國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核背景下的醫(yī)院績(jī)效體系建設(shè)

蔣敦科 吳芳蘭 楊蘭

2019年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)并要求全國(guó)各省市實(shí)施的《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》中，從國(guó)家層面對(duì)三級(jí)醫(yī)院的定位、發(fā)展模式提出了更高的要求，對(duì)醫(yī)院的精細(xì)管理，如住院次均費(fèi)用、人均藥費(fèi)、人均耗材費(fèi)用等提出了更為精準(zhǔn)、精確和嚴(yán)格的要求?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度的不斷完善，也新時(shí)期的對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理模式提出了新的要求。隨著醫(yī)改的深入，按DRGs進(jìn)行醫(yī)保付費(fèi)被提上改革議程。公立醫(yī)院急需進(jìn)行DRGs內(nèi)部績(jī)效考核調(diào)整，以應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付方式的改革。采用DRGs收付費(fèi)的方式后，醫(yī)院對(duì)患者的藥品、耗材、檢查等投入全部都變成醫(yī)院提供的診療服務(wù)的成本，而不是醫(yī)院取得收入的手段，尤其是2020年9月廣西地區(qū)本級(jí)三級(jí)醫(yī)院開(kāi)始推行DRGs醫(yī)保支付[1]。在上述新形勢(shì)下，國(guó)家又相繼推出了藥品、耗材實(shí)行零加成，藥品與耗材由收入轉(zhuǎn)為成本支出，三級(jí)醫(yī)院必須變革績(jī)效考核模式，調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，管控成本、開(kāi)源節(jié)流，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的良好運(yùn)營(yíng)?；诖?，省內(nèi)外三級(jí)綜合醫(yī)院不斷探索內(nèi)部績(jī)效考核及質(zhì)量管理模式，從關(guān)注臨床效益轉(zhuǎn)向關(guān)注學(xué)科建設(shè)，關(guān)注規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向關(guān)注內(nèi)涵發(fā)展，從而轉(zhuǎn)變醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式。

1DRGs簡(jiǎn)介

DRGs作為按病種付費(fèi)的方式之一，經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，其內(nèi)涵早已突破了付費(fèi)的局限，更多地延伸至醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)院績(jī)效考核、學(xué)科發(fā)展評(píng)價(jià)等諸多方面。DRGs作為一個(gè)質(zhì)量管理的工具，用于內(nèi)部的績(jī)效考核，使得不同科室間、同一科室不同時(shí)期的數(shù)據(jù)，有了一個(gè)相對(duì)客觀、科學(xué)的衡量依據(jù)。本研究以廣西最大的三級(jí)綜合醫(yī)院 g醫(yī)院為例，通過(guò)DRGs績(jī)效考核及質(zhì)量管理模式的推行，主動(dòng)順應(yīng)國(guó)家績(jī)效考核總要求，調(diào)整收入結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)變發(fā)展模式，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，使醫(yī)院內(nèi)部收入分配更科學(xué)、更公平，不斷提高效率和提升質(zhì)量，不斷提升疑難危重疾病診治能力，促使公立醫(yī)院綜合改革政策落地見(jiàn)效。平衡計(jì)分卡（Balanced Scorecard， BSC）是一種以因果關(guān)系為紐帶，戰(zhàn)略、過(guò)程、行為與結(jié)果一體化，打破傳統(tǒng)只注重衡量過(guò)去的財(cái)務(wù)指標(biāo)的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)方法，是被《哈佛商業(yè)評(píng)論》譽(yù)為近70多年來(lái)最具有影響力的管理學(xué)說(shuō)，并在國(guó)際上眾多知名企業(yè)以及美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞等國(guó)家的醫(yī)院獲得成功應(yīng)用。目前，BSC和DRGs都是國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的績(jī)效考核方法，兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。如何使DRGs的醫(yī)療服務(wù)成本管理更符合醫(yī)院實(shí)際，提高醫(yī)療服務(wù)成本管理的合理性、科學(xué)性和針對(duì)性，提高醫(yī)療服務(wù)的整體質(zhì)量并降低醫(yī)療服務(wù)的整體成本水平，成為新的研究熱點(diǎn)，也是當(dāng)前醫(yī)院所面臨的重要課題。

