不同NSAIDs聯(lián)合PICA在婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的作用及其對(duì)血清相關(guān)指標(biāo)的影響

黎仕煥 李繁 黃奕第 徐志新

中圖分類號(hào) R713;R971+.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2020）14-1745-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.14.15

摘 要 目的：探討帕瑞昔布鈉、氟比洛芬酯、氯諾昔康聯(lián)合自控靜脈鎮(zhèn)痛（PICA）在婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的作用及其對(duì)血清相關(guān)指標(biāo)的影響。方法：選取2017年3月-2019年3月在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院接受婦科腹腔鏡手術(shù)的患者280例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（C組）、帕瑞昔布鈉組（P組）、氟比洛芬酯組（F組）和氯諾昔康組（L組），每組70例。4組患者均于術(shù)畢前30 min分別靜脈注射氯化鈉注射液5 mL、注射用帕瑞昔布鈉40 mg、氟比洛芬酯注射液50 mg、注射用氯諾昔康8 mg（效果欠佳時(shí)加用8 mg），手術(shù)結(jié)束后給予枸椽酸舒芬太尼注射液和地佐辛注射液PICA鎮(zhèn)痛。采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估4組患者術(shù)后6、12、24、48 h的疼痛、惡心情況;采用化學(xué)發(fā)光法和酶聯(lián)免疫吸附法分別檢測(cè)4組患者術(shù)前及術(shù)后6、12、24、48 h時(shí)的血清C反應(yīng)蛋白（CRP）以及白細(xì)胞介素6（IL-6）、心肌細(xì)胞P物質(zhì)（SP）、前列腺素E2（PGE2）水平;記錄4組患者術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛藥物用量;記錄患者術(shù)后48 h內(nèi)的腹脹、嘔吐、眩暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留等不良反應(yīng)（ADR）的發(fā)生情況。結(jié)果：在上述各檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)，P、F、L組患者的NRS評(píng)分均顯著低于C組;且術(shù)后48 h時(shí)，L組患者的疼痛NRS評(píng)分顯著低于P組與F組（P<0.05）。術(shù)前，4組患者的CRP、IL-6、SP、PGE2水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的P、F、L組患者的CRP、IL-6、SP、PGE2水平均顯著低于C組;F組患者術(shù)后48 h的血清SP水平及術(shù)后12、24、48 h的血清PGE2水平，L組患者術(shù)后48 h的血清IL-6水平，術(shù)后24、48 h的血清SP水平以及術(shù)后12、24、48 h的血清PGE2水平均顯著低于P組;L組患者術(shù)后48 h的血清SP水平以及術(shù)后12 、24、 48 h的血清PGE2水平均顯著低于F組（P<0.05）。4組患者間腹脹、嘔吐的發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：帕瑞昔布鈉、氟比洛芬酯、氯諾昔康聯(lián)合PICA均能夠有效緩解婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛，降低其血清相關(guān)指標(biāo)水平，且氯諾昔康的作用可能更優(yōu)。

關(guān)鍵詞 腹腔鏡;婦科;自控靜脈鎮(zhèn)痛;非甾體抗炎藥;帕瑞昔布鈉;氟比洛芬酯;氯諾昔康;術(shù)后鎮(zhèn)痛

Effects of Different NSAIDs Combined with PICA on Postoperative Analgesia in Patients Undergoing Gynecological Laparoscopic Surgery and Its Effect on Serum Related Factors

