醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中醫(yī)療資本共享的路徑實(shí)現(xiàn)

陶蕾花，袁奮強(qiáng)

(江蘇理工學(xué)院 1.教務(wù)處 2.商學(xué)院，江蘇 常州 213001)

當(dāng)前，“看病難，看病貴”已成為我國(guó)一個(gè)較為突出的社會(huì)問(wèn)題。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，1998年中國(guó)患病兩周未就診率為38.5%，2003年則高達(dá)48.9%，2008年雖有回落，但仍然高達(dá)37.6%①。與此同時(shí)，我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻存在基層(社區(qū))醫(yī)院門(mén)庭冷落、醫(yī)療資源利用不足，三級(jí)、二級(jí)大醫(yī)院看病排長(zhǎng)隊(duì)、醫(yī)療資源難以滿足的被動(dòng)局面。20世紀(jì)90年代的美國(guó)為了緩解類似困境，提出“組織化遞送體系”“整合醫(yī)療”[1]等概念，構(gòu)建了“整合型衛(wèi)生服務(wù)體系”等實(shí)踐模式[2]，并提出了相關(guān)優(yōu)化方案[3]，包括組織載體優(yōu)化[4]和制度保障建設(shè)[5]等?；趪?guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)成果，一種醫(yī)療資源整合的組織安排——醫(yī)聯(lián)體應(yīng)運(yùn)而生。雖然，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)可以撬動(dòng)大醫(yī)院醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)，帶動(dòng)社區(qū)醫(yī)院發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源有效共享[6]，但從各地醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的情況來(lái)看，運(yùn)行效果并不理想，老百姓看病難和看病貴的局面依然沒(méi)有發(fā)生根本性變化。

學(xué)者們針對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和運(yùn)行中的相關(guān)問(wèn)題，從醫(yī)聯(lián)體組織結(jié)構(gòu)的優(yōu)化[7]、信息化水平和大數(shù)據(jù)及云技術(shù)的建設(shè)[8]、醫(yī)聯(lián)體運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制的重構(gòu)[9]等方面提出了破解困境的一系列措施。但是，在相關(guān)議題研究中，依然存在一些有待深入研究的問(wèn)題。首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)資本共享的核心是資本的價(jià)值保全和價(jià)值創(chuàng)造問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療資本共享的探索可以為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)指明方向。其次，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和運(yùn)行困境的因素眾多，但資本共享后的資本錯(cuò)配問(wèn)題是制約醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要因素之一。鑒于此，從資本和社會(huì)福利的視角分析醫(yī)療資本共享的價(jià)值基礎(chǔ)和內(nèi)在邏輯；圍繞資本錯(cuò)配問(wèn)題，從價(jià)格等級(jí)界定與醫(yī)療資本收益的錯(cuò)配矛盾、資本共享后補(bǔ)償訴求與社會(huì)福利效用降低之間的矛盾、醫(yī)療資源相對(duì)剩余和選擇不足的矛盾三個(gè)方面分析醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中醫(yī)療資本走向共享的困境，并提出了破解路徑。

一、醫(yī)療資本走向共享的價(jià)值基礎(chǔ)和內(nèi)在邏輯

(一)資本概念的二維空間泛化：醫(yī)療資本共享的價(jià)值基礎(chǔ)

