腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管殘端妊娠成功1例

林寧

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院，江蘇 蘇州)

0 引言

異位妊娠是婦女的一個(gè)主要健康問題。隨著二胎的開放，輔助生殖技術(shù)(ART)的增加，衣原體和淋球菌引起的盆腔炎的發(fā)病率增加，異位妊娠的發(fā)病率也相應(yīng)增加。異位妊娠輸卵管切除后同側(cè)殘端輸卵管妊娠是重復(fù)異位妊娠的一種，發(fā)生率相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道為0.4%[1]。輸卵管殘端妊娠獨(dú)特的解剖位置有時(shí)會(huì)延誤診斷。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，增加腹腔鏡手術(shù)成功的機(jī)會(huì)。本文報(bào)告一例輸卵管殘端妊娠的病例。病人接受了成功的腹腔鏡手術(shù)，恢復(fù)得很順利。

1 臨床資料

1.1 一般情況

患者XXX、女、32歲，因“停經(jīng)47天，下腹隱痛1天”入院，2018-10右側(cè)輸卵管妊娠，行腹腔鏡下右側(cè)輸卵管切除術(shù)。

1.2 臨床資料

末次月經(jīng)：2019-10-28。停經(jīng)38天因少許見紅我院HCG(2019-12-05)：3514mIU/mL，無 腹 痛，2019-12-08血HCG：3774.0mIU/mL，孕 酮8.02mmol/l。2019-12-08B超 提示宮內(nèi)外均未見妊娠囊。2019-12-08陰道流血似月經(jīng)量，持續(xù)3天，后少許出血持續(xù)至今。2019-12-14 01：00左右出現(xiàn)下腹痛不適，急診就診我院，陰道超聲檢查：子宮體大小約為：49×44×50mm。子宮肌層回聲尚均，子宮內(nèi)膜雙層厚約9mm，宮腔內(nèi)未見明顯胚囊樣回聲。盆腔偏右側(cè)見范圍約60×47×56mm的混合回聲區(qū)，邊界不清，其內(nèi)見36×29×38mm的稍高回聲，CDFI其內(nèi)見點(diǎn)條狀血流信號(hào)。左側(cè)附件區(qū)未見明顯異常包塊樣回聲。腹腔探查：肝腎間隙、脾腎間隙、腹盆腔分別見深約26mm、6mm、46mm的游離液性暗區(qū)。腹盆腔積液，盆腔偏右側(cè)異?；芈?考慮宮外孕破裂)(圖1)。婦科檢查：外陰：正常；陰道：暢，見少許暗紅色血液；宮頸：輕炎，宮頸口閉，舉痛陽性，搖擺痛陽性；附件：子宮后方可觸及直徑約6cm囊性包塊，壓痛明顯。入院診斷異位妊娠，因患者盆腹腔出血，急診行腹腔鏡下探查術(shù)。腹腔鏡下探查：子宮前位，略大，盆腹腔肝區(qū)見暗紅色積血及積血塊約1100mL，右側(cè)輸卵管殘端約1.5cm，增粗約2×2×1cm，紫藍(lán)色，見活動(dòng)性出血(圖2)。右側(cè)卵巢及左側(cè)輸卵管卵巢無異常。遂行腹腔鏡下右側(cè)輸卵管殘端切除術(shù)。術(shù)后予頭孢西丁靜滴預(yù)防感染，卡絡(luò)磺鈉止血、補(bǔ)液、輸MAP1.5u 補(bǔ)充血容量治療。術(shù)后β-HCG 189.900mIU/mL。術(shù)后病理：(右側(cè)輸卵管殘端)見絨毛組織(圖3)。隨診患者1月后HCG下降至正常。

由圖6可知，發(fā)酵溫度對(duì)黃精酸奶稠度的影響較顯著，發(fā)酵溫度為42℃時(shí)酸奶的稠度最大；黃精酸奶堅(jiān)實(shí)度的變化受發(fā)酵溫度的影響較小，變化不明顯，當(dāng)42℃發(fā)酵溫度時(shí)黃精酸奶堅(jiān)實(shí)度較高，試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)黃精酸奶的稠度受時(shí)間的影響較大，而堅(jiān)實(shí)度的變化不明顯；且研究數(shù)據(jù)表明黃精酸奶的稠度和堅(jiān)實(shí)度測(cè)量值與感官評(píng)分具有較好的相關(guān)性。李思寧等人[11]研究表明，發(fā)酵溫度在小范圍波動(dòng)時(shí)對(duì)酸奶的質(zhì)構(gòu)影響不大，波動(dòng)范圍大時(shí)則有較大的影響，黃強(qiáng)等人[12]的研究也發(fā)現(xiàn)隨著發(fā)酵溫度的升高，凝固型酸奶的硬度有增加趨勢(shì)，這與該試驗(yàn)的研究結(jié)果相同。

