子宮切口妊娠的經(jīng)陰道彩超診斷及價值分析

關(guān)麗萍

（遼寧省遼陽市中心醫(yī)院，遼寧 遼陽 111200）

我國是實施剖宮產(chǎn)手術(shù)較多的國家，近年來剖宮產(chǎn)率居高不下，并有逐年上升的趨勢。盡管現(xiàn)階段剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)和圍術(shù)期護理已日臻完善，有效控制了產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生，但剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠的發(fā)生越來越多。子宮切口妊娠即胚胎著床在前次子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，其發(fā)病機制目前尚不明確，有研究者認(rèn)為子宮切口妊娠的病因在于各種手術(shù)操作所致的內(nèi)膜損傷[1]。子宮切口妊娠的臨床表現(xiàn)無特異性，患者均有剖宮產(chǎn)史，有停經(jīng)、子宮體增大、血HGG升高等正常早孕表現(xiàn)，超聲檢查是診斷本病的可靠方法。因子宮切口妊娠具有較特異的影像學(xué)表現(xiàn)，彩色多普勒超聲檢查能夠為本病的早期診治提供可靠影像學(xué)依據(jù)。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查與腹部彩色多普勒是診斷子宮切口妊娠的兩種主流方法，為了明確經(jīng)陰道彩超在子宮切口妊娠診斷中的價值，本研究選取我院2018年1月至2019年3月收治的疑似剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠者82例作為研究對象，先給予研究對象腹部超聲檢查，再進(jìn)行經(jīng)陰道彩超檢查，與病理檢查結(jié)果對比分析診斷符合率?，F(xiàn)具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：納入我院2018年1月至2019年3月收治的疑似剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠者82例，年齡24～45歲，平均年齡（29.5±4.1）歲，孕周8～18周，平均孕周（15.7±3.1）周。所有納入對象均有剖宮產(chǎn)史，前次妊娠距本次妊娠時間為9個月～8年，具體臨床表現(xiàn)為停經(jīng)、陰道流血、腹痛等，血、尿及人絨毛膜促性腺激素（β-HGG）值過高，均呈陽性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有納入對象均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 腹部彩超檢查方法：患者膀胱適度充盈狀態(tài)下，選擇GE彩色多普勒超聲儀進(jìn)行檢查。患者取仰臥位，以腹部超聲探頭對子宮、子宮兩側(cè)進(jìn)行掃查，探頭頻率為4～8 MHz，明確孕囊位置、子宮前壁肌層等具體情況。

1.2.2 經(jīng)陰道彩超檢查方法：患者將膀胱尿液排空后，選擇GE彩色多普勒超聲儀進(jìn)行檢查?；颊呷⊙雠P位，將醫(yī)用耦合劑涂于陰道探頭上，以陰道探頭經(jīng)陰道檢查子宮宮頸、宮腔、盆腔等部位的情況，探頭頻率為6～10 MHz。明確妊娠囊位置、大小、回聲、距漿膜肌層厚度、孕囊周邊血流特征、妊娠囊與切口位置關(guān)系等，測量阻力指數(shù)。

1.3 數(shù)據(jù)分析：以病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，分析經(jīng)陰道彩超與腹部彩超診斷子宮切口妊娠的符合率，并進(jìn)行對比。所有數(shù)據(jù)均帶入SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以%表示，進(jìn)行卡方檢驗，以P＜0.05為差異表明具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道彩超與腹部彩超診斷子宮切口妊娠的符合情況：82例疑似剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠者經(jīng)病理檢查確診為子宮切口妊娠75例，7例為其他部位妊娠。腹部彩超檢查診斷為子宮切口妊娠69例，4例誤診為峽部妊娠，2例誤診為流產(chǎn)不全，診斷符合率為92.0%，敏感性為92.0%，漏診率為8.0%；經(jīng)陰道彩超診斷為子宮切口妊娠74例，1例誤診為宮頸管妊娠，診斷符合率為98.67%，敏感性為98.67%，漏診率為1.33%。見表1。

