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    基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血鎖孔內(nèi)鏡和立體定向置管聯(lián)合尿激酶引流術(shù)式療效的比較

    2020-09-04 07:06:08毛錦龍徐永革羅永春張國珍胡野風(fēng)沈春森
    關(guān)鍵詞:基底節(jié)術(shù)式血腫

    毛錦龍,徐永革,羅永春,張國珍,梁 明,胡野風(fēng),沈春森

    中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科,北京 100700

    自發(fā)性腦出血發(fā)病率為12~15/(10萬人·年),在我國,自發(fā)性腦出血占所有腦卒中患者的18.8%~47.6%[1- 2]。其病死率至今仍高居不下,1年生存率大約為40%[3],10年生存率僅為24%[4]。即使患者長時(shí)間存活,仍會(huì)遺留嚴(yán)重的殘疾,僅有約20%的患者恢復(fù)生活自理[3]。基底節(jié)區(qū)腦出血是高血壓腦出血最常見的部位,約占所有腦出血的半數(shù)以上,是造成患者偏癱、失語、吞咽障礙的重要原因。對(duì)腦出血患者進(jìn)行及時(shí)的神經(jīng)功能評(píng)估并判斷是否需要外科手術(shù)治療至關(guān)重要[5- 6]。對(duì)于幕上腦出血手術(shù)治療效果尚無定論,不過對(duì)于血腫體積較大、存在嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙或陷入昏迷的患者,手術(shù)是一種選擇[6]。傳統(tǒng)手術(shù)方式主要為開顱血腫清除術(shù),但傳統(tǒng)開顱手術(shù)死亡率較高,腦出血外科治療研究(surgical trial in intracerebral hemorrhage,STICH)以及STICH Ⅱ研究顯示,開顱手術(shù)清除血腫并不能改善患者預(yù)后[7- 8],目前微創(chuàng)的手術(shù)方法越來越多地應(yīng)用于腦出血中,通常采用較小的切口、較小的顱骨骨瓣(鎖孔)或骨孔,手術(shù)清除血腫或直接進(jìn)行血腫引流。目前認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)開顱手術(shù)[9- 11]。鎖孔開顱神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)(keyhole approach endoscopic surgery,KAES)與立體定向置管聯(lián)合尿激酶引流(stereotactic aspiration plus urokinase,SAU)均為目前較為常用的微創(chuàng)手術(shù)方法,但兩種微創(chuàng)手術(shù)方式對(duì)深部腦出血患者的短期效果和遠(yuǎn)期預(yù)后的影響,目前存在爭議,國內(nèi)多家中心報(bào)道內(nèi)鏡手術(shù)明顯優(yōu)于鉆孔引流[12- 14],而一項(xiàng)Meta分析顯示鉆孔引流與內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)預(yù)后無差別[15]。因此,本研究對(duì)本院收治的117例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者進(jìn)行回顧性分析,比較兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、失血量等,探討術(shù)后近期和遠(yuǎn)期療效。

    資料和方法

    臨床資料回顧性納入本院神經(jīng)外科2016年1月至2018年12月收治的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者,入組標(biāo)準(zhǔn):存在高血壓病史,既往生活自理且初次發(fā)病,頭CT檢查顯示基底節(jié)區(qū)腦出血(外囊、內(nèi)囊、丘腦),年齡大于18歲,出血量大于30 ml,間隔6 h復(fù)查CT血腫無進(jìn)展性增多,接受微創(chuàng)手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形出血以及腫瘤卒中者(經(jīng)CT腦血管成像或磁共振腦血管成像檢查排除),長期接受抗血小板或抗凝治療,出血破入腦室造成腦室鑄形與梗阻性腦積水,存在腦疝者。

    共納入患者117例,年齡33~87歲,中位年齡57歲,其中男性82例、女性35例。入院評(píng)估格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale,GCS)為9[7,12]分,美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)為22[16.5,28.0]分,平均血腫體積(46.99±18.12)ml。血腫體積通過BRAINLAB iPLAN CRANIAL軟件(3.0版本,德國Brainlab公司)進(jìn)行計(jì)算,將薄層CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入,每個(gè)層面上勾畫血腫邊界,完成血腫三維重建,軟件自動(dòng)計(jì)算出血腫體積。術(shù)后各個(gè)時(shí)期的血腫清除率(hematoma clearance rate,HCR)=(術(shù)前血腫體積-術(shù)后血腫體積)/術(shù)前血腫體積×100%。將回顧納入的患者根據(jù)所接受術(shù)式不同,分為KAES組(63例)與SAU組(54例)。比較兩組患者的性別、年齡、血腫體積、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、引流管留置時(shí)長、血腫清除率、GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分。

