• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血鎖孔內(nèi)鏡和立體定向置管聯(lián)合尿激酶引流術(shù)式療效的比較

    2020-09-04 07:06:08毛錦龍徐永革羅永春張國珍胡野風(fēng)沈春森
    關(guān)鍵詞:基底節(jié)術(shù)式血腫

    毛錦龍,徐永革,羅永春,張國珍,梁 明,胡野風(fēng),沈春森

    中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科,北京 100700

    自發(fā)性腦出血發(fā)病率為12~15/(10萬人·年),在我國,自發(fā)性腦出血占所有腦卒中患者的18.8%~47.6%[1- 2]。其病死率至今仍高居不下,1年生存率大約為40%[3],10年生存率僅為24%[4]。即使患者長時(shí)間存活,仍會(huì)遺留嚴(yán)重的殘疾,僅有約20%的患者恢復(fù)生活自理[3]。基底節(jié)區(qū)腦出血是高血壓腦出血最常見的部位,約占所有腦出血的半數(shù)以上,是造成患者偏癱、失語、吞咽障礙的重要原因。對(duì)腦出血患者進(jìn)行及時(shí)的神經(jīng)功能評(píng)估并判斷是否需要外科手術(shù)治療至關(guān)重要[5- 6]。對(duì)于幕上腦出血手術(shù)治療效果尚無定論,不過對(duì)于血腫體積較大、存在嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙或陷入昏迷的患者,手術(shù)是一種選擇[6]。傳統(tǒng)手術(shù)方式主要為開顱血腫清除術(shù),但傳統(tǒng)開顱手術(shù)死亡率較高,腦出血外科治療研究(surgical trial in intracerebral hemorrhage,STICH)以及STICH Ⅱ研究顯示,開顱手術(shù)清除血腫并不能改善患者預(yù)后[7- 8],目前微創(chuàng)的手術(shù)方法越來越多地應(yīng)用于腦出血中,通常采用較小的切口、較小的顱骨骨瓣(鎖孔)或骨孔,手術(shù)清除血腫或直接進(jìn)行血腫引流。目前認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)開顱手術(shù)[9- 11]。鎖孔開顱神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)(keyhole approach endoscopic surgery,KAES)與立體定向置管聯(lián)合尿激酶引流(stereotactic aspiration plus urokinase,SAU)均為目前較為常用的微創(chuàng)手術(shù)方法,但兩種微創(chuàng)手術(shù)方式對(duì)深部腦出血患者的短期效果和遠(yuǎn)期預(yù)后的影響,目前存在爭議,國內(nèi)多家中心報(bào)道內(nèi)鏡手術(shù)明顯優(yōu)于鉆孔引流[12- 14],而一項(xiàng)Meta分析顯示鉆孔引流與內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)預(yù)后無差別[15]。因此,本研究對(duì)本院收治的117例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者進(jìn)行回顧性分析,比較兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、失血量等,探討術(shù)后近期和遠(yuǎn)期療效。

    資料和方法

    臨床資料回顧性納入本院神經(jīng)外科2016年1月至2018年12月收治的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者,入組標(biāo)準(zhǔn):存在高血壓病史,既往生活自理且初次發(fā)病,頭CT檢查顯示基底節(jié)區(qū)腦出血(外囊、內(nèi)囊、丘腦),年齡大于18歲,出血量大于30 ml,間隔6 h復(fù)查CT血腫無進(jìn)展性增多,接受微創(chuàng)手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形出血以及腫瘤卒中者(經(jīng)CT腦血管成像或磁共振腦血管成像檢查排除),長期接受抗血小板或抗凝治療,出血破入腦室造成腦室鑄形與梗阻性腦積水,存在腦疝者。

    共納入患者117例,年齡33~87歲,中位年齡57歲,其中男性82例、女性35例。入院評(píng)估格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale,GCS)為9[7,12]分,美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)為22[16.5,28.0]分,平均血腫體積(46.99±18.12)ml。血腫體積通過BRAINLAB iPLAN CRANIAL軟件(3.0版本,德國Brainlab公司)進(jìn)行計(jì)算,將薄層CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入,每個(gè)層面上勾畫血腫邊界,完成血腫三維重建,軟件自動(dòng)計(jì)算出血腫體積。術(shù)后各個(gè)時(shí)期的血腫清除率(hematoma clearance rate,HCR)=(術(shù)前血腫體積-術(shù)后血腫體積)/術(shù)前血腫體積×100%。將回顧納入的患者根據(jù)所接受術(shù)式不同,分為KAES組(63例)與SAU組(54例)。比較兩組患者的性別、年齡、血腫體積、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、引流管留置時(shí)長、血腫清除率、GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分。