LI Shihuan1，LI Fan1，HUANG Yidi2，XU Zhixin1（1. Dept. of Anesthesiology， the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University， Haikou 571100， China; 2. Anatomy Teaching and Research Section， the First Affiliated Hospital of Hainan Medical University， Haikou 570102， China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To investigate the effects of parecoxib sodium， flurbiprofen axetil and lornoxicam combined with patient controlled intravenous analgesia （PICA） on postoperative analgesia in patients undergoing gynecological laparoscopic surgery and its effect on serum related factors. METHODS： A total of 280 patients who underwent gynecologic laparoscopic surgery in the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University from Mar. 2017 to Mar. 2019 were randomly divided into control group （group C）， parecoxib sodium group （group P）， and flurbiprofen axetil group （group F） and lornoxicam group （group L） acording to random number table， with 70 patients in each group. Four groups of patients received Sodium chloride injection 5 mL， Parecoxib sodium for injection 40 mg， Flurbiprofen axetil injection 50 mg and Lornoxicam for injection 8 mg（added 8 mg when the effect was not good） intravenously at 30 min before the end of surgery. At the end of surgery， they were given PICA of Sufentanil citrate injection and Dizosin injection for analgesia. The situation of pain and nausea symptom were evaluated at 6， 12， 24 and 48 h after surgery by using numerical rating scale （NRS）. The levels of serum CRP， IL-6， SP and PGE2 were detected by chemiluminescence method and ELISA. The times of pressing PICA pump and the dosage of analgesic were recorded in 4 groups within 24 h after surgery. The ADRs of patients within 48 h after surgery were recorded， such as bloating， dizziness， itchy skin， respiratory depression and urinary retention. RESULTS： At different time points， the NRS scores of pain of group P， F and L were significantly lower than those of group C; and 48 h after surgery， NRS score of pain of group L was significantly lower than those of group P and F （P<0.05）. There was no statistical significance in the level of CRP，IL-6，SP and PGE2 of 4 groups before surger （P>0.05）. The CRP， IL-6， SP and PGE2 levels at each time point after surgery of group P， F and L were significantly lower than those of group C; compared with group P， serum level of SP at 48 h after surgery as well as serum levels of PGE2 at? 12， 24 and 48 h after surgery were significantly decreased in group F， and serum level of IL-6 at 48 h after surgery， serum levels of SP at 24 and 48 h after surgery， serum levels of PGE2 at 12， 24， 48 h after surgery were decreased significantly in group L; compared with group F， serum level of SP at 48 h after surgery as well as serum levels of PGE2 at 12， 24， 48 h after surgery were all decreased significantly in group L （P<0.05）. There was no statistical significance in the incidence of anausea and vomiting among 4 groups （P>0.05）. CONCLUSIONS： Parecoxib sodium， flurbiprofen axetil and lornoxicam combined with PICA can effectively relieve the pain of patients after gynecological laparoscopic surgery and reduce the levels of serum related factor， and lornoxicam has the most obvious effect.

KEYWORDS? ?Laparoscopic; Gynecology; Patient controlled intravenous analgesia; Non-steroidal anti-inflammatory drugs; Parecoxib sodium; Flurbiprofen axetil; Lornoxicam; Postoperative analgesis

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在婦科手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[1]。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，婦科腹腔鏡手術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后仍然會(huì)有一定程度的疼痛。疼痛是患者術(shù)后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的高危因素之一，因此有必要在術(shù)后給予一定的鎮(zhèn)痛藥物，減輕患者疼痛，促進(jìn)其預(yù)后。舒芬太尼與地佐辛是目前臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物，臨床常通過(guò)自控鎮(zhèn)痛（PICA）泵給藥[2-3]。單用1種鎮(zhèn)痛藥物往往難以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，且高劑量鎮(zhèn)痛容易導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)（ADR）的發(fā)生[4-5]，因此臨床往往聯(lián)合使用多種鎮(zhèn)痛藥物以減少單藥的最大劑量，降低ADR的發(fā)生率。非甾體抗炎藥（NSAIDs）可通過(guò)抑制環(huán)氧合酶（COX）的活性、減少前列腺素（PG）的合成而發(fā)揮抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用，現(xiàn)已成為臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛聯(lián)合給藥的重要藥物之一[6]。臨床上最常使用的NSAIDs包括帕瑞昔布鈉、氟比洛芬酯、氯諾昔康等，其中氟比洛芬酯為非選擇性COX抑制劑，而氯諾昔康和帕瑞昔布鈉為選擇性COX-2抑制劑[7-8]。為比較帕瑞昔布鈉、氟比洛芬酯、氯諾昔康分別聯(lián)合舒芬太尼與地佐辛PICA用于婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及其對(duì)血清炎癥因子和疼痛因子、PICA藥物用量的影響，筆者選擇了2017年3月-2019年3月在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者進(jìn)行了本研究。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～55歲;（2）擬行婦科腹腔鏡手術(shù);（3）凝血功能正常;（4）愿意配合本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本研究藥物過(guò)敏者;（2）合并心、肝、腦、腎等嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者;（3）精神異常者;（4）有長(zhǎng)期飲酒及藥物成癮史者;（5）妊娠期、哺乳期婦女等。

