雙胎與單胎妊娠孕晚期、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后血清腦鈉肽（BNP）水平差異

劉 婧 周 進(jìn) 唐 瑤 盛雨佳 彭 婷△

（1復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科，2檢驗(yàn)科 上海 200011）

雙胎妊娠女性心輸出量增加約20%，血漿容量增加10%～20%，因此當(dāng)合并其他危險(xiǎn)因素時(shí)發(fā)生肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)增加，是圍產(chǎn)期心肌病的高危人群。分娩前后孕產(chǎn)婦心臟功能變化尤其明顯，而動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)雙胎心臟功能的相關(guān)報(bào)道較少。腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）又稱B 型利鈉肽，在心室升高的容量、壓力負(fù)荷及室壁張力下，其前體在心室肌細(xì)胞中裂解為具有生物活性的BNP，釋放入血后具有排鈉、利尿、擴(kuò)張血管、延緩心肌重構(gòu)等作用，可作為心衰患者心臟負(fù)荷增加的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。目前認(rèn)為BNP 與左室功能有顯著相關(guān)性。在肺水腫孕婦中BNP 水平顯著升高［1］。研究發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓患者在孕晚期、產(chǎn)前及產(chǎn)后8 周的左心室舒張功能與BNP 的降解產(chǎn)物心房利鈉肽前體N 末端片段（Nterminal fragment of pro-atrial natriuretic peptide，NproANP）存在相關(guān)性，但未涉及雙胎研究。因此本課題嘗試回顧性分析BNP 在無基礎(chǔ)心肺疾患及子癇前期等嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥的雙胎妊娠孕晚期、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的變化趨勢(shì)，探索雙胎心臟負(fù)荷變化。

資料和方法

資料來源回顧性分析2015 年7 月至2017 年4月在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科完成分娩的產(chǎn)婦，且在我院建卡定期產(chǎn)檢，孕早中期建卡時(shí)及孕30～34 周心電圖未提示異常，未主訴既往體檢有心臟異?；蛐墓δ墚惓?，受產(chǎn)檢內(nèi)容限制孕期均未做心超檢查。

入組標(biāo)準(zhǔn)及分組分娩孕周設(shè)定為孕28～41周，孕晚期或產(chǎn)后檢測(cè)BNP 指標(biāo)，以評(píng)估心臟功能。所有單胎和雙胎剖宮產(chǎn)產(chǎn)時(shí)處理一致；均應(yīng)用頭孢類抗生素，靜脈補(bǔ)液量標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)當(dāng)天≤1 500 mL，術(shù)后第1 天無靜脈補(bǔ)液；產(chǎn)后出血＜1 000 mL 且未輸血。考慮到合并并發(fā)癥可能影響雙胎心臟負(fù)荷，且病情輕重會(huì)影響組間均衡，因此排除標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為：高血壓，子癇前期，活動(dòng)性肝腎疾病，甲亢，風(fēng)濕病，惡性腫瘤，妊娠合并糖尿病，妊娠合并嚴(yán)重貧血（Hgb≤80 g/L）等可能影響心血管疾病。單胎組：?jiǎn)翁セ钐?；雙胎組：分娩為雙胎活胎，自然受孕或體外受精。

根據(jù)病案記錄采集孕婦基本情況：根據(jù)病史記錄孕期≥28 周產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后2 天內(nèi)BNP 檢測(cè)值。將檢測(cè)值按檢測(cè)時(shí)間分為＜34 孕周、≥34 孕周、產(chǎn)時(shí)（分娩后當(dāng)天）及產(chǎn)后48 h 內(nèi)。本研究BNP 值為測(cè)量人次，且在圍產(chǎn)期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，存在同一病例不同時(shí)間點(diǎn)重復(fù)計(jì)算。

BNP 測(cè)定方法研究對(duì)象為孕晚期入院后，非空腹?fàn)顟B(tài)下采靜脈血3 mL，加入EDTA，搖勻，立即4 ℃離心（3 000×g，10 min）分離血漿待測(cè)。用ELISA法嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行測(cè)定，試劑盒由美國Market公司提供，參考值范圍（0～100 pg/mL）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量結(jié)果以x+s表示，正態(tài)分布采用單樣本KS檢驗(yàn)方法，組間及組內(nèi)比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-Whitney U 和Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

基本情況最終共252 例孕婦入組（表1）。其中單胎組148 例，平均年齡（31.21±4.6）歲，雙胎組104 例，平均年齡（30.4±4.0）歲，兩組年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雙胎組與單胎組分娩方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，單胎妊娠組剖宮產(chǎn)比例為68%，雙胎組為100%。單胎組與雙胎組孕期不同時(shí)間點(diǎn)的妊娠合并貧血（Hgb＞80 g/L）、妊娠期糖尿病比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 單胎及雙胎妊娠狀態(tài)晚孕期、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后BNP 水平Tab 1 Differences of BNP in late pregnancy，delivery and postpartum in single and twin pregnancies （pg/mL，x±s）

兩組BNP 水平孕晚期雙胎組與單胎組BNP水平分布總體差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，34 周前后兩組BNP 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。產(chǎn)時(shí)雙胎組BNP 水平雖然較單胎組增高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。產(chǎn)后1 天內(nèi)兩組BNP 水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.58，P＜0.05），產(chǎn)后第2 天起兩組BNP 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將表1 各組數(shù)據(jù)納入制成動(dòng)態(tài)圖展現(xiàn)單胎和雙胎妊娠狀態(tài)孕晚期、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后BNP 水平變化趨勢(shì)（圖1），產(chǎn)后第1 天是BNP 水平最高的時(shí)間點(diǎn)。

