劉建峰教授治焦慮癥驗(yàn)案舉隅

郝愷雯

(山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原)

0 引言

劉建峰，女，是山西省中醫(yī)院腦病科的主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，在對(duì)焦慮癥的中西醫(yī)診療過程中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其對(duì)于運(yùn)用中醫(yī)藥治療焦慮癥頗有心得。

焦慮癥是一種臨床常見的神經(jīng)癥，以焦慮情緒間斷反復(fù)發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)，包括急性焦慮(即驚恐障礙PD)和慢性焦慮(即廣泛性焦慮癥GAD)兩種。本病患病率高，就診率低，且無明顯年齡、性別界限。中醫(yī)文化博大精深，在治療焦慮方面相對(duì)西醫(yī)來講有一定的優(yōu)勢(shì)。對(duì)焦慮癥的中西醫(yī)治療研究方面的論文及研究成果已經(jīng)有很多，那么眾所周知，西藥治療焦慮癥的療效顯著，同時(shí)副作用較多，很多病人也會(huì)有此方面的擔(dān)心，導(dǎo)致依從性較差，會(huì)影響遠(yuǎn)期療效。

何彥霞通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，焦慮癥患者的心智、圖片、再認(rèn)、再生、聯(lián)想、理解、背數(shù)、記憶商數(shù)、言語智商數(shù)、智商數(shù)均低于正常人，焦慮癥患者有較全面的認(rèn)知功能損害。

1 病因病機(jī)

焦慮癥在中醫(yī)中并沒有直接相對(duì)應(yīng)的病名，但是中醫(yī)文化中有“郁證”、“驚悸”、“百合”、“臟躁”、“不寐”、“眩暈”等病名，這些疾病的癥狀與現(xiàn)代焦慮癥所描述的癥狀相類似。

中醫(yī)學(xué)的“焦慮癥”大致有兩種含義：第一種是指各種疾病不同程度上存在著氣機(jī)郁滯，臟腑的氣機(jī)郁滯可以表現(xiàn)出許多不同的癥狀[1]，第二種是指以情緒焦慮緊張為主要臨床表現(xiàn)的一類病癥，個(gè)人有“情志而郁”與“因病而郁”之說，情志之郁即因郁而病[2]，因病而郁即指的是其它疾病伴發(fā)的焦慮癥狀，這種情況應(yīng)遵循中醫(yī)治病求本的治療原則，優(yōu)先治療原發(fā)病，則焦慮癥狀即可不治而愈。

在先秦時(shí)期，“郁”的含義是指自然界及人體內(nèi)出現(xiàn)的一切積聚、蓄積、不暢通現(xiàn)象?！秲?nèi)經(jīng)》中最早介紹了“郁”的概念，對(duì)因?yàn)榍橹静皇嫠鶎?dǎo)致的人體臟器、經(jīng)脈、氣血津液壅塞和結(jié)滯等一系列病變都?xì)w結(jié)為“郁”，并有怒傷肝，喜傷心，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎等情志導(dǎo)致疾病的記載。比如《靈樞·本神》說：“愁憂者，氣閉塞而不行”?！端貑枴ちo(jì)大論》說：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！边_(dá)，即條達(dá)、通暢之意?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗愤€提出了“疏其氣血，令其條達(dá)，而致和平”的調(diào)和氣血的治療法則，這在今天對(duì)我們的臨床實(shí)踐仍有指導(dǎo)意義[3]。

金元時(shí)期，醫(yī)家們才把郁證當(dāng)做一個(gè)獨(dú)立的疾病來認(rèn)識(shí)。《丹溪心法·六郁》中說：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！敝斓は讋?chuàng)六郁學(xué)說，認(rèn)為氣郁為首，其他五郁相因?yàn)椴?，即所謂氣郁而濕滯，濕滯而化熱，熱郁而痰凝，痰滯而血停，血停而食積，并創(chuàng)立了六郁湯、越鞠丸等方劑[3]。

2 治療

中醫(yī)中認(rèn)為，該病的病位在腦，且波及多個(gè)臟腑，病情復(fù)雜。醫(yī)家們認(rèn)為焦慮癥的論治，不論是病初多實(shí)，或病后多虛，還是本虛標(biāo)實(shí)，其病因都不單是實(shí)證或虛證[4]。