1.2 研究對(duì)象

選取2017年3月-2019年3月在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者280例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（C組）、帕瑞昔布鈉組（P組）、氟比洛芬酯組（F組）和氯諾昔康組（L組），每組70例。4組患者的年齡、體質(zhì)量、手術(shù)類型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1。本研究經(jīng)海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署了知情同意書。

1.3 麻醉與鎮(zhèn)痛方法

4組患者術(shù)前均禁食12 h、禁飲4 h。術(shù)前鎮(zhèn)靜：麻醉前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉注射液（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H50021536，規(guī)格：1 mL ∶ 0.1 g）0.1 g+氫溴酸東莨菪堿注射液（江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32022136，規(guī)格：1 mL ∶ 0.3 mg）0.3 mg。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256，規(guī)格：按C22H30N2O2S計(jì)5 mL ∶ 250 μg）0.5 μg/kg+丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20133360，規(guī)格：50 mL ∶ 500 mg）1.5 mg/kg+注射用苯磺酸阿曲庫(kù)銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20061298，規(guī)格：25 mg）0.2 mg/kg。超聲引導(dǎo)下行腹橫肌平面（TAP）阻滯：超聲掃描確定腹內(nèi)斜肌、腹橫肌后，待穿刺針頭到達(dá)肌間筋膜，回抽無(wú)血無(wú)氣后注入2.5 g/L注射用鹽酸羅哌卡因[成都天臺(tái)山制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20052666，規(guī)格：75 mg（以鹽酸羅哌卡因計(jì)）]4 mL。麻醉維持：持續(xù)靜脈泵入丙泊酚乳狀注射液4～6 mg /（kg·h）+注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：按C20H28N2O5計(jì)1 mg）0.05～0.10μg /（kg·min），并吸入1%吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL），間斷式靜脈注射注射用苯磺酸順阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg維持肌松，維持腦電雙頻指數(shù)40～60。術(shù)中監(jiān)測(cè)呼吸末期腦電雙頻譜指數(shù)，每小時(shí)進(jìn)行1次動(dòng)脈血?dú)夥治?，維持吸氧濃度為100%、潮氣量維持6～8 mL/kg、呼吸頻率14～18次/min、二氧化碳分壓35～45 mmHg（1 mmHg=0.332 kPa）。術(shù)畢前30 min 停用七氟烷，術(shù)畢前5 min停用丙泊酚和瑞芬太尼。術(shù)畢前30 min，P、F、L、C組患者分別靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg（比利時(shí)Pfizer Europe MA EEIG公司，注冊(cè)證號(hào)：H20171210，規(guī)格：40 mg）、緩慢靜脈注射（1 min以上）氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041508，規(guī)格：5 mL ∶ 50 mg）50 mg、靜脈注射（15 s以上）注射用氯諾昔康（奧地利Takeda Austria GmbH公司，注冊(cè)證號(hào)：H20150236，規(guī)格：8 mg/瓶（每瓶實(shí)裝8.6 mg）]8 mg（效果欠佳時(shí)加用8 mg）、靜脈注射氯化鈉注射液（山東城高藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20103457，規(guī)格：50 mL ∶ 0.45 g）5 mL。術(shù)畢拔管5 min后，4組患者均使用機(jī)械式PICA泵24 h[含舒芬太尼2.0 μg/kg和地佐辛注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20080329，規(guī)格1 mL ∶ 5 mg）0.3 mg/kg加氯化鈉注射液稀釋至100 mL]，維持劑量設(shè)定為2.0 mL/h，單次自控劑量為0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)后疼痛、惡心 采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者麻醉清醒后和/或術(shù)后6、 12、 24、48 h的疼痛、惡心情況。疼痛NRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無(wú)疼痛，1～3分為輕度疼痛（不影響睡眠），4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛（無(wú)法入睡或睡眠中疼醒），10分為劇烈疼痛[9]。惡心NRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無(wú)惡心，1～3分為輕度惡心，4～6分為中度惡心，7～10分為重度惡心[10]。

