亦有可能為門靜脈供血,該現(xiàn)象臨床上雖比較罕見,但確實(shí)存在。PLE包括平陽(yáng)霉素與碘化油,既可發(fā)揮前者的祛血管作用,亦可發(fā)揮后者在血管的選擇性沉積特性,經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞介入后,平陽(yáng)霉素于局部形成高度濃集并緩慢釋放,進(jìn)而破壞瘤體血竇竇腔而發(fā)揮臨床療效,富血供型HL患者采用PLE經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞時(shí),瘤體內(nèi)可形成PLE的高濃度及高密度聚集,從而發(fā)揮較好的縮小瘤體直徑的目的。中等血供型及乏血供型HL患者較富血供型HL患者,血管增粗不明顯,其栓塞效果較就會(huì)差些[17-18]。故而,術(shù)后6個(gè)月,富血供型組的瘤體直徑顯著低于中等血供型組、乏血供型組;中等血供型組的瘤體直徑顯著低于乏血供型組;這提示我們,在乏血供型HL患者的治療過(guò)程中,選擇外科切除、射頻消融等其他方法。但PLE經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞介入后,因肝內(nèi)膽管供血血管血供單一,容易引起膽道損傷,在富血供型HL患者的臨床治療中應(yīng)當(dāng)注意[19-20]。

    綜上所述,采用PLE經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞介入治療對(duì)不同血供類型的HL患者療效不一,對(duì)富血供型HL患者的療效較好,可顯著改善其瘤體大小,而對(duì)乏血供型HL患者的療效最差,該療法對(duì)富血供型HL患者的臨床價(jià)值較高,可對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步臨床研究以分析其具體機(jī)制。

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