以DRGs數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，科學(xué)客觀評(píng)價(jià)根據(jù)不同病種、不同病情、不同醫(yī)療需求、不同治療等確定不同的醫(yī)療產(chǎn)出量，監(jiān)控醫(yī)院病種診斷和病情，以及醫(yī)療服務(wù)中所投入的醫(yī)療資源和醫(yī)療技術(shù)，通過(guò)平衡記分卡評(píng)價(jià)科室服務(wù)能力、服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量安全、學(xué)科建設(shè)、財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)、患者效益，兩者有機(jī)融合，變革醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核體系，更好對(duì)接國(guó)務(wù)院三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考評(píng)工作要求及醫(yī)保支付改革需求。通過(guò)績(jī)效考核引導(dǎo)醫(yī)療、規(guī)范醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)學(xué)科轉(zhuǎn)型、醫(yī)院持續(xù)發(fā)展。

2醫(yī)院績(jī)效體系建設(shè)

2.1 成立組織機(jī)構(gòu)

成立由院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，主管院領(lǐng)導(dǎo)為副組長(zhǎng)，醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室、醫(yī)院辦公室、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財(cái)務(wù)辦公室、醫(yī)療保險(xiǎn)科、病案信息科、計(jì)算機(jī)管理中心等部門(mén)負(fù)責(zé)人，和業(yè)務(wù)骨干組成的以DRGs為基礎(chǔ)核心的績(jī)效考核小組，將DRGs主要數(shù)據(jù)與平衡記分卡模式融合，對(duì)接國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)，制定醫(yī)院的全維度績(jī)效考體系。落實(shí)相關(guān)基礎(chǔ)性工作，建立推廣、應(yīng)用、維護(hù)績(jī)效考核體系的工作機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)院績(jī)效考核工作。

2.2 開(kāi)展DRGs實(shí)施動(dòng)員工作

對(duì)全院?jiǎn)T工進(jìn)行“頭腦風(fēng)暴”，闡述DRGs原理和重大意義，使全院職工在思想上高度重視DRGs實(shí)施工作，充分認(rèn)識(shí)到DRGs建設(shè)是醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院績(jī)效考核體系、對(duì)接國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核、應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付改革、實(shí)施學(xué)科轉(zhuǎn)型發(fā)展評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容。有機(jī)融合DRGs與平衡記分卡，設(shè)定月、季、年度績(jī)效考核項(xiàng)目，有效規(guī)范醫(yī)療行為，合理控制費(fèi)用增長(zhǎng)，在發(fā)展過(guò)程中實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的轉(zhuǎn)變，即從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益，從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績(jī)效管理，回歸三級(jí)醫(yī)院定位，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的科學(xué)可持續(xù)發(fā)展。

2.3 開(kāi)展專項(xiàng)培訓(xùn)工作

采取“請(qǐng)進(jìn)來(lái)、走科室”的方式，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)該領(lǐng)域知名專家對(duì)醫(yī)院干部職工進(jìn)行DRGs業(yè)務(wù)培訓(xùn)，質(zhì)管辦、病案信息科、財(cái)務(wù)辦公室等多部門(mén)聯(lián)合深入臨床病區(qū)，廣泛開(kāi)展DRGs基礎(chǔ)知識(shí)、病案首頁(yè)規(guī)范、ICD編碼、績(jī)效考核方案改革、財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)及成本核算等專題培訓(xùn)，組織相關(guān)業(yè)務(wù)骨干參加國(guó)家級(jí)和省級(jí)績(jī)效考核及DRGs業(yè)務(wù)培訓(xùn)。同時(shí)，部門(mén)內(nèi)人員多次集中學(xué)習(xí)交流，進(jìn)一步了解國(guó)家績(jī)效考核方案、DRGs的發(fā)展與應(yīng)用，提高小組成員的理論水平與實(shí)操經(jīng)驗(yàn)，為DRGs在院內(nèi)應(yīng)用及績(jī)效考核體系改革奠定良好基礎(chǔ)。