劉建峰教授在多年證治焦慮癥的臨床經(jīng)驗(yàn)中，認(rèn)為焦慮癥基本可以分為肝郁化火、腎虛肝旺、心脾兩虛、痰熱擾心、肝郁脾虛、心腎不交六個(gè)證候。

(1)肝郁化火型：胸脅、少腹走竄脹痛，性情急躁，頭暈脹痛，面紅目赤，口苦，咽干，不寐，婦女乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)，甚則閉經(jīng)。方用丹梔逍遙散加減。

(2)腎虛肝旺型：精神萎靡，腰酸背痛，足膝酸軟，耳鳴頭暈，不寐多夢(mèng)，男子陽強(qiáng)易舉，夢(mèng)遺，或見崩漏，形體消瘦，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干顴紅，溲黃便干，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。方用杞菊地黃丸加減。

(3)心脾兩虛型：心悸、失眠多夢(mèng)、記憶力減退、食欲不振、腹脹、大便稀溏、疲乏無力、或見崩漏、便血、皮下出血、舌淡、脈細(xì)弱。方用歸脾湯加減。

(4)痰熱擾心型：心煩失眠，胸脘痞悶，惡心噯氣，伴口苦，頭重如裹，目眩，舌偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。方用黃連溫膽湯加減。

(5)肝郁脾虛型：胸脅脹痛、情志抑郁、腹脹、便溏，舌苔白，脈弦或緩。方用痛瀉要方或柴胡疏肝散加減。

(6)心腎不交型：心煩失眠、驚悸不安、眩暈、耳鳴、記憶力減退、五心煩熱、咽干口燥、腰膝酸軟、遺精帶下、舌紅，脈細(xì)數(shù)。方用交泰丸合六味地黃丸加減。

調(diào)查分為10個(gè)問題，圍繞醫(yī)學(xué)科學(xué)研究、數(shù)據(jù)庫與大數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)挖掘類問題，見（表1）所示，問題回答級(jí)別0～10分，0分最低，10分最高。

3 病案舉隅

患者馬某，男性，41歲，因“發(fā)作性胸悶兩月余”于2018年3月1日來就診，患者既往無心臟病史，因發(fā)作性胸悶，氣短，自覺呼吸不暢，因此120急救數(shù)次，平素情緒低落，急躁易怒，失眠，入睡困難，夢(mèng)多，納差，二便不調(diào)，曾服刺五加片，九味鎮(zhèn)心顆粒，谷維素，心神寧片，朱砂安神片，無明顯療效。舌紅，苔黃厚，脈弦緩。處方予丹皮9g 梔子12g 淡豆豉15g 柴胡12g 白芍20g 當(dāng)歸12g薄荷15g(后下)茯苓20g 香附12g陳皮15g 合歡皮30g 生龍牡各30g(先煎) 棗仁30g 夜交藤30g 雞內(nèi)金30g 生地9g。7劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。中成藥予我院內(nèi)制劑棗仁寧神膠囊每日3次，每次4粒。輔以物理治療經(jīng)顱磁刺激及經(jīng)絡(luò)氧療1療程(10天)。同時(shí)囑患者調(diào)暢情志。一周后復(fù)診。

按語：患者的癥狀為典型的急性焦慮發(fā)作，即驚恐障礙，患者因家中事導(dǎo)致情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，導(dǎo)致急躁易怒；耗傷心神，心神失養(yǎng)，則發(fā)作性胸悶氣短，眠差；氣郁化火，克伐脾土，則脾胃虛弱，運(yùn)化不佳，則納食不香；舌紅苔黃厚脈弦緩提示本病為肝郁化火證，方予丹梔逍遙散加減，合重鎮(zhèn)安神藥改善睡眠，加雞內(nèi)金健脾消食。

二診，2018-3-8，患者眠好，精神稍好，情緒稍好，納一般，大便次數(shù)稍多，小便調(diào)，舌淡，薄白苔，脈緩。處方：柴胡12g 炒白術(shù)20g 茯苓20g 白芍15g 當(dāng)歸12g 陳皮15g 香附12g 合歡皮20g 生龍牡各30g(先煎)棗仁30g 焦三仙各30g甘草6g 良姜10g。繼服棗仁寧神膠囊每天三次，每次四粒。繼續(xù)完成第一療程的物理治療。