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，資本概念不僅實(shí)現(xiàn)了形態(tài)空間的泛化，更是實(shí)現(xiàn)了地域空間的延伸。資本二維空間泛化使得資本跨越了地域界線，突破了法人組織屏障，以多種形式和形態(tài)參與到社會(huì)化生產(chǎn)服務(wù)中。醫(yī)療資本作為公共服務(wù)提供者，其同樣具備資本泛化特性。從形態(tài)空間來(lái)看，醫(yī)療資本不僅是物化的資本，比如醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療運(yùn)營(yíng)材料等，而且還表現(xiàn)為非物化資本，比如醫(yī)療人員的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織運(yùn)營(yíng)能力、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)等。更進(jìn)一步來(lái)講，非物化資本是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)差異化運(yùn)營(yíng)和資本價(jià)值創(chuàng)造的主要?jiǎng)恿?lái)源。當(dāng)前，醫(yī)療資本在不同醫(yī)療組織載體中分布極不均衡，高等級(jí)醫(yī)院不僅擁有高價(jià)值的有形資產(chǎn)，而且還擁有大量高水平的人力資本，人力資本與有形資產(chǎn)結(jié)合又會(huì)產(chǎn)生巨額商譽(yù)。雖然低等級(jí)醫(yī)院的有形醫(yī)療資產(chǎn)在不斷優(yōu)化和提升中，但人力資本差距在不斷拉大，由此衍生出的商譽(yù)也在繼續(xù)分化中。隨著數(shù)字技術(shù)發(fā)展，醫(yī)療資本的空間流動(dòng)變得更為自然和流暢。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨空間管理成為可能，非物化醫(yī)療資源跨機(jī)構(gòu)、跨空間流動(dòng)變得觸手可及時(shí)，資本共享也就成為資本供給者實(shí)現(xiàn)價(jià)值增值的現(xiàn)實(shí)選擇。

(二)社會(huì)福利的改善：醫(yī)療資本共享的邏輯基礎(chǔ)

在人類社會(huì)走向共享的歷史機(jī)遇下，資本走向共享也成為其價(jià)值邏輯的內(nèi)在要求[10]?！白屬Y本創(chuàng)造的財(cái)富為多數(shù)人服務(wù)，一直是人類社會(huì)發(fā)展中的基本訴求”[11]。醫(yī)療服務(wù)所具有的準(zhǔn)公共資源特性，使得醫(yī)療服務(wù)成為人類發(fā)展和人類社會(huì)幸福指數(shù)提高的基礎(chǔ)，醫(yī)療資本則是醫(yī)療服務(wù)價(jià)值延伸的必要保證。因此，必須重新審視醫(yī)療資本發(fā)展的本質(zhì)意義與價(jià)值邏輯，即在實(shí)現(xiàn)資本價(jià)值增值基礎(chǔ)上，充分關(guān)注社會(huì)福利提升，提高人類社會(huì)效用最大化是其追求的目標(biāo)。但是，醫(yī)療服務(wù)信息不對(duì)稱和逆向選擇問(wèn)題突出，致使在醫(yī)療服務(wù)選擇時(shí)易呈現(xiàn)單邊效應(yīng)。具體表現(xiàn)為高等級(jí)醫(yī)院人滿為患，低等級(jí)醫(yī)院門(mén)可羅雀。由于高等級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源供給不足，致使患者的一些權(quán)益不能得到保證，從而形成消費(fèi)者損失(見(jiàn)圖1)。對(duì)于低等級(jí)醫(yī)院而言，醫(yī)療資源供給不能被充分消化，同時(shí)，患者醫(yī)療需求不足，致使一些醫(yī)療資源閑置，形成了生產(chǎn)者剩余損失(見(jiàn)圖2)。

圖1 共享前高等級(jí)醫(yī)院社會(huì)福利

圖2 共享前低等級(jí)醫(yī)院社會(huì)福利

當(dāng)資本從二維空間泛化為醫(yī)療資本共享的價(jià)值基礎(chǔ)時(shí)，社會(huì)福利改善就成為醫(yī)療資本共享的邏輯基礎(chǔ)。醫(yī)療資本的二維空間共享可以通過(guò)高等級(jí)醫(yī)院人力資本和商譽(yù)等無(wú)形資本的最小空間位移來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源下沉，實(shí)現(xiàn)患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的分層、分類轉(zhuǎn)移——患者基本醫(yī)療要求從高等級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向低等級(jí)醫(yī)院。在單向轉(zhuǎn)移過(guò)程中，醫(yī)療資本的二維空間共享可以通過(guò)將高等級(jí)醫(yī)院的消費(fèi)者剩余損失在低等級(jí)醫(yī)院取得補(bǔ)償(見(jiàn)圖3)。低等級(jí)醫(yī)院的生產(chǎn)者剩余損失則在醫(yī)療資本共享后，由于消費(fèi)者需求提高而被降低(見(jiàn)圖4)。生產(chǎn)者剩余和消費(fèi)者剩余的這種變化，使得社會(huì)資源得到有效利用，社會(huì)福利損失得到有效緩解。社會(huì)福利的改善為醫(yī)療資本共享提供了邏輯基礎(chǔ)。