    手術(shù)技術(shù)所有患者進(jìn)行術(shù)前導(dǎo)航(Kolibri神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng),德國Brainlab公司),靶點(diǎn)設(shè)定為血腫中心,切口設(shè)計(jì)于發(fā)際內(nèi),根據(jù)血腫長軸設(shè)計(jì)手術(shù)路徑,并確定血腫深度,全麻下完成手術(shù)。KAES組手術(shù)方式參考本中心前期研究[16],導(dǎo)航引導(dǎo)下鎖孔開顱神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下清除血腫并留置引流,SAU組導(dǎo)航引導(dǎo)下鉆孔置入10號(hào)引流管,尾端頭皮下潛行2 cm另戳孔引出,使用5 ml注射器緩慢將未凝固的血抽出,出現(xiàn)輕微阻力時(shí)立即停止,術(shù)后3 h復(fù)查頭CT觀察引流管位置。無新發(fā)出血及引流管位置滿意者,給予鞘內(nèi)注射2萬IU尿激酶,夾閉2 h后開放,引流過程中不進(jìn)行回抽操作,以減少再出血風(fēng)險(xiǎn),間隔8 h用藥,引流瓶掛于平外耳道水平,若引流出現(xiàn)腦脊液,需適當(dāng)抬高,以防止腦脊液過度引流。兩種術(shù)式均記錄手術(shù)時(shí)長(切皮至縫合完成)與術(shù)中出血量。

    術(shù)后處理及評(píng)估術(shù)后采用鎮(zhèn)靜聯(lián)合靜脈降壓藥控制血壓[收縮壓控制在140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)內(nèi)],殘余血腫體積(residual hematoma volume,RV)小于15 ml或引流管脫離血腫者拔除引流管。記錄引流管留置時(shí)長。分別于術(shù)后超早期(1~3 d)、術(shù)后早期(4~7 d)、術(shù)后短期(8~14 d)進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估,記錄GCS及NIHSS評(píng)分,記錄術(shù)后30 d內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥情況,死亡患者分析原因,術(shù)后6個(gè)月電話隨訪患者,記錄改良Rankin評(píng)分(modified Rankin scale,mRS)。

    統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料數(shù)值進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的數(shù)值采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,偏態(tài)分布數(shù)值采用中位數(shù)[四分位數(shù)](M[P25,P75])表示,計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率(%)表示。對(duì)于正態(tài)分布的樣本,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布樣本,組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    基本情況患者年齡、性別、術(shù)前血腫體積、GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表1)。

    手術(shù)安全性30 d死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥情況兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表2)。KAES組1例患者發(fā)生再次出血并于術(shù)后3 d死亡(男,59歲,右基底節(jié)區(qū)出血67 ml),再出血率及病死率為1.6%;SAU組無再出血病例,1例患者術(shù)后5 d死亡(男,79歲,右基底節(jié)區(qū)出血60 ml,死因?yàn)樾姆喂δ芩ソ?,病死率為1.9%,1例患者術(shù)后出現(xiàn)葡萄球菌顱內(nèi)感染,在使用鹽酸萬古霉素抗感染治療后好轉(zhuǎn)。死亡患者未計(jì)入后期功能評(píng)分。

    表1 KAES組與 SAU組的基線數(shù)據(jù),術(shù)后超早期、早期、短期的評(píng)估指標(biāo)比較。

    表2 KAES組與SAU組30 d內(nèi)死亡與嚴(yán)重并發(fā)癥情況

    手術(shù)情況KAES組較SAU組手術(shù)耗時(shí)更長(t=12.182,P<0.001)、手術(shù)失血量更多(t=7.294,P<0.001),但引流管留置時(shí)間更短(t=-9.852,P<0.001)(表1)。

    手術(shù)有效性兩組患者術(shù)后GCS評(píng)分和NIHSS評(píng)分均有明顯改善。術(shù)后超早期KAES組與SAU組患者GCS評(píng)分和NIHSS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),而KAES組相對(duì)SAU組殘留血量更少(t=-4.134,P<0.001),血腫清除率更高(Z=-5.150,P<0.001),術(shù)后即刻效果更好,此后SAU組RV及HCR水平逐漸追趕上KAES組。術(shù)后早期兩組患者GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、RV以及HCR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。術(shù)后短期KAES組NIHSS評(píng)分為14.00[11.00,17.00]分,而SAU組為11.50[7.75,15.25]分,優(yōu)于前者(Z=-2.125,P=0.034),其他指標(biāo)包括GCS評(píng)分、RV以及HCR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表1),KAES術(shù)后血腫體積和占位效應(yīng)立即得到改善,而SAU術(shù)后血腫縮小需要數(shù)天時(shí)間(圖1、2)。術(shù)后6個(gè)月KAES組預(yù)后良好(mRS≤3分)50例(79.4%),SAU組46例(85.2%),兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.669,P=0.413)(表3)。