    手術(shù)技術(shù)所有患者進(jìn)行術(shù)前導(dǎo)航(Kolibri神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng),德國Brainlab公司),靶點(diǎn)設(shè)定為血腫中心,切口設(shè)計(jì)于發(fā)際內(nèi),根據(jù)血腫長軸設(shè)計(jì)手術(shù)路徑,并確定血腫深度,全麻下完成手術(shù)。KAES組手術(shù)方式參考本中心前期研究[16],導(dǎo)航引導(dǎo)下鎖孔開顱神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下清除血腫并留置引流,SAU組導(dǎo)航引導(dǎo)下鉆孔置入10號(hào)引流管,尾端頭皮下潛行2 cm另戳孔引出,使用5 ml注射器緩慢將未凝固的血抽出,出現(xiàn)輕微阻力時(shí)立即停止,術(shù)后3 h復(fù)查頭CT觀察引流管位置。無新發(fā)出血及引流管位置滿意者,給予鞘內(nèi)注射2萬IU尿激酶,夾閉2 h后開放,引流過程中不進(jìn)行回抽操作,以減少再出血風(fēng)險(xiǎn),間隔8 h用藥,引流瓶掛于平外耳道水平,若引流出現(xiàn)腦脊液,需適當(dāng)抬高,以防止腦脊液過度引流。兩種術(shù)式均記錄手術(shù)時(shí)長(切皮至縫合完成)與術(shù)中出血量。

    術(shù)后處理及評(píng)估術(shù)后采用鎮(zhèn)靜聯(lián)合靜脈降壓藥控制血壓[收縮壓控制在140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)內(nèi)],殘余血腫體積(residual hematoma volume,RV)小于15 ml或引流管脫離血腫者拔除引流管。記錄引流管留置時(shí)長。分別于術(shù)后超早期(1~3 d)、術(shù)后早期(4~7 d)、術(shù)后短期(8~14 d)進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估,記錄GCS及NIHSS評(píng)分,記錄術(shù)后30 d內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥情況,死亡患者分析原因,術(shù)后6個(gè)月電話隨訪患者,記錄改良Rankin評(píng)分(modified Rankin scale,mRS)。

    統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料數(shù)值進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的數(shù)值采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,偏態(tài)分布數(shù)值采用中位數(shù)[四分位數(shù)](M[P25,P75])表示,計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率(%)表示。對(duì)于正態(tài)分布的樣本,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布樣本,組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    基本情況患者年齡、性別、術(shù)前血腫體積、GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表1)。

    手術(shù)安全性30 d死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥情況兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表2)。KAES組1例患者發(fā)生再次出血并于術(shù)后3 d死亡(男,59歲,右基底節(jié)區(qū)出血67 ml),再出血率及病死率為1.6%;SAU組無再出血病例,1例患者術(shù)后5 d死亡(男,79歲,右基底節(jié)區(qū)出血60 ml,死因?yàn)樾姆喂δ芩ソ?,病死率為1.9%,1例患者術(shù)后出現(xiàn)葡萄球菌顱內(nèi)感染,在使用鹽酸萬古霉素抗感染治療后好轉(zhuǎn)。死亡患者未計(jì)入后期功能評(píng)分。

    表1 KAES組與 SAU組的基線數(shù)據(jù),術(shù)后超早期、早期、短期的評(píng)估指標(biāo)比較。

    表2 KAES組與SAU組30 d內(nèi)死亡與嚴(yán)重并發(fā)癥情況

    手術(shù)情況KAES組較SAU組手術(shù)耗時(shí)更長(t=12.182,P<0.001)、手術(shù)失血量更多(t=7.294,P<0.001),但引流管留置時(shí)間更短(t=-9.852,P<0.001)(表1)。

    手術(shù)有效性兩組患者術(shù)后GCS評(píng)分和NIHSS評(píng)分均有明顯改善。術(shù)后超早期KAES組與SAU組患者GCS評(píng)分和NIHSS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),而KAES組相對(duì)SAU組殘留血量更少(t=-4.134,P<0.001),血腫清除率更高(Z=-5.150,P<0.001),術(shù)后即刻效果更好,此后SAU組RV及HCR水平逐漸追趕上KAES組。術(shù)后早期兩組患者GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、RV以及HCR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。術(shù)后短期KAES組NIHSS評(píng)分為14.00[11.00,17.00]分,而SAU組為11.50[7.75,15.25]分,優(yōu)于前者(Z=-2.125,P=0.034),其他指標(biāo)包括GCS評(píng)分、RV以及HCR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表1),KAES術(shù)后血腫體積和占位效應(yīng)立即得到改善,而SAU術(shù)后血腫縮小需要數(shù)天時(shí)間(圖1、2)。術(shù)后6個(gè)月KAES組預(yù)后良好(mRS≤3分)50例(79.4%),SAU組46例(85.2%),兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.669,P=0.413)(表3)。

    表3 患者施行KAES術(shù)和SAU術(shù)后6個(gè)月mRS評(píng)分[n(%)]Table 3 Distribution of 6 months mRS score after KAES and SAU surgery[n(%)]

    圖1 65歲男性患者,采用KAES術(shù)式,術(shù)前(A)-術(shù)后超早期(B)-術(shù)后早期(C)-術(shù)后短期(D)的頭CT表現(xiàn)