圖3 共享后高等級(jí)醫(yī)院社會(huì)福利

圖4 共享后低等級(jí)醫(yī)院社會(huì)福利

二、醫(yī)聯(lián)體是醫(yī)療資本走向共享的一種范式

(一)醫(yī)療資本共享的組織載體和邊界

關(guān)于醫(yī)療資本共享的組織理念與模式的研究和實(shí)踐，緣起于美國(guó)醫(yī)療服務(wù)困境。為了解決醫(yī)療服務(wù)需求與醫(yī)療服務(wù)供給之間的嚴(yán)重錯(cuò)配問(wèn)題[9]，Shortell 教授提出了“組織化遞送體系”和“整合醫(yī)療”概念，旨在通過(guò)資本、人力、技術(shù)和理念的融合來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源②有效配置。醫(yī)療資源整合就是突破醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人組織形式限定，實(shí)現(xiàn)組織、功能、服務(wù)和診療的有機(jī)融合[12]。

醫(yī)療資源整合拓展了資源存在空間，使得醫(yī)療資源由單一法人組織擴(kuò)展至多法人組織。借助共享技術(shù)發(fā)展，資本二維空間泛化為資本價(jià)值增值提供了基礎(chǔ)支撐，社會(huì)福利改善又為資本共享提供了邏輯基礎(chǔ)，醫(yī)療資本邊界應(yīng)當(dāng)是包括規(guī)模邊界和能力邊界的雙重邊界，有形資源決定了規(guī)模邊界，無(wú)形資源則決定能力邊界，同時(shí)能力邊界決定著規(guī)模邊界的界限，規(guī)模邊界體現(xiàn)著能力邊界大小。組織邊界概念模糊意味著組織載體外延拓展。不同法人組織所形成的網(wǎng)絡(luò)組織結(jié)構(gòu)就是醫(yī)療資本共享組織載體，醫(yī)療資本共享的組織載體構(gòu)成了組織邊界。

(二)異質(zhì)性產(chǎn)權(quán)關(guān)系下的醫(yī)聯(lián)體組織載體和邊界

在醫(yī)療組織邊界從實(shí)體到實(shí)體與虛擬雙重邊界變化和醫(yī)療組織載體外延拓展中，醫(yī)療資本可從縱向和橫向?qū)崿F(xiàn)共享。橫向資本共享在于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源規(guī)模效應(yīng)和醫(yī)療服務(wù)提供的多樣化，這種整合組織載體可以是網(wǎng)絡(luò)組織、戰(zhàn)略聯(lián)盟和虛擬企業(yè)等組織形式，其邊界也實(shí)現(xiàn)了規(guī)模和能力的拓展?？v向資本整合就是醫(yī)療服務(wù)的業(yè)務(wù)流程整合，具體表現(xiàn)為預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)流程的資本整合。從我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況來(lái)看，主要涉及不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整合，特別是社區(qū)醫(yī)院、低等級(jí)醫(yī)院和高等級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源的共享使用。在縱向整合過(guò)程中，實(shí)現(xiàn)了組織載體拓展和組織邊界跨越。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)正是縱向醫(yī)療資本實(shí)現(xiàn)有效整合和共享的主要表現(xiàn)形式，根據(jù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部產(chǎn)權(quán)關(guān)系及經(jīng)營(yíng)管理模式可將其劃分為資本股份型、運(yùn)營(yíng)合作型和單向合作型。

