盧詩韻 林璟華 劉鳳芹 肖俊南 鄭海燕 鄭惠 陳清艷 王潘
(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 廣東 廣州 510260)
透析充分性是指維持性血液透析(Maintenance hemodialysis)患者在較高蛋白質(zhì)攝入的前提下,較短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行有效地清除毒素和水分;充分糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡;長(zhǎng)期透析并發(fā)癥少、生活質(zhì)量得到提高;心理和生理回歸社會(huì)[1]。越來越多的研究證據(jù)表明,充分透析可以提高患者長(zhǎng)期生存率、降低死亡率、改善生活質(zhì)量[2]。然而,在臨床上影響患者透析充分性的原因有很多,如治療時(shí)間、治療頻率、血流量、透析液流量、殘余腎功能等。2018 年2 日—2019 年2 月,以其尿素清除數(shù)(Kt/V)低于1.2 的41 例MHD 患者為觀察對(duì)象,通過分析其透析不充分的原因,根據(jù)不同患者的具體情況,制定和實(shí)施個(gè)性化的干預(yù),取得較好效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
2018 年2 日—2019 年2 月,選擇我院腎內(nèi)血液凈化中心41例MHD 患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>18 歲;進(jìn)行MHD 治療3 個(gè)月以上;尿素清除數(shù)(Kt/V)低于1.2;意識(shí)清楚,自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):預(yù)期3 個(gè)月內(nèi)接受腎移植手術(shù)患者;有嚴(yán)重并發(fā)癥,伴心、肝等重要臟器功能障礙;生活不能自理的患者;干預(yù)期間因重大疾病住院的患者。通過對(duì)納入的41 例患者進(jìn)行評(píng)估和分析其導(dǎo)致透析不充分的原因,其中透析時(shí)間少于4h/次的8 例;血管通路流量不佳的7 例;內(nèi)瘺循環(huán)測(cè)定過高的3 例;體重過重的6 例;未達(dá)到干體重8 例;透析器面積小的8 例。
(1)針對(duì)透析時(shí)間少于4h/次,增加患者的透析次數(shù)至3 次/周。(2)針對(duì)血管通路流量不佳,配合醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估,3 例自體內(nèi)瘺患者置入長(zhǎng)期置管,其余4 例改為人造血管通路。(3)針對(duì)內(nèi)瘺循環(huán)測(cè)定過高,1 例長(zhǎng)期導(dǎo)管患者行溶栓術(shù),2 例自體內(nèi)瘺動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)間隔>10cm。(4)針對(duì)體質(zhì)量過大的6例患者予以加大血流量,由200ml/min 增加至250ml/min,透析液流量由500ml/min 增加至800ml/min。(5)針對(duì)透析器面積小的8 例患者予以調(diào)整透析器。(6)針對(duì)8 例液體超負(fù)荷者,予加強(qiáng)患者教育,做好液體控制。
①患者透析時(shí)間不夠,通過干預(yù)后治療時(shí)間≥20h/2 周。②血流量不佳者,通過干預(yù)后血流量≥200ml/min。③采用雙針尿素模式測(cè)量再循環(huán),R=(S-A)/(S-V)×100%。R 為再循環(huán)量,S 為周圍循環(huán)血尿素氮濃度,A 為流入透析器前血尿素氮濃度,V 為流入透析器后血尿素氮濃度,當(dāng)5%<R <10%為無再循環(huán),當(dāng)R>IO%或R <5%時(shí)為有再循環(huán)。④體重過重的患者增加血流量≥250ml/min。⑤透析器膜面積不夠的調(diào)整透析器種類。⑥液體負(fù)荷過重者,干預(yù)后超濾量≤干體重的5%。Kt/V 值作為評(píng)價(jià)透析充分性的指標(biāo),以Kt/V ≥1.2 為達(dá)到充分透析的標(biāo)準(zhǔn)。