    討 論

    本研究針對(duì)基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的患者,比較KAES術(shù)式和SAU術(shù)式的手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后?;坠?jié)區(qū)高血壓腦出血患者占幕上腦出血患者的一半以上,相對(duì)于皮層下出血,其患者偏癱、失語、吞咽困難等嚴(yán)重影響生活自理能力的癥狀更為嚴(yán)重,腦室鑄形的患者因常合并急性梗阻性腦積水形成,術(shù)前狀態(tài)與術(shù)后恢復(fù)情況與腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血的患者差異較大,因而不在本研究的考慮之列。在兩組患者基線情況一致的前提下,研究顯示SAU組的手術(shù)時(shí)間和失血量均顯著低于KAES組,提示SAU術(shù)式的操作相對(duì)簡單且創(chuàng)傷較小。SAU采用逐漸引流的方式,血腫的清除相對(duì)緩慢,術(shù)后超早期HCR低于KAES組。這一現(xiàn)象與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[13- 14,17]一致。而從術(shù)后早期開始,兩種術(shù)式的HCR便已不再存在差異。

    圖2 68歲男性患者,采用SAU術(shù)式,術(shù)前(A)-術(shù)后超早期(B)-術(shù)后早期(C)-術(shù)后短期(D)的頭CT表現(xiàn)

    術(shù)后超早期SAU術(shù)式的血腫清除率較低,理論上可能對(duì)患者存在不良影響,殘留血腫壓迫和刺激可能導(dǎo)致周圍腦組織水腫、缺血和壞死等一系列病理生理變化,產(chǎn)生繼發(fā)損害。KAES術(shù)式在術(shù)后超早期能夠達(dá)到滿意的血腫清除效果[12- 14],這是該術(shù)式的重要優(yōu)勢。然而本研究通過神經(jīng)功能評(píng)分對(duì)兩種術(shù)式的效果進(jìn)行評(píng)估,發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式在術(shù)后各個(gè)時(shí)期的GCS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而術(shù)后短期SAU組的NIHSS評(píng)分甚至略優(yōu)于KAES組,表明在本研究的條件下,SAU的臨床效果不亞于KAES。

    本研究比較KAES術(shù)式和SAU術(shù)式的手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后,在術(shù)后近期評(píng)估時(shí)間上,選取了術(shù)后3、7、14 d,此分段是考慮對(duì)應(yīng)腦出血后自然分期:急性期(1~3 d)、亞急性早期(4~7 d)、亞急性晚期(7~14 d),在各個(gè)時(shí)期內(nèi)隨著紅細(xì)胞的分解,血腫成分不同,對(duì)腦組織的刺激以及腦水腫情況存在差異,腦出血后水腫效應(yīng)導(dǎo)致患者神經(jīng)功能惡化,通常發(fā)生在病后2 d并持續(xù)約2周,血腫體積與水腫的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[18- 19],殘留血腫體積可能與患者預(yù)后相關(guān)[20],微創(chuàng)手術(shù)有助于減輕這種情況[21],因此,比較兩組患者在該時(shí)間段內(nèi)血腫殘留體積以及對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能可能有一定的意義。

    對(duì)于可能影響兩種術(shù)式的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后的因素分析如下:KAES是一種相對(duì)高端精細(xì)的術(shù)式,該術(shù)式存在學(xué)習(xí)曲線,需要有高通量的神經(jīng)外科中心,有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者,方可達(dá)到更好的術(shù)后療效。本研究63例KAES手術(shù)患者僅有1例出現(xiàn)術(shù)后再出血并死亡,再出血率和死亡率相較于我中心前期119例KAES手術(shù)的報(bào)道[22]相比,均有明顯下降。分析本研究與我中心前期研究的差異包括:(1)患者的選擇更為慎重,排除腦疝患者,手術(shù)時(shí)機(jī)把握更成熟,研究發(fā)現(xiàn)腦出血過早手術(shù)的患者顱內(nèi)再出血率增高[23],其原因是活動(dòng)性出血并未自行停止,因此本研究患者均在間隔6 h重復(fù)CT確定無活動(dòng)性出血后進(jìn)行手術(shù);(2)手術(shù)及止血技術(shù)更成熟,以往活動(dòng)性出血常采用單極電凝觸碰吸引器頭止血[16,22],效果不理想,因?yàn)橛操|(zhì)通道無法同時(shí)容納觀察鏡、吸引器及電凝,本研究使用硅膠管連接吸引器置于術(shù)腔代替吸引,改善操作空間,在內(nèi)鏡下使用長雙極電凝止血,可達(dá)到更為確定的止血效果;(3)術(shù)后所有患者均使用鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合靜脈降壓藥物控制血壓。