按語：患者此次復(fù)診整體癥狀稍有好轉(zhuǎn)，而且火象消失，故上方去丹梔；大便次數(shù)多，輕微腹瀉，故此方加少許良姜溫中，焦三仙促進(jìn)脾胃消化。

三診，2018-3-1，患者精神可，夜眠稍好，情緒可，納少，大便1-2日一行，小便調(diào)，舌淡苔薄黃，脈弦。處方：前方+黨參24g 琥珀3g，繼服棗仁寧神膠囊每日3次，每次4粒。

按語：患者整體病情稍有好轉(zhuǎn)，焦慮癥狀減輕，加丹參益氣養(yǎng)陰，琥珀寧心安神，繼續(xù)鞏固療效。

四診，2018-3-22，患者自訴偶有情緒低落，夜眠尚可，精力好，納少，大便稍干，小便調(diào)，舌淡，稍苦，苔薄黃，脈細(xì)。處方：前方+薄荷15g 桂枝15g，繼服棗仁寧神膠囊每日3次，每次4粒。

按語：患者病情稍有反復(fù)，基礎(chǔ)方不變，加少許薄荷升清解表，佐君藥柴胡以增疏肝解郁之效，加桂枝助陽，以使陰陽平和。

五診，2018-3-29，患者訴半夜欲瀉，不成形，對(duì)聲音不耐受，納眠少，納差，舌淡，苔薄黃，脈和緩。

中藥方同上，繼服棗仁寧神膠囊每日3次，每次4粒。

按語：患者訴半夜欲瀉，瀉不成形，為肝旺乘脾，肝郁脾虛之象，故主方改為痛瀉要方，補(bǔ)脾柔肝，祛濕止瀉，方中白術(shù)苦溫，補(bǔ)脾燥濕，為君藥。白芍酸寒，柔肝緩急止痛，與白術(shù)配伍，為臣藥。陳皮辛苦而溫，理氣燥濕，醒脾和胃，為佐藥。防風(fēng)燥濕以助止瀉，為脾經(jīng)引經(jīng)藥，故為佐使藥。加姜半夏、香附、蘇葉溫里兼行氣，加茯苓祛濕健脾，加雞內(nèi)金健脾消食，加生龍牡重鎮(zhèn)安神。

六診，2018-4-6，心情低落，孤獨(dú)無助感，煩躁，頭部感糊，納少，二便調(diào)，舌淡薄白苔，脈緩。

中藥方同上，繼服棗仁寧神膠囊每日3次，每次4粒，加保肝顆粒每日3次，每次4粒。

按語：上次就診時(shí)的主癥消失，焦慮癥狀反復(fù)，心情低落，煩躁，故主方改為逍遙散合柴胡舒肝散加減，疏肝解郁，養(yǎng)血健脾，加合歡花佐君藥柴胡加強(qiáng)疏肝解郁作用的同時(shí)，兼有寧神作用，是治療焦慮癥的常用中藥之一。加生龍牡重鎮(zhèn)安神，加天麻緩解頭部不適癥狀，加炒二芽健脾消食，甘草調(diào)和諸藥。棗仁寧神膠囊繼服，加保肝顆粒保護(hù)肝功能?；颊唛L期服用中藥，恐損傷肝功能，故有必要加保肝顆粒保護(hù)肝功能。

七診，2018-4-12，遇事后心煩，頭暈，納少，失眠，二便調(diào)，舌淡，薄白苔，脈細(xì)。

中藥方同上，繼服棗仁寧神膠囊每日3次，每次4粒，保肝顆粒每日3次，每次4粒。

按語：此次就診，患者焦慮癥狀反復(fù)，故主方仍用逍遙散合柴胡舒肝散加減，加元胡、川楝子疏肝行氣、止痛，患者伴失眠，故加棗仁寧心安神，加五味子養(yǎng)心安神。

從本病例的治療過程中我們可以看出，焦慮癥的治療應(yīng)四診合參，辨證治療，對(duì)癥下藥，以及每次復(fù)診時(shí)都應(yīng)重新辯證，若癥候改變則方藥隨之變化，不能一方貫穿全部治療過程。治療時(shí)輔以物理治療及中成藥制劑則效更佳。