突發(fā)公衛(wèi)事件臨時病區(qū)質(zhì)量管理之湘雅模式

文/喻丹 錢招昕 潘頻華 李麗 張麗娜 劉龍飛

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院在支援武漢新冠肺炎救治工作中，探索了一套臨時救治病區(qū)的管理模式，以期為未來突發(fā)公共事件醫(yī)療救治工作提供參考。

2019年末，由新型冠狀病毒引發(fā)的肺炎迅速蔓延，為迅速控制疾病，保障人民群眾生命健康，全國各地醫(yī)院緊急組建醫(yī)療救援隊前往湖北支援，在各定點醫(yī)院建立臨時病區(qū)，開展新冠肺炎的救治。在這種接近戰(zhàn)時狀態(tài)的情況下疫區(qū)醫(yī)院臨時病區(qū)如何有序運轉(zhuǎn)，實現(xiàn)快速、有效救治患者的目標，是每支外來醫(yī)療隊面臨的共同 問題。

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院在武漢協(xié)和醫(yī)院西院區(qū)參與了重癥新冠肺炎患者的救治工作，探索并和構(gòu)建了以提升治愈率和確保醫(yī)護“零感染”兩大目標為核心，以團隊溝通、質(zhì)量控制、職業(yè)防護、心理支持、后勤保障五個相互關(guān)聯(lián)運行機制為支撐和保障的創(chuàng)新性臨時病區(qū)管理模式，初步形成了一套突發(fā)公共衛(wèi)生事件臨時病區(qū)的管理模式，為未來突發(fā)公共事件醫(yī)療救治工作提供參考。

臨時病區(qū)的特點及管理目標

臨時病區(qū)是為應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件而緊急組建的臨時性醫(yī)療救治單元，與常規(guī)病區(qū)存在極大差異。一方面，病區(qū)面對的是完全陌生的環(huán)境、陌生的疾病，由不同?？?、不同單位的人員臨時組隊，人員之間的專業(yè)差異、文化差異、理念差異不可避免，給病區(qū)管理帶來很大的困難。另一方面，在物資緊張、人手不足的背景下，醫(yī)療隊與進駐醫(yī)院之間的溝通、醫(yī)療隊與醫(yī)療隊之間的協(xié)調(diào)等方面的問題，使得臨時病區(qū)存在極大的無序風(fēng)險。

這種情況下，醫(yī)療隊必須因地制宜、迅速高效地建立合理、簡明、便捷的流程、規(guī)范、制度，并快速落實。否則就難以避免混亂和疏漏，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員與患者均處于不安全狀態(tài)。所以，快速有效地建立醫(yī)療隊所運行的臨時病區(qū)的小系統(tǒng)是快速實現(xiàn)救治功能的關(guān)鍵。

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院第三批援鄂醫(yī)療隊由30名醫(yī)生與100名護士組成，醫(yī)生主要來自呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、中西結(jié)合科、腎內(nèi)科、急診科、風(fēng)濕免疫科、心血管內(nèi)科、血液科、內(nèi)分泌科，其中高級職稱占60%。護理團隊來自全院多個?？谱o理單元。醫(yī)療隊的目標有兩個：一是救治患者，提高治愈率；二是自身防護，實現(xiàn)零感染。這兩個目標都必須靠質(zhì)量管理來實現(xiàn)。醫(yī)療隊緊緊圍繞這兩大目標進行了病區(qū)管理模式的探索。

臨時病區(qū)質(zhì)量管理模式探索與實踐

湘雅醫(yī)療隊與駐地醫(yī)院完成對接之后，迅速建章立制高效開展工作，成立核心管理團隊，構(gòu)建了以提升治愈率和確保“零感染”兩大目標為核心，以相互關(guān)聯(lián)和支撐的五大運行機制為核心內(nèi)容和保障的臨時病區(qū)管理模式，著重從團隊溝通、后勤保障、質(zhì)量控制、職業(yè)防護、心理支持五大方面，制定和出臺了一系列制度、管理規(guī)范和操作流程要求，并在快速落實和執(zhí)行的過程中，不斷發(fā)現(xiàn)問題、不斷總結(jié)和完善，從而初步形成了獨具特色的新型管理模式。