2.4 健全病案首頁(yè)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

重點(diǎn)開(kāi)展醫(yī)院病案信息科科室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)編碼員的培訓(xùn)和能力提升工作，不斷提升病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量，并加強(qiáng)對(duì)臨床病區(qū)病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)的督導(dǎo)檢查，提高全院DRGs應(yīng)用能力與水平。

2.5 完成DRGs信息平臺(tái)的建設(shè)工作

根據(jù)醫(yī)院信息硬件配置情況和應(yīng)用需求，引進(jìn)專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行DRGs信息平臺(tái)建設(shè)工作。實(shí)現(xiàn)從醫(yī)院病案系統(tǒng)采集病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分組，并對(duì)分組結(jié)果進(jìn)行查詢與統(tǒng)計(jì)，實(shí)現(xiàn)對(duì)DRGs數(shù)據(jù)的計(jì)算及分析結(jié)果的可視化服務(wù)，有助于對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的直觀掌握。將歷年的病案首頁(yè)信息導(dǎo)入DRGs信息平臺(tái)，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行模擬運(yùn)行，對(duì)DRGs數(shù)據(jù)分析結(jié)果研究，與實(shí)際情況進(jìn)行對(duì)比，根據(jù)需求修正系統(tǒng)規(guī)則，完善系統(tǒng)功能，調(diào)整分析指標(biāo)，提高DRGs信息平臺(tái)分析結(jié)論的科學(xué)性、準(zhǔn)確性和針對(duì)性，使其各項(xiàng)參數(shù)設(shè)置及功能和醫(yī)院的實(shí)際情況與需求相適應(yīng)。將分析結(jié)果中的相關(guān)指標(biāo)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)通報(bào)相應(yīng)的臨床科室，使各科室從更加客觀的角度了解自身的科室各項(xiàng)情況，并根據(jù)數(shù)據(jù)指導(dǎo)強(qiáng)化薄弱環(huán)節(jié)的建設(shè)，補(bǔ)齊短板，提高科室競(jìng)爭(zhēng)力。

2.6 制定基于DRGs與平衡記分卡模式融合的全維度績(jī)效考核體系

對(duì)前期數(shù)據(jù)模擬運(yùn)行結(jié)果進(jìn)行分析，同時(shí)臨床科室經(jīng)過(guò)一段時(shí)期的理解和適應(yīng)后，在醫(yī)院綜合考核領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財(cái)務(wù)辦公室、醫(yī)療保險(xiǎn)科等部門(mén)結(jié)合我院原有考核方案，正式將DRGs數(shù)據(jù)體系納入績(jī)效考核，形成以DRGs為基礎(chǔ)與平衡記分卡相結(jié)合的評(píng)價(jià)體系。

2.7 有機(jī)融合醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核方案與國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核方案

以PDCA持續(xù)改進(jìn)考核結(jié)果應(yīng)用，促使績(jī)效考核方案在醫(yī)院各方面建設(shè)上的指導(dǎo)作用，鼓勵(lì)臨床科室轉(zhuǎn)變發(fā)展模式，重視自身建設(shè)，開(kāi)展病區(qū)內(nèi)醫(yī)療組間、醫(yī)生間的績(jī)效評(píng)價(jià)，利用DRGs+平衡記分卡模式，在發(fā)展中實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理模式的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)醫(yī)院從粗放管理向精細(xì)管理的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的內(nèi)涵發(fā)展，推動(dòng)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