表1 經(jīng)陰道彩超與腹部彩超診斷子宮切口妊娠的符合情況（n，%）

2.2 經(jīng)陰道彩超檢查診斷子宮切口妊娠的影像學(xué)特點：經(jīng)陰道彩超檢查發(fā)現(xiàn)82例疑似子宮切口妊娠中有74例為子宮切口妊娠，其中38例為單純孕囊型，孕囊周邊有環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號，孕囊緊貼子宮前壁基層或下部，子宮前壁峽部肌層回聲不均勻；34例為混合包塊型，峽部前壁明顯增大，局部有混合不均勻回聲團塊，有高低相間或格網(wǎng)狀低回聲，孕囊周邊、前壁下段基層無明顯分界，基層厚度為3～4 mm，有環(huán)狀血流信號；2例為蜂窩型，子宮下段膨大，前壁下段肌層有較好血流信號，子宮前壁有大小不同的蜂窩狀暗區(qū)。

3 討 論

子宮切口妊娠是異位妊娠的特殊情況，是指首次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮遺留瘢痕，再次妊娠時受精卵滋養(yǎng)層細(xì)胞、受精卵種植在子宮切口部分的現(xiàn)象[2]。我國的剖宮產(chǎn)率較高，如產(chǎn)后子宮恢復(fù)不良、子宮內(nèi)膜修復(fù)不全可能引發(fā)子宮切口妊娠的發(fā)生，子宮切口妊娠約占所有異位妊娠的6%左右。如未能進(jìn)行早期診斷和治療，易發(fā)生大出血危及患者生命，一些患者往往需要接受子宮切除治療，對身心健康極為不利。子宮切口妊娠的發(fā)病機制尚不明確，有研究者認(rèn)為該病的發(fā)生可能與孕卵運行過快、剖宮產(chǎn)所致子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏等因素有關(guān)。也有研究者認(rèn)為反復(fù)人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)妊娠瘢痕可造成子宮蛻膜障礙，使受精卵定植過程中更傾向于子宮切口處。因子宮切除處肌層較薄，無正常解剖形態(tài)，無子宮內(nèi)膜等結(jié)構(gòu)，胚胎發(fā)育過程中絨毛膜逐步侵襲子宮局部血管，子宮局部血管網(wǎng)豐富，一旦進(jìn)行子宮切口處有創(chuàng)操作時易引發(fā)大出血，伴隨妊娠的進(jìn)一步發(fā)展易引發(fā)子宮破裂，危及患者生命健康。由于子宮切口妊娠與宮頸妊娠的癥狀極為相似，既往很多患者均被誤診為宮頸妊娠，延誤了最佳的治療時機，導(dǎo)致一些患者子宮全程裂開必須進(jìn)行子宮切除治療，危害患者身心健康。故早期診斷尤為重要。

伴隨超聲影像技術(shù)的發(fā)展，彩色多普勒超聲技術(shù)日漸完善，高分辨彩色多普勒超聲已成為診斷子宮切口妊娠的可靠方法。彩超診斷子宮切口妊娠具有快速、安全等優(yōu)勢，能夠準(zhǔn)確判斷妊娠囊的位置和大小等，有利于子宮切口妊娠的早期檢出，避免子宮切除給患者帶來的巨大傷害，其臨床應(yīng)用范圍也不斷擴大[3]。腹部彩超與經(jīng)陰道彩超是臨床診斷子宮切口妊娠的兩種主流方法，腹部彩超可明確測量孕囊或團塊至子宮內(nèi)膜漿膜層的厚度，經(jīng)陰道彩超能夠更好觀察孕囊與子宮瘢痕切口的位置，顯示孕囊周圍的血流情況及速度，對于診斷孕囊具體位置、血液供應(yīng)情況具有積極意義[4]。