    與KAES相比,SAU術(shù)式的操作難度和硬件設(shè)備要求較低[24],在廣大基層醫(yī)院的神經(jīng)外科均可開展。術(shù)后3 h復(fù)查頭顱CT明確無新發(fā)出血后再開始鞘內(nèi)用藥,國內(nèi)外研究往往在用藥后采用回抽的方式排出溶解的血腫[14,20- 21,25],但是回抽的力量和速度難以把握,筆者考慮患者在出血后顱內(nèi)壓力增高,血塊溶解后利用正壓引流的方式更為安全,避免回抽過程中因操作不當(dāng),引發(fā)二次出血,另外回抽時(shí)有可能將腦組織吸入引流管中造成引流管堵塞,因此,在SAU組引流過程中不再采用回抽方式,本研究54例患者均無術(shù)后再出血現(xiàn)象,該方式在術(shù)后超早期血腫清除率為68.6%,與文獻(xiàn)報(bào)道置管碎吸的方式清除率相當(dāng)[13],表明正壓引流可以達(dá)到充分引流的效果。國內(nèi)外的研究對(duì)穿刺置管與內(nèi)鏡血腫清除這兩種術(shù)式的優(yōu)劣存在爭議[12- 13,15,26],主要體現(xiàn)在穿刺置管術(shù)組再出血率、感染率較高,也許回抽或碎吸的方式是影響其預(yù)后的原因之一,本研究在引流方式上做了改變,減少了穿刺組患者的并發(fā)癥,這可能是SAU組預(yù)后改善的原因。

    國外許多研究鞘內(nèi)用藥選擇阿替普酶[20,25]。而本研究所應(yīng)用的尿激酶經(jīng)證實(shí)在腦出血患者中是一種安全、可靠的纖溶酶,沒有神經(jīng)毒性[27],其與阿替普酶療效相當(dāng),費(fèi)用更低,適合我國國情[28]。本研究SAU組患者出現(xiàn)1例顱內(nèi)感染,感染細(xì)菌為表皮葡萄球菌,是常見的皮膚定植細(xì)菌,考慮為反復(fù)鞘內(nèi)打藥的過程中消毒不徹底,操作不當(dāng)所致,SAU組引流管留置時(shí)間明顯高于KAES組,而且該手術(shù)方式需要多次鞘內(nèi)用藥的操作,感染風(fēng)險(xiǎn)較高,筆者認(rèn)為手術(shù)中引流管預(yù)留更長的皮下潛行距離、對(duì)操作人員進(jìn)行培訓(xùn)、術(shù)后鞘內(nèi)打藥的過程中嚴(yán)格消毒,并采用無菌紗布包裹給藥通道的三通接頭,可能對(duì)降低感染率有所幫助。

    腦出血患者的血腫形態(tài)并不規(guī)則,特別是經(jīng)過引流后,血腫形態(tài)多變,使用傳統(tǒng)的多田公式難以準(zhǔn)確測量,不利于縱向觀察、橫向比較,有文獻(xiàn)采用3D-slicer軟件對(duì)頭顱CT的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行三維重建[9],本研究采用德國BrainLab導(dǎo)航系統(tǒng)配備的iPLAN CRANIAL3.0軟件,可以更方便地調(diào)用DICOM數(shù)據(jù),并達(dá)到準(zhǔn)確測量腦內(nèi)血腫體積的目的。本研究顯示術(shù)后早期GCS評(píng)分無差別的情況下,NIHSS評(píng)分體現(xiàn)出組間差異,這可能是因?yàn)镚CS評(píng)分無法評(píng)測眼球運(yùn)動(dòng)、視覺、顏面部麻痹等功能,而對(duì)于語言及構(gòu)音障礙的評(píng)估,NIHSS評(píng)分更為精細(xì)。

    本研究為單中心回顧性研究,納入的病例數(shù)較少,在術(shù)后30 d、6個(gè)月沒有進(jìn)行全部的神經(jīng)功能(GCS、NIHSS、mRS)和影像學(xué)評(píng)估,此為研究的不足,也是下一步努力的方向。

    綜上,本研究顯示,對(duì)于基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者,兩種微創(chuàng)術(shù)式均安全有效,KAES組術(shù)后超早期HCR及RV明顯占優(yōu),隨后SAU組HCR和RV水平快速追趕并與KAES組相當(dāng),各時(shí)期SAU組臨床療效均不亞于KAES。SAU手術(shù)方案操作簡單、手術(shù)耗時(shí)短、創(chuàng)傷小,具有較廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。