資本股份型醫(yī)聯(lián)體是指以資本為紐帶，通過(guò)高層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接投資興辦或兼并重組的方式將低層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入其麾下實(shí)施集團(tuán)化管理[13]。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，以內(nèi)部資本市場(chǎng)③為組織載體，實(shí)現(xiàn)物資和勞動(dòng)資本的有效統(tǒng)籌和利益分配。從醫(yī)療資源配置過(guò)程來(lái)看，主要通過(guò)順暢的雙向轉(zhuǎn)診來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的均衡共享。即初診在社區(qū)醫(yī)院，小病留社區(qū)，一般疾病轉(zhuǎn)二級(jí)醫(yī)院，急危重癥病人直接轉(zhuǎn)診三級(jí)醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院或二級(jí)醫(yī)院診療結(jié)束后的康復(fù)護(hù)理依據(jù)病情轉(zhuǎn)診二級(jí)醫(yī)院或一級(jí)醫(yī)院。

運(yùn)營(yíng)合作型醫(yī)聯(lián)體是指在沒(méi)有統(tǒng)屬關(guān)系的不同層級(jí)醫(yī)院之間，通過(guò)打破所有制、行業(yè)、部門(mén)界限，以醫(yī)療技術(shù)為紐帶，根據(jù)醫(yī)聯(lián)體各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的契約約定，由核心醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理的一種醫(yī)聯(lián)體[14]。該醫(yī)聯(lián)體以技術(shù)資本為紐帶，以不同法人組織為載體，以無(wú)形資本決定的能力為邊界，通過(guò)無(wú)形資本的共享實(shí)現(xiàn)組織載體延伸和能力邊界拓展。從醫(yī)療資源配置過(guò)程來(lái)看，其雖然不能實(shí)現(xiàn)資本和勞動(dòng)在聯(lián)合體內(nèi)自由流動(dòng)，但可以通過(guò)醫(yī)療經(jīng)營(yíng)權(quán)轉(zhuǎn)移實(shí)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)流動(dòng)。其技術(shù)流動(dòng)主要通過(guò)核心醫(yī)聯(lián)體向次級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派駐業(yè)務(wù)管理和診療人員，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部通過(guò)建立共同醫(yī)療病區(qū)、專家門(mén)診和共享共建的診療平臺(tái)等方式實(shí)現(xiàn)技術(shù)有效流動(dòng)[15]。

單向合作型醫(yī)聯(lián)體屬于松散型醫(yī)聯(lián)體組織，是指醫(yī)聯(lián)體各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間并不存在股權(quán)統(tǒng)屬關(guān)系或經(jīng)營(yíng)管理委托關(guān)系，而是通過(guò)技術(shù)、設(shè)備、人才培訓(xùn)等方面的單向資源轉(zhuǎn)移以及患者上下轉(zhuǎn)診綠色通道的構(gòu)建等方面實(shí)現(xiàn)以高帶低的發(fā)展。該醫(yī)聯(lián)體缺乏有效約束和共享機(jī)制，合作穩(wěn)定性較差，較多表現(xiàn)為臨時(shí)性合作，較難實(shí)現(xiàn)資本共享下組織邊界拓展。