第一，團隊溝通機制：快速建立信任，開展團隊協(xié)作。臨時組建的醫(yī)療隊成員來自不同?？疲瑘F隊合作基礎(chǔ)薄弱。因此，建立順暢的團隊溝通機制，快速建立信任是醫(yī)療隊當務(wù)之急。面對新冠肺炎的高傳染性，醫(yī)療隊從建隊伊始就組建微信群，幫助隊員們快速熟悉伙伴融入集體。為避免群內(nèi)成員過多、信息量大導(dǎo)致的重要信息遺漏，信息傳達采取層級管理，重要通知由組長落實到個人，必要時一對一電話溝通，以確保信息準確快速高效傳達。同時，醫(yī)療隊中黨員占大部分，為充分發(fā)揮黨組織凝心聚力的優(yōu)勢，成立臨時黨總支，落實“三會一課”制度，規(guī)范開展組織生活，進一步增進了解，凝聚力量、堅定信心。

第二，后勤保障機制：設(shè)置專人專崗，確保物資供應(yīng)?！氨R未動糧草先行”，后勤保障是工作順利開展的基礎(chǔ)。臨時病區(qū)面臨著患者病情危重復(fù)雜、醫(yī)護個人防控風(fēng)險高等難題，資源消耗非常大，后勤保障工作難度大。醫(yī)療隊出發(fā)前，醫(yī)院應(yīng)急管理部門與后勤保障部門根據(jù)前線實際情況列出詳細清單配備了充足的物資隨行。臨時病區(qū)組建后，醫(yī)療隊配置專職管理人員，全面負責(zé)后勤保障工作，職責(zé)包括物資庫存盤點、物資申領(lǐng)與調(diào)度、防護物資與生活用品發(fā)放、用餐安排、通勤用車安排等職能，保障資源的及時供給與合理分配。醫(yī)院全力支持一線支援醫(yī)療隊的物資供應(yīng)，醫(yī)院應(yīng)急管理部門設(shè)置專人專線對接醫(yī)療隊，隨時為醫(yī)療隊提供物資補給。同時與所進駐的醫(yī)院建立點對點的溝通渠道與協(xié)調(diào)機制，就臨時病區(qū)運行中需要院方支持的問題保持順暢溝通，獲取有效支持。

第三，質(zhì)量控制機制：制度保障規(guī)范，狠抓醫(yī)療質(zhì)量。臨時病區(qū)從無到有，醫(yī)護團隊緊急上陣，沒有現(xiàn)成的診療方案指導(dǎo)，沒有完善的管理制度遵循，醫(yī)療質(zhì)量面臨巨大的考驗。因此，建立起創(chuàng)新性、規(guī)范化、精細化的醫(yī)療質(zhì)量管理制度是臨時病區(qū)管理的重中之重。

一是職責(zé)明確的病區(qū)管理制度。醫(yī)療隊制定《協(xié)和西院湘雅病房醫(yī)療管理制度》，實行病區(qū)主任領(lǐng)導(dǎo)下的診療組長負責(zé)制，設(shè)立四個醫(yī)生組，每組分管固定床位數(shù)。制定具體查房與交接班制度，每4小時換班。除了聚焦肺炎搶救外，同時積極做好合并癥的治療，力求降低病死率，并在治愈率上有所突破。診療方案調(diào)整由病區(qū)主任與診療組長討論決定。每周四進行聯(lián)合查房，并進行疑難病例討論與臨時疑難危重病例討論。

二是統(tǒng)一規(guī)范的標準診療方案。鑒于新型冠狀病毒肺炎尚無特效治療藥物，主要在于病情的密切觀察、病情進展的及時預(yù)警和綜合治療，標準診療方案經(jīng)醫(yī)療隊反復(fù)討論確定，并針對新型冠狀病毒肺炎的隔離特殊情況實施生活護理、缺氧突發(fā)事件預(yù)防護理、心理應(yīng)激護理、有創(chuàng)通氣專項護理。

三是簡便易行的隔離病房查房制度。應(yīng)對突發(fā)重大傳染病建立的臨時病房均為隔離病房，所有物品均為污染物，醫(yī)護人員穿著厚重不透氣的防護服，查房過程體力消耗極大，為詳細問診帶來極大不便。在隔離病房停留的時間相應(yīng)延長，容易增加感染的機會。湘雅醫(yī)療隊制定了簡便易行的隔離病房查房制度，編制內(nèi)容詳盡的查房日志表格，運用專用公共手機和公共賬號進行信息傳送，分別設(shè)置病房內(nèi)、外組并明確崗位職責(zé)，同時每日由教授查房確保醫(yī)療質(zhì)量，該模式確保記錄規(guī)范，避免信息遺漏，縮短查房時間，減少體力消耗和暴露風(fēng)險，在推廣應(yīng)用中取得了良好的效果。