    猜你喜歡
    基底節(jié)術(shù)式血腫
    擴(kuò)大翼點(diǎn)入路改良手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血并腦疝療效觀察
    頭皮血腫不妨貼敷治
    改良Miccoli術(shù)式治療甲狀腺腫瘤療效觀察
    慢性硬膜下血腫術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的相關(guān)因素研究
    MED術(shù)式治療老年腰椎間盤突出合并椎管狹窄的中長期隨訪
    改良Lothrop術(shù)式額竇引流通道的影像學(xué)研究
    保守與微創(chuàng)穿刺治療基底節(jié)腦出血的療效及安全性探討
    探討預(yù)防基底節(jié)腦出血鉆孔引流術(shù)后再出血及早期治療
    上瞼下垂矯正術(shù)術(shù)式選擇分析
    問題2:老年患者中硬膜外血腫的手術(shù)指征?
    亚洲无线在线观看| 亚洲人成电影免费在线| 热99re8久久精品国产| 欧美成人免费av一区二区三区| 成人一区二区视频在线观看| 免费无遮挡裸体视频| 99国产极品粉嫩在线观看| 天堂动漫精品| 久久久色成人| 99久久成人亚洲精品观看| 在线观看舔阴道视频| 91久久精品电影网| 国产黄a三级三级三级人| 亚洲五月天丁香| 欧美黄色淫秽网站| 成人精品一区二区免费| 日本黄大片高清| 久久精品久久久久久噜噜老黄 | 日韩欧美免费精品| 美女 人体艺术 gogo| 国产av一区在线观看免费| 亚洲,欧美,日韩| 12—13女人毛片做爰片一| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| 免费大片18禁| 国产成人欧美在线观看| 欧美乱色亚洲激情| 亚洲成人精品中文字幕电影| 听说在线观看完整版免费高清| 好男人在线观看高清免费视频| av黄色大香蕉| 一区二区三区激情视频| 亚洲av.av天堂| 亚洲国产精品成人综合色| 欧美3d第一页| 欧美精品啪啪一区二区三区| 男人舔女人下体高潮全视频| 欧美成人a在线观看| 特大巨黑吊av在线直播| 国产黄片美女视频| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 欧美在线一区亚洲| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 伊人久久精品亚洲午夜| 久久精品国产自在天天线| 免费看美女性在线毛片视频| 亚洲第一欧美日韩一区二区三区| 欧美+日韩+精品| 婷婷精品国产亚洲av在线| 国产一区二区在线av高清观看| 亚洲成av人片免费观看| 国产高清三级在线| 在线观看av片永久免费下载| 国产一区二区三区在线臀色熟女| 欧美丝袜亚洲另类 | 精品人妻偷拍中文字幕| 有码 亚洲区| 国产真实乱freesex| 亚洲av成人精品一区久久| 久久香蕉精品热| 精品一区二区免费观看| 99在线视频只有这里精品首页| 久久久久精品国产欧美久久久| 网址你懂的国产日韩在线| 亚洲成人中文字幕在线播放| 最近中文字幕高清免费大全6 | 亚洲av电影不卡..在线观看| 一个人看的www免费观看视频| 美女免费视频网站| 久久亚洲真实| 高清在线国产一区| 我的老师免费观看完整版| 亚洲自偷自拍三级| 欧美xxxx性猛交bbbb| 人人妻人人看人人澡| 老熟妇仑乱视频hdxx| 丰满的人妻完整版| 日韩欧美精品免费久久 | 精品久久国产蜜桃| 久久九九热精品免费| 国产高清三级在线| 又粗又爽又猛毛片免费看| 麻豆国产97在线/欧美| 精品人妻熟女av久视频| 亚洲中文日韩欧美视频| 亚洲精品成人久久久久久| 欧美在线一区亚洲| 中文在线观看免费www的网站| 国产精品1区2区在线观看.| 国产主播在线观看一区二区| 午夜精品在线福利| 在线观看舔阴道视频| 日本与韩国留学比较| 亚洲狠狠婷婷综合久久图片| 亚洲av电影不卡..在线观看| 亚洲 欧美 日韩 在线 免费| 国产一区二区在线av高清观看| 国产人妻一区二区三区在| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 午夜福利在线在线| 性色av乱码一区二区三区2| 亚洲精品456在线播放app | 亚洲欧美日韩无卡精品| 久久久久久久午夜电影| 一区二区三区四区激情视频 | 青草久久国产| 一级av片app| 日韩欧美在线二视频| 国产av麻豆久久久久久久| 国产综合懂色| 国产熟女xx| av中文乱码字幕在线| 亚洲,欧美,日韩| 大型黄色视频在线免费观看| 亚洲七黄色美女视频| 国产精品久久电影中文字幕| 国产极品精品免费视频能看的| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 国产69精品久久久久777片| 老司机深夜福利视频在线观看| 久久精品久久久久久噜噜老黄 | 国产aⅴ精品一区二区三区波| 亚洲 欧美 日韩 在线 免费| 亚洲精品粉嫩美女一区| 中出人妻视频一区二区| 在线天堂最新版资源| 五月玫瑰六月丁香| 又爽又黄无遮挡网站| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 色噜噜av男人的天堂激情| 精品久久久久久久末码| 午夜久久久久精精品| 久久精品91蜜桃| 