    表3 患者施行KAES術(shù)和SAU術(shù)后6個(gè)月mRS評(píng)分[n(%)]Table 3 Distribution of 6 months mRS score after KAES and SAU surgery[n(%)]

    圖1 65歲男性患者,采用KAES術(shù)式,術(shù)前(A)-術(shù)后超早期(B)-術(shù)后早期(C)-術(shù)后短期(D)的頭CT表現(xiàn)

    討 論

    本研究針對(duì)基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的患者,比較KAES術(shù)式和SAU術(shù)式的手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后?;坠?jié)區(qū)高血壓腦出血患者占幕上腦出血患者的一半以上,相對(duì)于皮層下出血,其患者偏癱、失語、吞咽困難等嚴(yán)重影響生活自理能力的癥狀更為嚴(yán)重,腦室鑄形的患者因常合并急性梗阻性腦積水形成,術(shù)前狀態(tài)與術(shù)后恢復(fù)情況與腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血的患者差異較大,因而不在本研究的考慮之列。在兩組患者基線情況一致的前提下,研究顯示SAU組的手術(shù)時(shí)間和失血量均顯著低于KAES組,提示SAU術(shù)式的操作相對(duì)簡單且創(chuàng)傷較小。SAU采用逐漸引流的方式,血腫的清除相對(duì)緩慢,術(shù)后超早期HCR低于KAES組。這一現(xiàn)象與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[13- 14,17]一致。而從術(shù)后早期開始,兩種術(shù)式的HCR便已不再存在差異。

    圖2 68歲男性患者,采用SAU術(shù)式,術(shù)前(A)-術(shù)后超早期(B)-術(shù)后早期(C)-術(shù)后短期(D)的頭CT表現(xiàn)

    術(shù)后超早期SAU術(shù)式的血腫清除率較低,理論上可能對(duì)患者存在不良影響,殘留血腫壓迫和刺激可能導(dǎo)致周圍腦組織水腫、缺血和壞死等一系列病理生理變化,產(chǎn)生繼發(fā)損害。KAES術(shù)式在術(shù)后超早期能夠達(dá)到滿意的血腫清除效果[12- 14],這是該術(shù)式的重要優(yōu)勢。然而本研究通過神經(jīng)功能評(píng)分對(duì)兩種術(shù)式的效果進(jìn)行評(píng)估,發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式在術(shù)后各個(gè)時(shí)期的GCS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而術(shù)后短期SAU組的NIHSS評(píng)分甚至略優(yōu)于KAES組,表明在本研究的條件下,SAU的臨床效果不亞于KAES。

    本研究比較KAES術(shù)式和SAU術(shù)式的手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后,在術(shù)后近期評(píng)估時(shí)間上,選取了術(shù)后3、7、14 d,此分段是考慮對(duì)應(yīng)腦出血后自然分期:急性期(1~3 d)、亞急性早期(4~7 d)、亞急性晚期(7~14 d),在各個(gè)時(shí)期內(nèi)隨著紅細(xì)胞的分解,血腫成分不同,對(duì)腦組織的刺激以及腦水腫情況存在差異,腦出血后水腫效應(yīng)導(dǎo)致患者神經(jīng)功能惡化,通常發(fā)生在病后2 d并持續(xù)約2周,血腫體積與水腫的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[18- 19],殘留血腫體積可能與患者預(yù)后相關(guān)[20],微創(chuàng)手術(shù)有助于減輕這種情況[21],因此,比較兩組患者在該時(shí)間段內(nèi)血腫殘留體積以及對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能可能有一定的意義。

    對(duì)于可能影響兩種術(shù)式的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后的因素分析如下:KAES是一種相對(duì)高端精細(xì)的術(shù)式,該術(shù)式存在學(xué)習(xí)曲線,需要有高通量的神經(jīng)外科中心,有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者,方可達(dá)到更好的術(shù)后療效。本研究63例KAES手術(shù)患者僅有1例出現(xiàn)術(shù)后再出血并死亡,再出血率和死亡率相較于我中心前期119例KAES手術(shù)的報(bào)道[22]相比,均有明顯下降。分析本研究與我中心前期研究的差異包括:(1)患者的選擇更為慎重,排除腦疝患者,手術(shù)時(shí)機(jī)把握更成熟,研究發(fā)現(xiàn)腦出血過早手術(shù)的患者顱內(nèi)再出血率增高[23],其原因是活動(dòng)性出血并未自行停止,因此本研究患者均在間隔6 h重復(fù)CT確定無活動(dòng)性出血后進(jìn)行手術(shù);(2)手術(shù)及止血技術(shù)更成熟,以往活動(dòng)性出血常采用單極電凝觸碰吸引器頭止血[16,22],效果不理想,因?yàn)橛操|(zhì)通道無法同時(shí)容納觀察鏡、吸引器及電凝,本研究使用硅膠管連接吸引器置于術(shù)腔代替吸引,改善操作空間,在內(nèi)鏡下使用長雙極電凝止血,可達(dá)到更為確定的止血效果;(3)術(shù)后所有患者均使用鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合靜脈降壓藥物控制血壓。