3實(shí)施效果

根據(jù)國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核數(shù)據(jù)平臺(tái)指標(biāo)對(duì)2018～2019年G醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。2019年同期出院患者人次數(shù)、平均住院日、外科手術(shù)臺(tái)數(shù)、三四級(jí)手術(shù)總數(shù)、三四級(jí)手術(shù)率、腔鏡手術(shù)臺(tái)次、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、日間手術(shù)臺(tái)次、全院CMI值、日間手術(shù)擇期手術(shù)比例、出院患者手術(shù)占比、出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比、出院患者四級(jí)手術(shù)比例、住院患者基本藥物使用率、醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、材料、檢查檢驗(yàn)收入）占醫(yī)療收入比例、人員支出占業(yè)務(wù)比重、萬(wàn)元收入能耗支出、收支結(jié)余等指標(biāo)較2018年提高，特別是抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）下降13.04個(gè)DDDs，效果明顯。見(jiàn)表1。

DRgs結(jié)合平衡記分卡綜合考核模式推行以來(lái)，醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療工作持續(xù)發(fā)展，近半數(shù)的臨床科室收治的DRGs組數(shù)較同期增加，CMI也同步增加，全院CMI值上升、RW≥2比例也得到提升，低風(fēng)險(xiǎn)病例組死亡率連續(xù)保持0%，時(shí)間及費(fèi)用消耗指數(shù)下降，三級(jí)綜合醫(yī)院的定位更準(zhǔn)確，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升，服務(wù)效率明顯改善，科研教學(xué)、成本控制、醫(yī)院運(yùn)行效率等各項(xiàng)指標(biāo)均持續(xù)提升和改善，采用廣西區(qū)西醫(yī)類三級(jí)醫(yī)院標(biāo)桿值評(píng)比，標(biāo)化后值>1代表優(yōu)于標(biāo)桿，<1代表劣于標(biāo)桿，住院醫(yī)療綜合服務(wù)能力整體得分為1.15，2019年醫(yī)院整體住院醫(yī)療服務(wù)能力高于行業(yè)平均水平。見(jiàn)表2、圖1。

4結(jié)束語(yǔ)

隨著醫(yī)改進(jìn)程的不斷深化，國(guó)內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)院的管理都產(chǎn)生了較大的改變，目前在整個(gè)醫(yī)療行業(yè)中，公立醫(yī)院評(píng)價(jià)方式單一，沒(méi)有一套完整的體系，缺乏可持續(xù)發(fā)展性及引導(dǎo)性，部分指標(biāo)過(guò)于細(xì)化，不具有宏觀性，部分評(píng)價(jià)方法存在缺乏專業(yè)化等問(wèn)題?；贒RGs結(jié)合平衡記分卡，建立以成本和質(zhì)量控制為中心的績(jī)效考核模式，能夠促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)提升績(jī)效、控制費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，有利于實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變、三個(gè)提高”。BSC和DRGs技術(shù)結(jié)合，既能客觀地反映疾病臨床治療效果，同時(shí)也能有效地區(qū)分開(kāi)不同疾病的病例類別之間的資源消耗差異程度，從現(xiàn)代醫(yī)院管理角度（包括更加精細(xì)的人力成本測(cè)算）看，能為醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)提供更加科學(xué)的管理手段，研究有重要的學(xué)術(shù)價(jià)值。

本研究有機(jī)融合醫(yī)院質(zhì)量與財(cái)務(wù)績(jī)效、費(fèi)用控制與學(xué)科發(fā)展，探索新形勢(shì)下醫(yī)院質(zhì)量管理的新模式，為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度提供可參考及借鑒的管理模式及方法， 具有創(chuàng)新性及行業(yè)標(biāo)桿作用。

參考文獻(xiàn)

[1]崔媛媛.DRGs成本核算在我國(guó)公立醫(yī)院中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)總會(huì)計(jì)師，2018（10）：76-77.