哪里可以看免费的av片| 亚洲精品456在线播放app | 香蕉av资源在线| 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 男女那种视频在线观看| 一进一出抽搐gif免费好疼| 亚洲无线在线观看| 别揉我奶头 嗯啊视频| 日韩中文字幕欧美一区二区| 国产一区二区三区在线臀色熟女| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 中文亚洲av片在线观看爽| 国产黄a三级三级三级人| 久9热在线精品视频| 波多野结衣巨乳人妻| 男人舔奶头视频| a级毛片a级免费在线| 亚洲精品456在线播放app | 久久中文看片网| av女优亚洲男人天堂| 国产亚洲精品av在线| 亚洲成人中文字幕在线播放| 精品欧美国产一区二区三| 看片在线看免费视频| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区 | 丁香六月欧美| 国产三级在线视频| 午夜免费激情av| 午夜视频国产福利| 午夜a级毛片| 久久久久九九精品影院| 一本综合久久免费| 国产精品一区二区三区四区久久| 性欧美人与动物交配| 伦理电影大哥的女人| 国产精品免费一区二区三区在线| 欧美色欧美亚洲另类二区| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 黄片小视频在线播放| 久99久视频精品免费| 亚洲无线观看免费| 精品乱码久久久久久99久播| 成年免费大片在线观看| 999久久久精品免费观看国产| 久久久久久国产a免费观看| 国产精品亚洲av一区麻豆| 看十八女毛片水多多多| 国产精品爽爽va在线观看网站| 老司机午夜福利在线观看视频| 网址你懂的国产日韩在线| 国产欧美日韩精品亚洲av| 国产日本99.免费观看| 国产精品一区二区三区四区免费观看 | 一级黄色大片毛片| 女生性感内裤真人,穿戴方法视频| 美女高潮的动态| .国产精品久久| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 桃色一区二区三区在线观看| 婷婷精品国产亚洲av| 国产成人福利小说| 日本三级黄在线观看| 欧美日韩黄片免| 极品教师在线免费播放| 国产在线精品亚洲第一网站| 搡老岳熟女国产| 性色avwww在线观看| 中文字幕av在线有码专区| eeuss影院久久| 亚洲成av人片免费观看| 一个人看的www免费观看视频| 哪里可以看免费的av片| 国产精品永久免费网站| 亚洲精品一区av在线观看| a在线观看视频网站| 国产av麻豆久久久久久久| 精品久久久久久久久亚洲 | 丁香六月欧美| 国产精品一及| 国产成人欧美在线观看| 午夜福利高清视频| 久久久久国内视频| 色综合婷婷激情| 热99在线观看视频| bbb黄色大片| h日本视频在线播放| 精品久久国产蜜桃| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 婷婷色综合大香蕉| 午夜激情欧美在线| 九九在线视频观看精品| 最近中文字幕高清免费大全6 | 国产精品99久久久久久久久| 日本精品一区二区三区蜜桃| 亚洲不卡免费看| 亚洲专区中文字幕在线| 天天躁日日操中文字幕| 赤兔流量卡办理| av欧美777| 亚洲人与动物交配视频| 亚洲国产高清在线一区二区三| 深爱激情五月婷婷| 亚洲av成人精品一区久久| 日韩成人在线观看一区二区三区| 一级作爱视频免费观看| 国内精品一区二区在线观看| 亚洲无线在线观看| 窝窝影院91人妻| 在线观看一区二区三区| 国产日本99.免费观看| 九九在线视频观看精品| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 成人美女网站在线观看视频| 久久99热这里只有精品18| 很黄的视频免费| 在线a可以看的网站| 亚洲狠狠婷婷综合久久图片| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 国产一区二区在线观看日韩| 桃色一区二区三区在线观看| 亚洲一区二区三区不卡视频| 99国产极品粉嫩在线观看| 麻豆国产97在线/欧美| www.www免费av| 午夜免费男女啪啪视频观看 | 亚洲久久久久久中文字幕| 成人特级黄色片久久久久久久| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看| 丁香欧美五月| 舔av片在线| 真人一进一出gif抽搐免费| 在线看三级毛片| 久久久久久久久久成人| 亚洲美女视频黄频| 国产精品伦人一区二区| 大型黄色视频在线免费观看| 在现免费观看毛片| 小说图片视频综合网站| 性色av乱码一区二区三区2| 精品久久久久久久久久久久久| 久久久久亚洲av毛片大全| 欧美成人一区二区免费高清观看| 欧美日韩瑟瑟在线播放| 嫩草影院精品99| 久久人妻av系列| 精华霜和精华液先用哪个| 成人av在线播放网站| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 亚洲无线在线观看| 国产精品久久电影中文字幕| 丁香欧美五月| 日本黄色片子视频| 欧美一区二区精品小视频在线| 69av精品久久久久久| 99精品在免费线老司机午夜| 亚洲,欧美精品.