腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合諾雷得治療子宮內(nèi)膜異位癥臨床效果及對(duì)患者雌激素水平的影響

陳少麗 韓玉斌

子宮內(nèi)膜異位癥已成為臨床上的常見(jiàn)病和多發(fā)病,多見(jiàn)于育齡期女性,主要表現(xiàn)為盆腔疼痛。研究表明,子宮內(nèi)膜異位癥是導(dǎo)致育齡期女性不孕的重要因素［1］。目前臨床治療以腹腔鏡手術(shù)為主,但腹腔鏡手術(shù)具有局限性,且子宮內(nèi)膜異位癥是激素依賴性疾病。有文獻(xiàn)顯示,子宮內(nèi)膜異位癥患者單純采用腹腔鏡治療后其復(fù)發(fā)率達(dá)40%。因此本試驗(yàn)對(duì)腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合藥物治療的患者進(jìn)行研究分析,選取2015年12月～2017年12月于本院就診的子宮內(nèi)膜異位癥患者60例進(jìn)行臨床研究,結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月～2017年12月于本院就診的子宮內(nèi)膜異位癥患者60例進(jìn)行臨床研究,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組,每組30例。對(duì)照組患者年齡23～45歲,平均年齡(34.65±6.22)歲；病程 3～10 年,平均病程 (5.23±2.74)年 ；囊腫直徑 4～10 cm,平均囊腫直徑 (6.12±2.35) cm；Ⅲ期 13 例,Ⅳ期17例。實(shí)驗(yàn)組患者年齡23～45歲,平均年齡(34.13±6.75)歲 ；病程 3～10年,平均病程 (4.85±2.54)年 ；囊腫直徑 4～10 cm,平均囊腫直徑 (6.06±2.25)cm ；Ⅲ期14例,Ⅳ期16例。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。該研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò),所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①已婚未育孕,有生育要求者；②婚后2年內(nèi)未孕、未行避孕措施且配偶體健者；③入院常規(guī)檢查可行入組治療者；④術(shù)后病理確診者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)治療后子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)者；②合并其他子宮疾病者；③子宮發(fā)育不良者；④其他疾病或病變導(dǎo)致的不孕者；⑤不能耐受腹腔鏡手術(shù)者及治療藥物過(guò)敏者；⑥合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；⑦凝血功能障礙及精神障礙者；⑧應(yīng)用激素治療者。

1.3 方法 對(duì)照組患者采用腹腔鏡手術(shù)治療：①術(shù)前準(zhǔn)備,予全身麻醉氣管插管；②行子宮探查：腹膜表面、卵巢、輸卵管及子宮直腸窩,見(jiàn)病灶呈黑色、藍(lán)紫色,即可確診；③行盆腔粘連分離,若為較大卵巢囊腫,可先將囊腫穿刺并沖洗。找到正常卵巢組織與囊腫壁的分界點(diǎn),完整剝離囊腫壁。為避免遺漏,注意探查周圍其他部位的囊腫。從穿刺套管中取出標(biāo)本,為避免切口種植,切勿將穿刺套管連同組織一并從腹壁中取出。病理組織送檢；④處理病灶：電凝或切除；⑤有生育要求者：行輸卵管通液：雙腔單水囊導(dǎo)尿管置于宮腔內(nèi)；再注射亞甲藍(lán)；觀察兩側(cè)輸卵管傘端有無(wú)藍(lán)色液體,若無(wú)則予宮腔鏡下輸卵管插管術(shù)；⑥手術(shù)結(jié)束后使用生理鹽水沖洗腹腔、盆腔。實(shí)驗(yàn)組患者采用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合諾雷德 (英國(guó) AstraZeneca UK Limited,國(guó)藥準(zhǔn)字 J20160052,規(guī)格 ：3.6 mg/支 )治療,腹腔鏡手術(shù)過(guò)程同對(duì)照組,術(shù)后首次月經(jīng)的第1天皮下注射諾雷德3.6 mg,每4周治療1次。連續(xù)治療6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)估比較兩組患者臨床療效、治療前后疼痛評(píng)分(盆腔痛、性交痛、痛經(jīng))和雌激素(LH、FSH、E2)水平以及術(shù)后復(fù)發(fā)、妊娠情況。全部入組患者均接受為期2年的跟蹤隨訪,記錄并統(tǒng)計(jì)兩組患者的妊娠率、復(fù)發(fā)率。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)效：盆腔包塊大小無(wú)明顯變化,臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善；②有效：盆腔包塊明顯縮小,臨床癥狀、體征明顯緩解；③治愈：盆腔包塊消失,臨床癥狀、體征完全緩解?？傆行?(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)量表評(píng)價(jià)盆腔痛、性交痛、痛經(jīng)的疼痛程度,分值0～10分,得分越高表明疼痛越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 實(shí)驗(yàn)組患者的治療總有效率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后血清雌激素水平比較 治療前,兩組患者的LH、FSH、E2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)；治療后,兩組患者的 LH、FSH、E2水平均較治療前改善,且實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前后疼痛評(píng)分比較 治療前,兩組患者盆腔痛、性交痛、痛經(jīng)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者盆腔痛、性交痛、痛經(jīng)評(píng)分均較治療前改善,且實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)以及妊娠情況比較 兩組患者術(shù)后3個(gè)月均未復(fù)發(fā)；實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后6個(gè)月、2年內(nèi)復(fù)發(fā)率分別為0、3.33%,均低于對(duì)照組的16.67%、23.33%,且術(shù)后2年內(nèi)妊娠率80.00%高于對(duì)照組的43.33%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表1 兩組治療效果比較［n(%)］