三、醫(yī)聯(lián)體中醫(yī)療資本走向共享的困境

(一)價(jià)格等級(jí)界定與醫(yī)療資本收益的錯(cuò)配矛盾

不同組織形態(tài)醫(yī)聯(lián)體所能提供的醫(yī)療服務(wù)水平差異較大。資本股份型醫(yī)聯(lián)體，由于資本和勞動(dòng)力自由流動(dòng)，醫(yī)療服務(wù)水平提升較快。運(yùn)營(yíng)合作型醫(yī)聯(lián)體，由于內(nèi)部能夠?qū)崿F(xiàn)技術(shù)有效流動(dòng)，所以初級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平提升相對(duì)較快。單向合作型醫(yī)聯(lián)體中次級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平提升則相對(duì)較慢。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平提高得益于資本共享組織邊界和載體所帶來(lái)的規(guī)模與能力邊界拓展。具體表現(xiàn)為：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平提高和管理流程優(yōu)化，二是借助于醫(yī)療資本共享下醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)療技術(shù)強(qiáng)化。上述兩個(gè)方面又離不開(kāi)泛化資本的強(qiáng)化。比如，為加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成本控制所投入的信息化建設(shè)，為提高醫(yī)聯(lián)體診療手段所建設(shè)的遠(yuǎn)程醫(yī)療信息平臺(tái)或醫(yī)療設(shè)備，為提高醫(yī)聯(lián)體社區(qū)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院所投入的專家醫(yī)療力量等。

從理論上來(lái)講，隨著醫(yī)療資本的共享，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量提升成為必然。醫(yī)療資本共享的強(qiáng)化和醫(yī)療服務(wù)水平的跨越，必然涉及醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)院資本配置的補(bǔ)償問(wèn)題，即資本分享方需向資本分享提供方做出資本收益的讓渡，而資本分享方則需向服務(wù)受讓方收取超額醫(yī)療服務(wù)收入來(lái)保證資本共享收益分享和讓渡。然而，長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)院等級(jí)相掛鉤，等級(jí)之間保持一定的級(jí)差和比價(jià)[16]，使得同等醫(yī)療服務(wù)水平的醫(yī)療投入并不能獲得同等價(jià)格認(rèn)同，資本共享下的服務(wù)質(zhì)量未能取得服務(wù)收益保障。由于資本共享的組織載體和邊界不盡相同，產(chǎn)權(quán)組織形式不同的醫(yī)聯(lián)體，價(jià)格與資本收益錯(cuò)配的矛盾程度及經(jīng)濟(jì)后果也不同。資本股份型醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)療資本共享收益部分可通過(guò)剩余醫(yī)療資源規(guī)模利用而得到部分補(bǔ)償。運(yùn)營(yíng)合作型醫(yī)聯(lián)體更多體現(xiàn)在行政干預(yù)下的醫(yī)療水平聯(lián)盟，在剩余醫(yī)療資源本身稀缺的條件下，勞動(dòng)資本又無(wú)法取得價(jià)格認(rèn)同，技術(shù)轉(zhuǎn)移積極性會(huì)受到挫傷，從而影響醫(yī)療資源的上下順暢流通。至于松散的單向合作型醫(yī)聯(lián)體，其本身并未使得次級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平得到提升，因此也沒(méi)有多少資本和技術(shù)投入。在價(jià)格與成本倒掛背景下，上下層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更沒(méi)有形成技術(shù)、設(shè)備等貫通的積極性。所以，價(jià)格等級(jí)制度界定與醫(yī)療資本收益錯(cuò)配，易出現(xiàn)劣幣驅(qū)逐良幣現(xiàn)象，阻礙醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。