| 午夜福利成人在线免费观看| 国产野战对白在线观看| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 不卡一级毛片| 最后的刺客免费高清国语| 日本熟妇午夜| 深爱激情五月婷婷| 99久久99久久久精品蜜桃| 97超视频在线观看视频| 日韩欧美国产在线观看| 国产主播在线观看一区二区| 最新在线观看一区二区三区| 亚洲av成人不卡在线观看播放网| av女优亚洲男人天堂| 欧美最新免费一区二区三区 | 日本一本二区三区精品| 免费av毛片视频| 亚洲欧美精品综合久久99| 亚洲av成人不卡在线观看播放网| 亚洲国产色片| ponron亚洲| 日韩高清综合在线| 亚洲最大成人中文| 免费大片18禁| 一个人看视频在线观看www免费| 亚洲内射少妇av| 午夜久久久久精精品| 国产不卡一卡二| 少妇人妻精品综合一区二区 | 中国美女看黄片| 亚洲av成人精品一区久久| 午夜福利18| 久久九九热精品免费| 看片在线看免费视频| 日本 av在线| 久久久国产成人精品二区| 亚洲专区中文字幕在线| 能在线免费观看的黄片| 中文亚洲av片在线观看爽| 精品久久久久久久末码| 波野结衣二区三区在线| 天天躁日日操中文字幕| 国语自产精品视频在线第100页| 黄色视频,在线免费观看| 看片在线看免费视频| 久久人人爽人人爽人人片va | 久久国产乱子免费精品| 欧美3d第一页| 亚洲精品成人久久久久久| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 精品人妻偷拍中文字幕| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 老熟妇仑乱视频hdxx| 给我免费播放毛片高清在线观看| 亚洲中文字幕日韩| 日韩亚洲欧美综合| 两个人的视频大全免费| 精品欧美国产一区二区三| 亚洲成人免费电影在线观看| 成人无遮挡网站| 又黄又爽又免费观看的视频| 欧美zozozo另类| 久久精品国产亚洲av涩爱 | 波野结衣二区三区在线| 亚洲精品影视一区二区三区av| 人妻制服诱惑在线中文字幕| 亚洲av熟女| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 嫩草影院新地址| 亚洲成av人片在线播放无| 精品久久国产蜜桃| 成人精品一区二区免费| av在线天堂中文字幕| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 国产精品一区二区三区四区久久| 成人美女网站在线观看视频| 国产成人福利小说| 成人精品一区二区免费| 一个人免费在线观看的高清视频| 国产精品不卡视频一区二区 | 人妻制服诱惑在线中文字幕| 99国产精品一区二区蜜桃av| 国产精品国产高清国产av| 国产黄色小视频在线观看| 搡老熟女国产l中国老女人| 中文字幕熟女人妻在线| 91九色精品人成在线观看| 国产一区二区三区在线臀色熟女| 搡老熟女国产l中国老女人| a级毛片a级免费在线| 欧美高清成人免费视频www| a级毛片免费高清观看在线播放| 国产av麻豆久久久久久久| 长腿黑丝高跟| 18+在线观看网站| 成人特级av手机在线观看| 可以在线观看毛片的网站| 九色成人免费人妻av| 脱女人内裤的视频| 亚洲内射少妇av| 可以在线观看毛片的网站| 九色成人免费人妻av| 精品国内亚洲2022精品成人| 亚洲精品粉嫩美女一区| 午夜日韩欧美国产| 日本免费a在线| 免费看光身美女| 亚洲七黄色美女视频| 亚洲最大成人中文| 日本 欧美在线| av天堂中文字幕网| 男插女下体视频免费在线播放| 午夜福利在线观看免费完整高清在 | 老司机深夜福利视频在线观看| 我要搜黄色片| 99久久九九国产精品国产免费| 日韩av在线大香蕉| 99视频精品全部免费 在线| 久久久久国内视频| 国产一区二区三区视频了| 好男人在线观看高清免费视频| 国内精品美女久久久久久| 麻豆成人午夜福利视频| 波多野结衣高清无吗| 在线看三级毛片| 久久国产乱子免费精品| 老司机福利观看| 久久亚洲精品不卡| 久久人妻av系列| 亚洲熟妇熟女久久| 在线播放无遮挡| 超碰av人人做人人爽久久| 成人高潮视频无遮挡免费网站| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 变态另类成人亚洲欧美熟女| 亚洲成av人片免费观看| 久久欧美精品欧美久久欧美| 性欧美人与动物交配| 精华霜和精华液先用哪个| 别揉我奶头 嗯啊视频| 久久久久久久久大av| 精品不卡国产一区二区三区| 好男人在线观看高清免费视频| 精品人妻偷拍中文字幕| 美女高潮的动态| 精华霜和精华液先用哪个| 男人狂女人下面高潮的视频| 国产高潮美女av| 色播亚洲综合网| 国产在线男女| 99在线人妻在线中文字幕| 99热这里只有是精品50| 少妇人妻一区二区三区视频| 美女cb高潮喷水在线观看| 国产精品不卡视频一区二区 | aaaaa片日本免费| 亚洲国产高清在线一区二区三| 国产黄色小视频在线观看| 麻豆一二三区av精品| 精品一区二区免费观看| 国产69精品久久久久777片| 熟女电影av网| 国产伦人伦偷精品视频| 脱女人内裤的视频| 国产欧美日韩一区二区三| 欧美xxxx性猛交bbbb| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看| 99久国产av精品| 神马国产精品三级电影在线观看| 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 