表2 兩組患者治療前后血清雌激素水平比較(±s)

表2 兩組患者治療前后血清雌激素水平比較(±s)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

組別 例數(shù) LH(U/L) FSH(U/L) E2(ng/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 30 21.85±3.87 12.46±2.40a 16.81±2.16 6.94±1.58a 88.11±10.27 47.77±3.56a實(shí)驗(yàn)組 30 22.05±4.13 7.66±2.14ab 17.24±2.05 3.36±1.15ab 87.78±9.36 28.47±2.47ab t-0.194 8.176 -0.791 10.034 0.130 24.397 P 0.847 0.000 0.432 0.000 0.897 0.000

表3 兩組患者治療前后疼痛評(píng)分比較(±s,分)

表3 兩組患者治療前后疼痛評(píng)分比較(±s,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

組別 例數(shù) 盆腔痛 性交痛 痛經(jīng)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 30 2.52±0.47 1.03±0.25a 1.09±0.16 0.27±0.08a 4.97±0.93 1.76±0.63a實(shí)驗(yàn)組 30 2.57±0.32 0.44±0.17ab 1.11±0.13 0.15±0.06ab 5.06±0.85 0.64±0.25ab t-0.482 10.690 -0.531 6.573 -0.391 9.051 P 0.632 0.000 0.597 0.000 0.697 0.000

表4 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)以及妊娠情況比較［n(%)］

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥病因、病理生理機(jī)制仍未明確,對(duì)此存在著多種爭(zhēng)議。此疾病被認(rèn)為與雌激素水平有關(guān),異位內(nèi)膜雌激素代謝與正常內(nèi)膜完全不同從而導(dǎo)致不孕,嚴(yán)重影響患者家庭及生活質(zhì)量。此疾病治療的根本目的是：縮減、去除病灶；減輕、控制疼痛；促進(jìn)生育,預(yù)防并減少?gòu)?fù)發(fā)［2］。單純的腹腔鏡手術(shù)可有效改善患者臨床癥狀,但對(duì)于復(fù)雜結(jié)構(gòu)病灶仍不能達(dá)到滿意的治療效果,因此術(shù)后聯(lián)合藥物治療受到學(xué)者們的廣泛關(guān)注。

本研究就腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合諾雷得治療加以分析,采用臨床療效、疼痛情況、雌激素水平及2年的隨訪作為評(píng)價(jià)腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療療效的指標(biāo)。結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組患者的治療總有效率96.67%高于對(duì)照組的80.00%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療前,兩組患者的LH、FSH、E2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者的LH、FSH、E2水平均較治療前改善,且實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療前,兩組患者盆腔痛、性交痛、痛經(jīng)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者盆腔痛、性交痛、痛經(jīng)評(píng)分均較治療前改善,且實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者術(shù)后3個(gè)月均未發(fā)生復(fù)發(fā)；實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后6個(gè)月、2年內(nèi)復(fù)發(fā)率分別為0、3.33%,均低于對(duì)照組的16.67%、23.33%,且術(shù)后2年內(nèi)妊娠率80.00%高于對(duì)照組的43.33%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者是有意義的,但聯(lián)合諾雷得治療使患者獲益更大。目前腹腔鏡診斷和治療技術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛,因其為當(dāng)前唯一可在直視條件下對(duì)子宮內(nèi)膜生理變化和病理變化進(jìn)行準(zhǔn)確辨別的方法。腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)術(shù)式,其優(yōu)點(diǎn)為可放大手術(shù)視野。此優(yōu)點(diǎn)利于對(duì)較小的病灶進(jìn)行破壞并清除；在腹腔鏡視野下,可將卵巢、輸卵管及周圍粘連組織進(jìn)行分離,并將卵巢異位囊腫完全剔除,重建并恢復(fù)正常解剖關(guān)系；術(shù)中可使用生理鹽水對(duì)盆腹腔進(jìn)行反復(fù)沖洗,以便將有細(xì)胞毒性及炎性作用的腹腔液沖洗干凈,使盆腔內(nèi)環(huán)境得到改善。研究顯示,改善盆腔內(nèi)環(huán)境具有促進(jìn)卵泡周期性發(fā)育、卵巢排卵等作用,進(jìn)而改善輸卵管功能,從而提高患者的妊娠率；此外,對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的診斷及分期已成為治療子宮內(nèi)膜異位癥的重要前提［3］。由于子宮內(nèi)膜異位癥病變較為廣泛,分期為中、重度的患者其病灶與周圍組織粘連面積較大,給術(shù)者帶來(lái)一定難度,導(dǎo)致將深部病灶、非典型病灶徹底清除的難度很大。諾雷得是一種促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)類藥物,GnRH-a的作用在于與垂體促性腺激素釋放激素受體結(jié)合,通過(guò)消耗受體進(jìn)而減少垂體分泌促性腺激素,使體內(nèi)雌激素水平降低［4,5］。對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥的治療,GnRH-a抑制FSH、LH的分泌,進(jìn)而達(dá)到抑制卵巢分泌雌孕激素的作用。腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合諾雷得治療可使殘留病灶萎縮,出現(xiàn)可逆性絕現(xiàn)象致使病灶逐漸壞死機(jī)化［6］。

綜上所述,腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合諾雷得治療子宮內(nèi)膜異位癥可有效改善患者的各項(xiàng)臨床癥狀、提高妊娠率并降低復(fù)發(fā)率,臨床中具有廣泛的治療價(jià)值。