(二)資本共享后補(bǔ)償訴求與社會(huì)福利效用降低之間的矛盾

醫(yī)聯(lián)體中醫(yī)療資本共享，促進(jìn)了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平的提高。正如前文所述，醫(yī)療資本共享的必要條件是資本共享雙方均可以獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)收入補(bǔ)償。補(bǔ)償訴求強(qiáng)度，又視醫(yī)聯(lián)體組織結(jié)構(gòu)不同而具有差異性。鑒于等級(jí)定價(jià)限制，在次層級(jí)醫(yī)院醫(yī)療水平取得提升后，資本股份型醫(yī)聯(lián)體為了獲取資本共享帶來(lái)的超額收益，對(duì)醫(yī)療整體等級(jí)提升認(rèn)定最為迫切。一旦醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)取得突破，社區(qū)醫(yī)院因之提高的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量就會(huì)以收入的形式轉(zhuǎn)嫁給患者。在沒(méi)有公共福利補(bǔ)償存在的情況下，導(dǎo)致消費(fèi)者剩余下降、生產(chǎn)者剩余增加。雖然社會(huì)福利損失達(dá)到了有效緩解，但社會(huì)福利效用卻大大降低。與此同時(shí)，醫(yī)院為取得更大生產(chǎn)者剩余，必然會(huì)借助資本優(yōu)勢(shì)，通過(guò)規(guī)模和能力邊界拓展，使優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資本在共享收益的驅(qū)動(dòng)下將資本觸角伸向更多地域，實(shí)現(xiàn)資本增值。運(yùn)營(yíng)合作型醫(yī)聯(lián)體主要采用技術(shù)輸入型管理模式,隨著技術(shù)輸入的強(qiáng)化，次級(jí)醫(yī)院的項(xiàng)目技術(shù)能力獲得了提升。按照市場(chǎng)定價(jià)規(guī)律，項(xiàng)目醫(yī)療技術(shù)水平提升必然促使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)要求更高收益來(lái)補(bǔ)償。在次級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平得到認(rèn)可后，一方面運(yùn)營(yíng)合作型醫(yī)聯(lián)體與資本股份型醫(yī)聯(lián)體具有類似矛盾，只不過(guò)在初始階段具有較弱的矛盾沖突，但隨著環(huán)境變換，該矛盾引發(fā)的沖突會(huì)不斷強(qiáng)化。另一方面醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部對(duì)資本共享的議價(jià)也會(huì)發(fā)生，特別是資本共享輸入方更有動(dòng)力實(shí)施議價(jià)，一旦談判破裂，運(yùn)營(yíng)合作型醫(yī)聯(lián)體就面臨解體，次級(jí)醫(yī)院會(huì)尋求新的合作對(duì)象，即在新議價(jià)條件下重新組建醫(yī)聯(lián)體。由于單向合作型醫(yī)聯(lián)體本身并未形成對(duì)等的資本共享網(wǎng)絡(luò)，所以在醫(yī)療水平無(wú)法快速提升的情況下，其也不具備新議價(jià)條件。

(三)醫(yī)療資源相對(duì)剩余和不足選擇矛盾

當(dāng)前基層醫(yī)院醫(yī)療資源相對(duì)過(guò)剩、大醫(yī)院醫(yī)療資源相對(duì)不足已成為醫(yī)改硬骨頭。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的一個(gè)重要目的就是要推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。醫(yī)療資本共享在促進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)能力不斷提高的同時(shí)，可以充分利用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)剩余的醫(yī)療服務(wù)資源來(lái)緩解生產(chǎn)者剩余損失，降低大醫(yī)院醫(yī)療資源不足帶來(lái)的消費(fèi)者剩余損失。這種醫(yī)療資源分布不均衡主要由醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)等級(jí)差異和患者自我選擇所引發(fā)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格作為資源有效配置的重要手段，可以引導(dǎo)資源實(shí)現(xiàn)差異性和分層性流動(dòng)。

然而，當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)卻面臨一種困境，即不管各級(jí)醫(yī)院之間建立怎樣的醫(yī)聯(lián)體關(guān)系，患者就醫(yī)制度安排順序均為社區(qū)醫(yī)院到甲級(jí)醫(yī)院的向上轉(zhuǎn)診流程。在推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體就醫(yī)流程時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的成本與收入倒掛，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收納患者越多倒掛現(xiàn)象也就越嚴(yán)重，這在對(duì)南方幾個(gè)社區(qū)醫(yī)院調(diào)研時(shí)得到印證。不同醫(yī)聯(lián)體對(duì)成本收益倒掛現(xiàn)象的反應(yīng)各不相同。在現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制度下，資本股份型醫(yī)聯(lián)體必然會(huì)圍繞母體醫(yī)院收益最大化來(lái)展開(kāi)。只有當(dāng)母體醫(yī)院存在相對(duì)剩余醫(yī)療資源時(shí)，醫(yī)聯(lián)體組織才會(huì)積極推進(jìn)轉(zhuǎn)診便利性來(lái)提高母體醫(yī)院資源利用。當(dāng)母體醫(yī)院醫(yī)療資源不足時(shí)，醫(yī)聯(lián)體組織也會(huì)打通向下轉(zhuǎn)診機(jī)制來(lái)緩解母體醫(yī)院壓力。對(duì)于運(yùn)營(yíng)合作型和單向合作型醫(yī)聯(lián)體而言，由于轉(zhuǎn)診并不能帶來(lái)收益變化，所以醫(yī)聯(lián)體組織不會(huì)積極推進(jìn)轉(zhuǎn)診行為。只有當(dāng)出現(xiàn)成本與收益倒掛現(xiàn)象時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)向上轉(zhuǎn)診行為。對(duì)于向下轉(zhuǎn)診，情況則相反。