分娩方式亞組分析雙胎組均為剖宮產(chǎn)分娩，單胎組有4 人產(chǎn)鉗助產(chǎn)，97 人剖宮產(chǎn)，47 人順產(chǎn)?？紤]到分娩方式對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，分為陰道分娩及剖宮產(chǎn)亞組進(jìn)行分析（表2，3）。結(jié)果顯示剖宮產(chǎn)后第1 天兩組間BNP 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.53，P＜0.05）。單胎組兩種分娩方式產(chǎn)后第1 天及第2 天內(nèi)BNP 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 單胎組陰道分娩及剖宮產(chǎn)產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的BNP 水平Tab 2 BNP levels between vaginal delivery and cesarean delivery in singleton pregnany group（pg/mL，x±s）

表3 單胎組與雙胎剖宮產(chǎn)產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后BNP 水平Tab 3 Difference of BNP levels between singleton and twin in cesarean section （pg/mL，x±s）

討 論

本研究以BNP 作為心臟負(fù)荷的觀察指標(biāo)，觀察雙胎與單胎妊娠模式下心臟負(fù)荷的變化。選擇孕前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后階段，通過嚴(yán)格的入組和排除標(biāo)準(zhǔn)盡量降低組間差異。研究發(fā)現(xiàn)雙胎組孕晚期與正常單胎組相比心臟負(fù)荷未見明顯改變，但雙胎組產(chǎn)后第1 天BNP 水平顯著升高，到產(chǎn)后第2 天恢復(fù)到和單胎組一致。矯正分娩方式的影響后，BNP 水平仍然顯著增高，說明產(chǎn)后第1 天是雙胎妊娠左心室負(fù)荷最重的時(shí)間段。

BNP 監(jiān)測(cè)在雙胎妊娠中具有潛在價(jià)值。報(bào)道雙胎妊娠監(jiān)測(cè)BNP 的文獻(xiàn)較少，但有研究顯示在孕晚 期和產(chǎn) 褥期BNP 升 高［2］。24 孕周時(shí) 雙胎孕 婦血清NT-proBNP 水平（pg/mL）與單胎妊娠差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.071 8），但在35 孕周時(shí)顯著高于單胎妊娠（P＜0.000 1）［3］。本研究未比較24 孕周時(shí)兩組BNP 水平，兩組孕晚期BNP 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然孕期與單胎妊娠組心臟負(fù)荷差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后雙胎組升幅加快，產(chǎn)后第2天也高于單胎組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，多胎妊娠和妊娠期高血壓疾?。ㄌ貏e是子癇前期）是圍產(chǎn)期心肌病的持續(xù)性和顯著性危險(xiǎn)因素，分別占所有圍產(chǎn)期心肌病的7%～15% 和15%～68%［4］。因此需要警惕，雙胎合并子癇前期是圍產(chǎn)期心肌病的高危人群［5］，雙胎妊娠產(chǎn)后第1天是心臟負(fù)荷最重的關(guān)鍵時(shí)期。

多項(xiàng)研究已證實(shí)BNP 作為左心室負(fù)荷的觀察指標(biāo)。在非妊娠人群，心衰時(shí)心室充盈壓升高，心室細(xì)胞參與分泌BNP，可以用于診斷左心室功能不全。血漿BNP 濃度與右房壓力、平均肺動(dòng)脈壓、肺血管阻力和右心室質(zhì)量呈正相關(guān)［6］。在非妊娠人群，BNP 是無癥狀的非心力衰竭患者發(fā)生心力衰竭以及其他心血管事件的預(yù)測(cè)因子。妊娠期BNP 水平與非妊娠期的平均水平存在差異，因此并不適用非妊娠期標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，雙胎組心肺負(fù)擔(dān)更重。本研究數(shù)據(jù)顯示在單胎組產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后較孕期增加，而雙胎組增加更加明顯。本研究設(shè)置了嚴(yán)格入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，但未針對(duì)同一孕婦做動(dòng)態(tài)比較，因此不能排除組間差異對(duì)最終結(jié)果的影響。內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)心衰參考值以BNP≥400 pg/mL 為慢性心衰。在雙胎妊娠產(chǎn)后第1 天平均值就高于400 pg/mL，但本研究未對(duì)所有入組孕產(chǎn)婦進(jìn)行心臟超聲的動(dòng)態(tài)隨訪。

BNP 的測(cè)定受多種因素影響，如年齡、性別、體重指數(shù)以及遺傳因素，腎功能衰竭患者的BNP 水平也會(huì)升高。本研究中患者來源和測(cè)量方法均采用一致的檢測(cè)方法。兩組年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由于缺失體重指數(shù)，不能分析BNP 與體重指數(shù)間的關(guān)系。既往研究認(rèn)為肥胖患者的血漿BNP 和NTproBNP 濃度往往低于非肥胖患者［7］。而孕期雙胎及子癇前期人群以肥胖為高危因素。

本研究以BNP 作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)雙胎妊娠模式下心功能的變化進(jìn)行描述性研究，對(duì)臨床了解雙胎產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的心功能變化有一定幫助。后續(xù)研究可結(jié)合心超評(píng)價(jià)BNP 對(duì)雙胎心功能監(jiān)測(cè)的價(jià)值。