本組研究中82例疑似剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠者經(jīng)病理檢查確診為子宮切口妊娠75例，7例為其他部位妊娠。腹部彩超檢查診斷為子宮切口妊娠69例，4例誤診為峽部妊娠，2例誤診為流產(chǎn)不全，診斷符合率為92.0%，敏感性為92.0%，漏診率為8.0%；經(jīng)陰道彩超診斷為子宮切口妊娠74例，1例誤診為宮頸管妊娠，診斷符合率為98.67%，敏感性為98.67%，漏診率為1.33%。經(jīng)陰道彩超診斷子宮切口妊娠的符合率和敏感性較好，漏診率較低，P＜0.05。這與經(jīng)陰道彩超檢查的超聲探頭聲束與子宮距離短、探頭頻率高等因素有關(guān)[5]。采用經(jīng)陰道彩超檢查超聲探頭自陰道置入，更加接近盆腔臟器，不受腹部脂肪、腸管、子宮瘢痕的影響，檢查前患者無需充盈膀胱，不用憋尿，操作更加簡單[6]。經(jīng)陰道彩超檢查用于子宮切口妊娠診斷，能夠清晰顯示患者盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)情況，并能獲取子宮縱切片聲像圖，明確子宮切口與孕囊之間的位置關(guān)系，借助血流顯像可顯示孕囊周圍血流情況，基于對血流參數(shù)的分析，更有利于子宮切口妊娠的診斷[7-8]。本研究中，經(jīng)陰道彩超診斷子宮切口妊娠有1例誤診，誤診為宮頸管妊娠，這可能與影像診斷醫(yī)師對少見的子宮切口妊娠超聲聲像圖特征及分型認(rèn)識不足有關(guān)。故在今后的臨床實踐中，應(yīng)與宮頸管妊娠進(jìn)行鑒別診斷。實施經(jīng)陰道彩超檢查前，全面了解患者病史，掌握子宮切切口妊娠的超聲聲像圖特征，結(jié)合患者癥狀、體征等作出更加準(zhǔn)確的診斷。

本組研究中，經(jīng)陰道彩超檢查發(fā)現(xiàn)82例疑似子宮切口妊娠中有74例為子宮切口妊娠，其中38例為單純孕囊型，34例為混合包塊型，2例為蜂窩型。有研究者認(rèn)為宮腔內(nèi)未見囊狀回聲、宮頸管內(nèi)未見囊狀回聲、妊娠囊生長在子宮下部前壁、妊娠囊與膀胱間肌壁菲薄可考慮為子宮切口妊娠[9]。但這一標(biāo)準(zhǔn)僅考慮了孕囊型子宮切口妊娠。本組經(jīng)陰道彩超檢查發(fā)現(xiàn)的74例子宮切口妊娠中，有38例為單純孕囊型，有34例超聲表現(xiàn)為混合包塊型，即子宮前壁下段及宮腔內(nèi)有混合回聲團塊，這些病例常伴有人工流產(chǎn)史或藥物流產(chǎn)史，多數(shù)患者因長時間不規(guī)則陰道流血前來就診，考慮子宮切口妊娠不全流產(chǎn)后反復(fù)出血，局部形成混合性團塊[10]。故對合并剖宮產(chǎn)史的患者，行經(jīng)陰道彩超檢查確定孕囊位置是十分重要的。綜上所述，經(jīng)陰道彩超能夠快速檢查出子宮切口妊娠的病變情況，是一種無創(chuàng)、簡單、可靠的診斷方法。與腹部彩超檢查相比較，經(jīng)陰道彩超檢查無需在膀胱充盈狀態(tài)下進(jìn)行，避免了腹部彩超檢查時因膀胱充盈狀況不佳造成的誤診、漏診情況。經(jīng)陰道彩超檢查不僅能準(zhǔn)確地診斷子宮切口妊娠，還能很好顯示子宮切口妊娠的病灶位置、大小、外緣肌層厚度、血流情況等，能夠為臨床醫(yī)師臨床有力的影像學(xué)依據(jù)，利于指導(dǎo)臨床選擇治療方案并進(jìn)行療效評估，使患者獲得及時、充分的治療，對于避免子宮切除、幫助患者恢復(fù)生育能力有著重要意義，值得進(jìn)一步深入研究和臨床推廣應(yīng)用。