四、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中醫(yī)療資本共享困境的破解之路

當(dāng)前，醫(yī)聯(lián)體發(fā)展中醫(yī)療資本共享形成的運(yùn)行矛盾，已在很大程度上制約著醫(yī)聯(lián)體進(jìn)一步發(fā)展，因此必須理順醫(yī)療資本共享的收益補(bǔ)償機(jī)制，建立和完善與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)相適應(yīng)的業(yè)務(wù)定價(jià)結(jié)構(gòu)，不斷降低業(yè)務(wù)運(yùn)行成本，引進(jìn)資本共享的動(dòng)態(tài)收益補(bǔ)償機(jī)制，強(qiáng)化財(cái)政補(bǔ)貼的精準(zhǔn)性，以推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)向縱深發(fā)展。

(一)重構(gòu)醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)功能，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)功能與定價(jià)的分離與統(tǒng)一

醫(yī)療定價(jià)等級(jí)約束，扭曲了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資本的價(jià)值收益，未能體現(xiàn)出資本風(fēng)險(xiǎn)收益的固有特性要求。所以，要想有效體現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體中資本共享的等權(quán)分配，實(shí)現(xiàn)規(guī)模和能力邊界的有效融合與拓展，就要打破現(xiàn)有醫(yī)療定價(jià)等級(jí)制度，按照醫(yī)療業(yè)務(wù)流程和業(yè)務(wù)內(nèi)容來(lái)實(shí)施定價(jià)。具體定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要根據(jù)異質(zhì)性醫(yī)聯(lián)體規(guī)模和能力邊界差異，明確醫(yī)聯(lián)體各成員醫(yī)院的本質(zhì)定位和功能要求，既要遵從業(yè)務(wù)流程功能分離與定價(jià)分離的統(tǒng)一，又要遵循同質(zhì)業(yè)務(wù)內(nèi)容與定價(jià)統(tǒng)一的分離。比如病房床位收費(fèi)，就應(yīng)按照同等硬件服務(wù)設(shè)施和同等非醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量享有同等定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，剔除醫(yī)療服務(wù)再轉(zhuǎn)嫁所引起的收費(fèi)差異。同時(shí)，也要注意醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中資本共享所具有的過(guò)程性、時(shí)間性問(wèn)題,即在業(yè)務(wù)分離轉(zhuǎn)移過(guò)程中，業(yè)務(wù)梳理分離需要一定時(shí)間，導(dǎo)致同類醫(yī)療服務(wù)在低等級(jí)醫(yī)院和高等級(jí)醫(yī)院之間存在暫時(shí)性質(zhì)量差異。為了保障過(guò)渡的平穩(wěn)和連續(xù)，在規(guī)定建設(shè)期限內(nèi)，對(duì)由暫時(shí)性院級(jí)質(zhì)量差異所引發(fā)的資本收益差異可通過(guò)建立公共基金解決。通過(guò)重構(gòu)業(yè)務(wù)流程和內(nèi)容為基礎(chǔ)的業(yè)務(wù)定價(jià)，一方面可破解價(jià)格等級(jí)界定與醫(yī)療資本收益錯(cuò)配矛盾，另一方面通過(guò)資本內(nèi)部再配置，優(yōu)化資本共享的補(bǔ)償訴求，提高患者社會(huì)福利效用。除此之外，業(yè)務(wù)和定價(jià)的分離與統(tǒng)一可以提高醫(yī)療資源的匹配度，降低患者自我選擇效應(yīng)下的效用損失。