采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,兩組間計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 干預(yù)后38 例患者Kt/V ≥1.2,達(dá)標(biāo)率為92.7%。干預(yù)前Kt/V 為(1.06±0.16),干預(yù)后Kt/V 為(1.37±0.18),且干預(yù)后患者Kt/V 值高于干預(yù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=21.097,P=0.003)。
2.2 干預(yù)后患者在使用透析膜面積、血管通路血流量及透析時(shí)間均高于干預(yù)前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 干預(yù)前后患者使用透析器面積、血流量、透析時(shí)間得比較(±s)
表1 干預(yù)前后患者使用透析器面積、血流量、透析時(shí)間得比較(±s)
分組 透析膜面積(m2) 血流量(ml/min) 透析時(shí)間(h/2周)干預(yù)前 1.523±0.178 208.165±30.552 20.664±2.172干預(yù)后 1.772±0.205 230.871±22.042 24.761±1.201 t 5.1345 3.8589 10.5592 P<0.01 <0.05 <0.01
尿素清除指數(shù)作為透析充分性穩(wěn)定指標(biāo)可以間接反映毒素清除效果及評(píng)價(jià)充分性[3]。本研究結(jié)果顯示,透析血流量,透析膜面積,血管通路與患者透析充分性良好與否直接相關(guān),這與張曉英[4]等報(bào)道一致。在實(shí)際工作中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)患者毒素清除率,調(diào)整治療處方,保證充分透析。
研究表明[5],一般每分鐘血流量至少達(dá)體重的4 倍,而低于200ml/min 的血流量將直接影響毒素清除效果,但高于300ml/min 的血流量毒素的清除率也沒有明顯增加。本次研究中6 例Kt/V <1.2 患者,評(píng)估其體型大,尿素分布容積過高,導(dǎo)致透析劑量不足,考慮患者基本條件允許前提下,調(diào)整血流量,從而提高了透析充分性。
有臨床專家指出,評(píng)價(jià)血液透析充分性的另一個(gè)單獨(dú)指標(biāo)是治療時(shí)間[6]。研究表明[7]普通透析病人4h 透析已達(dá)到充分透析標(biāo)準(zhǔn),4h 以后毒素清除已經(jīng)很低。但是治療時(shí)間不足也直接影響患者的透析充分性。另外,導(dǎo)致患者治療不足的一個(gè)重要因素是治療依從性差。研究發(fā)現(xiàn)患者提前結(jié)束治療的原因55%由于醫(yī)療原因,70%是后期出現(xiàn)肌肉痙攣,48%因?yàn)閻盒膰I吐,15%出現(xiàn)低血壓癥狀而結(jié)束治療[8]。本研究針對(duì)8 例患者透析時(shí)間不足的患者,加強(qiáng)健康指導(dǎo),調(diào)整透析方案,保證患者的透析時(shí)間后,Kt/V 提高且達(dá)標(biāo)率增加。
血管通路的并發(fā)癥導(dǎo)致功能不足,可直接影響透析效果。本研究針對(duì)3 例患者血流量不足情況,更改血管通路進(jìn)行治療,由于更換的長(zhǎng)期置管后期也出現(xiàn)了流量不足的情況,透析充分性受到了影響。而3 例內(nèi)瘺循環(huán)率過高的患者,1 例長(zhǎng)期導(dǎo)管患者溶栓效果不佳,透析充分性并未達(dá)標(biāo)。
對(duì)8 例液體超負(fù)荷患者,醫(yī)務(wù)人員通過加強(qiáng)健康教育,控制液體量,使每次透析脫水不超過干體重的5%,調(diào)整透析方案以減少肌肉痙攣、惡心、癥狀性低血壓的發(fā)生,從而確?;颊叩氖孢m度和依從性,減少不規(guī)律透析和提前終止透析的發(fā)生,與趙潔[9]等的研究結(jié)果相一致。
維持性透析患者透析充分性影響因素眾多,個(gè)體化干預(yù)方案將血液透析相關(guān)治療與患者具體情況系統(tǒng)地結(jié)合起來,充分改善患者的透析充分性。