四是精準化的重癥患者救治方案。極危重癥患者的救治對醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)性和技術(shù)性要求非常高，為了確保患者安全，降低死亡率，醫(yī)療隊秉承“集中患者、集中專家、集中資源、集中救治”原則，成立重癥患者臨時ICU，來集中管理極急危重癥患者。該臨時ICU按照湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科診治流程和管理方式，集中組織重癥和急診專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，做到精準化治療和集中管理，更好地提高極危重癥患者的治療效果。

五是符合疾病特征的護理核心制度。圍繞新冠肺炎疾病特點，護理團隊制定了隔離病區(qū)優(yōu)質(zhì)護理方案，在臨時病區(qū)實行責(zé)任制整體護理與值班交接班制度等護理核心制度，如晨間護理四部曲“一問、二看、三做、四教”。定期召開護理方案優(yōu)化討論會，在臨時病區(qū)如何優(yōu)化氣道管理、超聲導(dǎo)引穿刺、肺康復(fù)、正念心理護理等方案。

六是持續(xù)改進的專項培訓(xùn)機制。病房根據(jù)疾病救治經(jīng)驗與特征制定培訓(xùn)計劃，開展針對性專題培訓(xùn)，如重癥患者管理、重癥NCP患者預(yù)警體系等。培訓(xùn)強調(diào)實操性，采用現(xiàn)場模擬演練的方式，理論結(jié)合實踐幫助隊員快速掌握技巧和方法，專題培訓(xùn)所學(xué)到的內(nèi)容可以馬上應(yīng)用于患者管理中。通過培訓(xùn)可以讓醫(yī)療隊更加規(guī)范、安全地管理重癥患者，以確保有效地救治和護理。

第四，職業(yè)防護機制：規(guī)范職業(yè)防護，保障醫(yī)護安全。為了保障醫(yī)護人員零感染，醫(yī)療隊制定了《湘雅新冠病毒肺炎職業(yè)安全防護策略》，涵蓋了“三階段職業(yè)安全防護培訓(xùn)”“設(shè)立個人防護裝備（PPE）專職崗位”“建立職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案”三個方面的內(nèi)容。編制《湘雅醫(yī)院援鄂醫(yī)療隊隊員須知事項》，對個人防護規(guī)定、進出隔離艙流程規(guī)定、駐地衛(wèi)生要求、健康日報告制度、預(yù)防用藥紀律、用餐要求、日常行為紀律等進行詳細說明規(guī)定。

第五，心理支持機制：全面支持鼓勵，醫(yī)患共克時艱。一方面制定員工關(guān)愛計劃。一線人員面對巨大的工作壓力，超負荷的工作強度，極易出現(xiàn)泄氣、恐懼、焦慮等負面情緒。醫(yī)院迅速啟動員工關(guān)愛計劃（EAP），開展心理評估、心理咨詢熱線、團體心理輔導(dǎo)、隔離員工心理支持及對存在心理危機的員工一對一心理救助，做到早期預(yù)警、及時干預(yù)。在線上開展正念減壓音頻訓(xùn)練和疫情相關(guān)的心理科普講座，同時制作了針對不同人群在疫情期間心理服務(wù)手冊。醫(yī)院宣傳部門在醫(yī)院官網(wǎng)開設(shè)“眾志成城抗疫情”欄目，由專人與一線人員保持密切聯(lián)系，通過電話專訪、戰(zhàn)地日記、家屬來信等形式，宣傳正能量，給予一線隊員鼓勵與關(guān)愛，提供充分的社會支持。為了緩解醫(yī)療隊對家人的思念，醫(yī)院黨委探望一線職工家屬送去關(guān)懷與祝福，讓職工沒有后顧之憂。

另一方面，實施患者“臨時家屬”陪護策略。針對隔離病區(qū)傳染病患者出現(xiàn)的焦慮、恐懼、孤獨、消極等心理狀態(tài)特點，護理團隊針對性地實施隊員一對一跟患者結(jié)對子，做“臨時家屬”的人文關(guān)懷護理，從生活上、心理上對患者加強支持。

臨時病區(qū)的管理模式思考與建議

截至3月5日24時，湘雅醫(yī)療隊在兩個病區(qū)累計收治確診患者131例，其中重癥患者131例（含危重癥15例），累計出院及好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出32例，死亡3例。醫(yī)療隊員無一感染。湘雅醫(yī)療隊制定的臨時病區(qū)管理模式為有效治療患者、嚴密保護隊員發(fā)揮了很好的作用，為其他醫(yī)療隊的醫(yī)療救治工作提供了很好的思路，給未來突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對提供了可以參考的經(jīng)驗。醫(yī)療隊實為醫(yī)院的縮影，為了確保醫(yī)院未來能有效應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，提升救治水平，應(yīng)當把握以下幾個關(guān)鍵點。