入庫(kù)河道生態(tài)建設(shè)中應(yīng)根據(jù)河道變化趨勢(shì)，綜合考慮河道縱向和橫向的特點(diǎn)以及防洪、供水、灌溉、發(fā)電等方面要求，因勢(shì)利導(dǎo)整治建設(shè)。在保證河道防洪、結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的前提下，以提高水質(zhì)、保持水土和營(yíng)造良好的生態(tài)系統(tǒng)為目標(biāo)。

2 討論

異位妊娠是育齡婦女生命安全的主要威脅之一，其發(fā)生率約占所有妊娠的0.5-1%[2]，90%以上的宮外孕發(fā)生在輸卵管壺腹[3]，其他部位可為卵巢、闊韌帶、殘端輸卵管[4]。首次異位妊娠經(jīng)手術(shù)治療或非手術(shù)治療后再次妊娠仍是異位妊娠，稱為重復(fù)異位妊娠，多數(shù)發(fā)生在對(duì)側(cè)輸卵管，發(fā)生在輸卵管殘端的異位妊娠極為罕見[5]，Ko等報(bào)道輸卵管切除后殘端妊娠患病率約0.4%[6]?？赡茉蛴校阂蜉斅压芗不夹休斅压苁中g(shù)切除時(shí)因擔(dān)心輸卵管間質(zhì)部或?qū)m角處出血，縫扎或電凝止血困難，而導(dǎo)致宮角側(cè)的間質(zhì)部保留過長(zhǎng)；輸卵管腹腔瘺形成；盆腔內(nèi)炎癥引起盆腔內(nèi)解剖位置及解剖結(jié)構(gòu)異常，或者輸卵管殘端包埋后，術(shù)后的縫扎線結(jié)的吸收脫落、局部炎形成，導(dǎo)致輸卵管竇道形成，進(jìn)而發(fā)生輸卵管殘端妊娠。該例右側(cè)輸卵管殘端妊娠發(fā)生在既往右側(cè)輸卵管切除術(shù)后，再次術(shù)中見殘端輸卵管間質(zhì)部長(zhǎng)約1.5cm，可能與保留輸卵管間質(zhì)稍長(zhǎng)有關(guān)。相關(guān)文獻(xiàn)指出，術(shù)中應(yīng)盡量使殘留輸卵管長(zhǎng)度＜1cm[5]。所以臨床工作中行輸卵管切除術(shù)時(shí)，應(yīng)盡可能近宮角完整切除輸卵管，殘留宮角輸卵管間質(zhì)部組織盡量減少，同時(shí)應(yīng)將其殘端用同側(cè)的局部闊韌帶或圓韌帶包埋起來使其表面光滑，以減少粘連、竇道形成的可能性 。

圖1 陰道超聲下盆腔包塊及積液

圖2 腹腔鏡下見右側(cè)輸卵管殘端增粗

圖3 病理切片提示輸卵管妊娠

陰道超聲是診斷異位妊娠的最有效手段，簡(jiǎn)便易行。輸卵管殘端妊娠其超聲圖像為：膨出的包塊有間質(zhì)線相隔，與子宮腔不連續(xù)，包塊周邊無完整的子宮肌層，雙側(cè)宮角對(duì)稱[7]。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者首選腹腔鏡手術(shù)，以完整切除輸卵管殘端為基礎(chǔ)治療[1]。我們成功地為這位輸卵管殘端妊娠患者進(jìn)行了腹腔鏡手術(shù)治療。任何輸卵管殘端妊娠手術(shù)后的妊娠應(yīng)仔細(xì)隨訪，有時(shí)對(duì)這種類型的異位妊娠的準(zhǔn)確診斷是困難的，這也提醒臨床醫(yī)生在診斷異位妊娠時(shí)應(yīng)注意輸卵管殘端妊娠的可能性。