深夜a级毛片| 内地一区二区视频在线| 欧美精品国产亚洲| 亚洲午夜理论影院| 91在线精品国自产拍蜜月| 波野结衣二区三区在线| 国产精品嫩草影院av在线观看 | 少妇人妻一区二区三区视频| 亚洲第一电影网av| 少妇的逼好多水| 国产精品人妻久久久久久| 日本a在线网址| 久久久久国产精品人妻aⅴ院| 国模一区二区三区四区视频| 日韩欧美 国产精品| 免费在线观看成人毛片| 少妇被粗大猛烈的视频| 精品久久久久久久久久免费视频| a级毛片免费高清观看在线播放| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 精品久久久久久久末码| 国产免费一级a男人的天堂| 在线看三级毛片| 少妇被粗大猛烈的视频| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 久久久久久国产a免费观看| 国产伦一二天堂av在线观看| 国产精品久久视频播放| 久久久久久九九精品二区国产| 很黄的视频免费| 3wmmmm亚洲av在线观看| 国产精品永久免费网站| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区| 久久久久久久久久成人| 欧美成人一区二区免费高清观看| 悠悠久久av| 免费在线观看成人毛片| 日韩欧美国产一区二区入口| 久久午夜亚洲精品久久| 久久欧美精品欧美久久欧美| 中出人妻视频一区二区| 91av网一区二区| 首页视频小说图片口味搜索| 国产不卡一卡二| 99热这里只有是精品50| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 在线a可以看的网站| 成人av在线播放网站| 亚洲美女黄片视频| 天堂影院成人在线观看| 国产精品爽爽va在线观看网站| 精品福利观看| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| avwww免费| 国产大屁股一区二区在线视频| 九九热线精品视视频播放| 免费看光身美女| 欧美成狂野欧美在线观看| 免费看a级黄色片| 精品人妻一区二区三区麻豆 | 中文字幕av成人在线电影| 亚洲欧美精品综合久久99| 国产高清视频在线观看网站| 国产伦在线观看视频一区| 久久久久九九精品影院| 欧美日本亚洲视频在线播放| 久久人妻av系列| 欧美性感艳星| 久久国产精品影院| 欧美色欧美亚洲另类二区| 欧美午夜高清在线| 小蜜桃在线观看免费完整版高清| 毛片一级片免费看久久久久 | 3wmmmm亚洲av在线观看| 高潮久久久久久久久久久不卡| 在线观看美女被高潮喷水网站 | 欧美在线一区亚洲| 国产高潮美女av| 极品教师在线视频| 十八禁网站免费在线| 欧美激情国产日韩精品一区| 美女cb高潮喷水在线观看| 村上凉子中文字幕在线| 99久久成人亚洲精品观看| 亚洲狠狠婷婷综合久久图片| 又紧又爽又黄一区二区| 久久99热6这里只有精品| 丰满人妻一区二区三区视频av| 看黄色毛片网站| 一边摸一边抽搐一进一小说| 日韩精品青青久久久久久| 欧美国产日韩亚洲一区| 我要看日韩黄色一级片| 欧美区成人在线视频| 国产亚洲欧美98| 丰满人妻一区二区三区视频av| 国产成+人综合+亚洲专区| 青草久久国产| 少妇人妻一区二区三区视频| 脱女人内裤的视频| 欧美黑人巨大hd| 日本免费一区二区三区高清不卡| 欧美国产日韩亚洲一区| 亚洲av电影在线进入| 亚洲中文字幕日韩| 久久草成人影院| 精品午夜福利在线看| 又黄又爽又免费观看的视频| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 国产精品久久久久久精品电影| netflix在线观看网站| 久久久久九九精品影院| 亚洲精品日韩av片在线观看| 窝窝影院91人妻| 久久亚洲真实| av在线观看视频网站免费| 精品久久久久久久久久免费视频| 亚洲av第一区精品v没综合| ponron亚洲| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 一个人免费在线观看的高清视频| 亚洲中文字幕日韩| 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 久久人人爽人人爽人人片va | 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 又紧又爽又黄一区二区| 夜夜夜夜夜久久久久| 国产91精品成人一区二区三区| 91狼人影院| 男人和女人高潮做爰伦理| 久久精品国产自在天天线| 看黄色毛片网站| 久久性视频一级片| 18禁黄网站禁片免费观看直播| 99精品在免费线老司机午夜| 男女视频在线观看网站免费| av在线观看视频网站免费| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 国产高清有码在线观看视频| 97碰自拍视频| 精品久久久久久久久久免费视频| 欧美成人性av电影在线观看| ponron亚洲| 别揉我奶头 嗯啊视频| 日韩欧美免费精品| 久久久久久九九精品二区国产| 国产成人啪精品午夜网站| 亚洲国产欧美人成| 国产精品亚洲一级av第二区| 简卡轻食公司| 国产主播在线观看一区二区| 国产伦在线观看视频一区| 久9热在线精品视频| 亚洲美女视频黄频| 欧美乱色亚洲激情| 国产人妻一区二区三区在|