關(guān)鍵點一，固化質(zhì)量管理制度，確保醫(yī)療救治能力。突發(fā)公共衛(wèi)生事件最大的特點是突然發(fā)生以及對社會公眾健康嚴重損害的可能性，包括重大傳染病、自然災(zāi)害、食物中毒等。應(yīng)急狀態(tài)下的疾病診治對醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理能力提出了更高的要求。因此，醫(yī)院務(wù)必以醫(yī)療質(zhì)量為生命線，常態(tài)化嚴抓質(zhì)量管理，制定明確的醫(yī)療核心制度與質(zhì)量管理制度，使質(zhì)量管理理念深入每一位職工內(nèi)心，確保醫(yī)護人員具有過硬的醫(yī)療技術(shù)和診療能力，在突發(fā)狀態(tài)下能夠有嚴密的制度確保醫(yī)療質(zhì)量和救治能力。

關(guān)鍵點二，強化衛(wèi)生應(yīng)急演練，提升衛(wèi)生應(yīng)急能力。打造一支高水平的衛(wèi)生應(yīng)急力量，既是大型公立醫(yī)院義不容辭的責(zé)任擔當，也是提升醫(yī)院綜合實力的重要途徑。許多醫(yī)院成立了專門的應(yīng)急醫(yī)療隊或救治中心，制定了相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案和流程，但是大多局限在醫(yī)療隊成員，演練頻率不高，應(yīng)急能力建設(shè)未實現(xiàn)常態(tài)化和普及化，大部分職工應(yīng)急理念不足。因此，醫(yī)院應(yīng)當進一步細化應(yīng)急預(yù)案，強化衛(wèi)生應(yīng)急演練，擴大參與人群范圍，將應(yīng)急技能訓(xùn)練作為職工的常規(guī)培訓(xùn)計劃，制定不同級別、不同類型的應(yīng)急預(yù)案和培訓(xùn)計劃，實行分級別、分場景、分類型的突發(fā)事件的理論學(xué)習(xí)和實際技能操作，開展多種形式的應(yīng)急演練。通過培訓(xùn)和演練，一方面能夠評估醫(yī)院突發(fā)事件的應(yīng)對能力，是否具有完善的預(yù)警機制、快速的反應(yīng)機制、協(xié)調(diào)機制和后勤保障機制，發(fā)現(xiàn)并改善應(yīng)急預(yù)案中的缺陷和不足；另一方面能夠幫助廣大職工均能掌握衛(wèi)生應(yīng)急各項技能，樹立應(yīng)急理念，在應(yīng)對各種突發(fā)狀態(tài)時可以迅速應(yīng)對。

關(guān)鍵點三，加強信息化建設(shè)，提高衛(wèi)生應(yīng)急效能。穩(wěn)定有效的信息系統(tǒng)是確保溝通、提升效率、減少感染的重要途徑。尤其是在重大傳染病處理時使用信息技術(shù)將有效地控制感染。應(yīng)急狀態(tài)下流程的改變將對信息系統(tǒng)提出新的需求，對系統(tǒng)的穩(wěn)定性將帶來沖擊。醫(yī)院應(yīng)當加強信息系統(tǒng)建設(shè)，提前考慮到應(yīng)急狀態(tài)下病房改造、流程改造、工作模式的改變對信息系統(tǒng)的要求，對信息系統(tǒng)進行靈活調(diào)整以適應(yīng)新的應(yīng)急需求，通過信息技術(shù)的應(yīng)用提高工作效率和效果。

關(guān)鍵點四，重視心理應(yīng)急救援，體現(xiàn)醫(yī)院人文關(guān)懷。面對突如其來的陌生病情或重大災(zāi)難，每一個人都會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)焦慮、恐慌甚至厭世的負面情緒，患者和醫(yī)護人員更甚。在進行病情救治的過程中，醫(yī)院同時要加強心理救援，追蹤心理狀態(tài)的變化，幫助人們緩解負面情緒，建立信心，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷。應(yīng)當及時建立心理救援機制，組織心理專家，利用多種媒體形式，如科普漫畫、解壓書信、微信群聊、廣播音頻、面對面座談等，傳遞正確正面信息，幫助人們了解事件真相，發(fā)現(xiàn)嚴重心理問題時及時重點干預(yù)，避免發(fā)生情緒引起的負面事件。

截至3月5日24時，湘雅醫(yī)療隊在兩個病區(qū)累計收治確診患者131例，其中重癥患者131例（含危重癥15例），累計出院及好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出32例，死亡3 例。