(二)提升成本核算和反映水平，借助技術(shù)手段降低運(yùn)營(yíng)成本

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的初衷是既要提高資本共享后資本收益索取權(quán)的同等化，又需物盡其用后保證患者社會(huì)福利效用的提高。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本是實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)的兩條路徑。由于醫(yī)療服務(wù)成本的生產(chǎn)邊際構(gòu)成了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格內(nèi)在依據(jù)，所以在理順醫(yī)療服務(wù)定價(jià)基礎(chǔ)上，通過(guò)構(gòu)建科學(xué)、合理的成本核算體系及成本適時(shí)顯示機(jī)制，實(shí)現(xiàn)技術(shù)與勞務(wù)成本、管理與技術(shù)有效耦合，降低管理冗余是醫(yī)聯(lián)體健康運(yùn)行的重要保證。如何有效推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成本控制，可從兩個(gè)層面入手：一是在醫(yī)療服務(wù)成本核算中引入企業(yè)成本核算手段進(jìn)行差異化核算。比如根據(jù)醫(yī)聯(lián)體運(yùn)營(yíng)形式——企業(yè)運(yùn)營(yíng)形式和非企業(yè)運(yùn)營(yíng)形式，可采用作業(yè)成本法或者作業(yè)成本法與內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格定價(jià)相結(jié)合的方法。二是借助技術(shù)手段降低運(yùn)營(yíng)成本。首先利用大數(shù)據(jù)時(shí)代的信息管理優(yōu)勢(shì)，搭建區(qū)域醫(yī)療資源信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資本的虛擬共享性，從技術(shù)上降低資本共享成本。其次，積極推進(jìn)診療分離，依托各醫(yī)聯(lián)體中心醫(yī)院構(gòu)建多中心的檢查診斷體系，降低檢查診斷的重復(fù)次數(shù)，提升診斷檢查的有效性。

(三)重視異質(zhì)性因素影響，構(gòu)建收益動(dòng)態(tài)補(bǔ)償機(jī)制

在成本既定的情況下，價(jià)格決定了醫(yī)聯(lián)體中資本共享收益。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格確定存在眾多影響因素，包括地區(qū)收益、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、從業(yè)人員結(jié)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生條件、傳統(tǒng)醫(yī)療投入積淀、醫(yī)療行政隸屬級(jí)差、地方財(cái)政收入等，這些因素對(duì)各類各級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)確定具有十分顯著的影響。同時(shí)，醫(yī)院信息化標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)仍有改進(jìn)余地，適時(shí)成本報(bào)告或顯示機(jī)制存在一定不足。所以，在建立動(dòng)態(tài)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制時(shí)可從三方面著手。首先，確定合理價(jià)格調(diào)整周期。其次，確定價(jià)格調(diào)整基礎(chǔ)及依據(jù)。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格要依據(jù)醫(yī)聯(lián)體組織運(yùn)營(yíng)形式、物價(jià)指數(shù)、中低等收入人群的收入指數(shù)、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、從業(yè)人員結(jié)構(gòu)、地方財(cái)政收入及財(cái)政兜底情況進(jìn)行調(diào)整，只有當(dāng)醫(yī)療服務(wù)成本變動(dòng)合理并且定價(jià)不足以彌補(bǔ)成本或獲得合理利潤(rùn)時(shí)才可進(jìn)行差異性價(jià)格調(diào)整。最后，確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整幅度和調(diào)整限定。

注釋：

① 數(shù)據(jù)參見(jiàn)《2013中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》。

② 此處的“醫(yī)療資源”即泛化的醫(yī)療資本，下文中如沒(méi)有明確指示則與本處指代相同。

③ 此處借用企業(yè)內(nèi)部資本市場(chǎng)的概念。