    與KAES相比,SAU術(shù)式的操作難度和硬件設(shè)備要求較低[24],在廣大基層醫(yī)院的神經(jīng)外科均可開展。術(shù)后3 h復(fù)查頭顱CT明確無新發(fā)出血后再開始鞘內(nèi)用藥,國內(nèi)外研究往往在用藥后采用回抽的方式排出溶解的血腫[14,20- 21,25],但是回抽的力量和速度難以把握,筆者考慮患者在出血后顱內(nèi)壓力增高,血塊溶解后利用正壓引流的方式更為安全,避免回抽過程中因操作不當(dāng),引發(fā)二次出血,另外回抽時(shí)有可能將腦組織吸入引流管中造成引流管堵塞,因此,在SAU組引流過程中不再采用回抽方式,本研究54例患者均無術(shù)后再出血現(xiàn)象,該方式在術(shù)后超早期血腫清除率為68.6%,與文獻(xiàn)報(bào)道置管碎吸的方式清除率相當(dāng)[13],表明正壓引流可以達(dá)到充分引流的效果。國內(nèi)外的研究對(duì)穿刺置管與內(nèi)鏡血腫清除這兩種術(shù)式的優(yōu)劣存在爭議[12- 13,15,26],主要體現(xiàn)在穿刺置管術(shù)組再出血率、感染率較高,也許回抽或碎吸的方式是影響其預(yù)后的原因之一,本研究在引流方式上做了改變,減少了穿刺組患者的并發(fā)癥,這可能是SAU組預(yù)后改善的原因。

    國外許多研究鞘內(nèi)用藥選擇阿替普酶[20,25]。而本研究所應(yīng)用的尿激酶經(jīng)證實(shí)在腦出血患者中是一種安全、可靠的纖溶酶,沒有神經(jīng)毒性[27],其與阿替普酶療效相當(dāng),費(fèi)用更低,適合我國國情[28]。本研究SAU組患者出現(xiàn)1例顱內(nèi)感染,感染細(xì)菌為表皮葡萄球菌,是常見的皮膚定植細(xì)菌,考慮為反復(fù)鞘內(nèi)打藥的過程中消毒不徹底,操作不當(dāng)所致,SAU組引流管留置時(shí)間明顯高于KAES組,而且該手術(shù)方式需要多次鞘內(nèi)用藥的操作,感染風(fēng)險(xiǎn)較高,筆者認(rèn)為手術(shù)中引流管預(yù)留更長的皮下潛行距離、對(duì)操作人員進(jìn)行培訓(xùn)、術(shù)后鞘內(nèi)打藥的過程中嚴(yán)格消毒,并采用無菌紗布包裹給藥通道的三通接頭,可能對(duì)降低感染率有所幫助。

    腦出血患者的血腫形態(tài)并不規(guī)則,特別是經(jīng)過引流后,血腫形態(tài)多變,使用傳統(tǒng)的多田公式難以準(zhǔn)確測量,不利于縱向觀察、橫向比較,有文獻(xiàn)采用3D-slicer軟件對(duì)頭顱CT的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行三維重建[9],本研究采用德國BrainLab導(dǎo)航系統(tǒng)配備的iPLAN CRANIAL3.0軟件,可以更方便地調(diào)用DICOM數(shù)據(jù),并達(dá)到準(zhǔn)確測量腦內(nèi)血腫體積的目的。本研究顯示術(shù)后早期GCS評(píng)分無差別的情況下,NIHSS評(píng)分體現(xiàn)出組間差異,這可能是因?yàn)镚CS評(píng)分無法評(píng)測眼球運(yùn)動(dòng)、視覺、顏面部麻痹等功能,而對(duì)于語言及構(gòu)音障礙的評(píng)估,NIHSS評(píng)分更為精細(xì)。

    本研究為單中心回顧性研究,納入的病例數(shù)較少,在術(shù)后30 d、6個(gè)月沒有進(jìn)行全部的神經(jīng)功能(GCS、NIHSS、mRS)和影像學(xué)評(píng)估,此為研究的不足,也是下一步努力的方向。

    綜上,本研究顯示,對(duì)于基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者,兩種微創(chuàng)術(shù)式均安全有效,KAES組術(shù)后超早期HCR及RV明顯占優(yōu),隨后SAU組HCR和RV水平快速追趕并與KAES組相當(dāng),各時(shí)期SAU組臨床療效均不亞于KAES。SAU手術(shù)方案操作簡單、手術(shù)耗時(shí)短、創(chuàng)傷小,具有較廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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