1.4.2 炎癥因子及疼痛指標(biāo) 4組患者均于術(shù)前及術(shù)后12、24、48 h時(shí)采集肘靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光法以Immulite 2000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（西門子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司）檢測(cè)血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法以Multiskan Mk3型酶標(biāo)儀（上海賽默飛世爾儀器有限公司）測(cè)定3種血清疼痛因子[白細(xì)胞介素6（IL-6）、心肌細(xì)胞 P物質(zhì)（SP）以及前列腺素E2（PGE2）]水平。試劑盒均購(gòu)自武漢明德生物科技有限公司，各項(xiàng)檢測(cè)均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4.3 PICA用藥情況 記錄4組患者術(shù)后24 h內(nèi)PICA泵按壓次數(shù)，并計(jì)算舒芬太尼和他佐辛用量。

1.4.4 術(shù)后ADR 記錄患者術(shù)后48 h內(nèi)的腹脹、眩暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留、異常出血等ADR發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用χ 2檢驗(yàn);計(jì)量資料均符合正態(tài)分布且方差齊，以x±s表示，組間不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用成組t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后疼痛NRS評(píng)分比較

術(shù)后6、12、24、48 h時(shí)，P、F、L組患者的NRS評(píng)分均顯著低于C組（P<0.05），且術(shù)后48 h時(shí)，L組患者的NRS評(píng)分顯著低于P組與F組（P<0.05）;而麻醉清醒后4組上述評(píng)分以及其余組上述評(píng)分組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表2。

2.2 術(shù)后惡心NRS評(píng)分比較

4組患者麻醉清醒后均無(wú)惡心癥狀，術(shù)后6、12、24、48 h時(shí)惡心NRS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表3。

2.3 4組患者手術(shù)前后血清CRP水平比較

術(shù)前，4組患者血清CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后12、24、48 h時(shí)，4組患者的CRP水平均顯著高于術(shù)前，而P、F、L組患者血清CRP水平均顯著低于同期C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但P、F、L組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表4。

2.4 4組患者手術(shù)前后血清疼痛因子水平比較

術(shù)前，4組患者血清IL-6、SP、PEG2水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后12 、24、 48 h時(shí)，4組患者血清IL-6、SP、PGE2水平均顯著高于術(shù)前，而P、F、L組患者血清IL-6、SP、PGE2水平均顯著低于同期C組（P<0.05）。與P組比較，F(xiàn)組患者術(shù)后48 h的血清SP水平以及術(shù)后12、24、48 h的血清PGE2水平，L組患者術(shù)后48 h的血清IL-6水平，術(shù)后24、48 h的血清SP水平以及術(shù)后12、24、48 h的血清PGE2水平均顯著降低（P<0.05）。與F組比較，L組患者術(shù)后48 h的血清SP水平以及術(shù)后12 、24、 48 h的血清PGE2水平均顯著降低（P<0.05），詳見表5。

2.5 4組患者術(shù)后24 h PICA藥物用量比較

術(shù)后24 h，P、F、L組患者的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼及地佐辛用量均顯著少/低于C組（P<0.05），且L組患者顯著少/低于P、F組（P<0.05），而P組與F組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表6。

2.6 4組患者術(shù)后48 h的ADR比較

術(shù)后48 h，C、P、F、L組分別出現(xiàn)4、6、3、5例腹脹患者，13、11、15、13例嘔吐患者，ADR發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均未出現(xiàn)眩暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留、異常出血等ADR。

3 討論

NSAIDs通過(guò)抑制COX減少花生四烯酸轉(zhuǎn)化為PG和血栓素，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛和抗炎作用。目前，已有3種COX亞型被發(fā)現(xiàn)，即COX-1、COX-2、COX-3。其中，COX-1在組織中分布廣泛，對(duì)細(xì)胞、組織和器官生理功能穩(wěn)定具有重要作用;COX-2主要參與炎癥反應(yīng)[6]。臨床常用NSAIDs中，一部分為非特異性的COX抑制劑，例如氟比洛芬酯，對(duì)COX-1 和 COX-2均有抑制作用;一部分為特異性的COX-2抑制劑，如帕瑞昔布鈉、氯諾昔康等[11-12]。目前，NSAIDs已成為臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的一個(gè)重要選擇[13]。由于不同NSAIDs與PICA聯(lián)合用藥進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和安全性尚缺乏充分的臨床數(shù)據(jù)支持，為更好地為臨床用藥選擇提供依據(jù)，故本研究比較了帕瑞昔布鈉、氯諾昔康和氟比洛芬酯分別聯(lián)合舒芬太尼和地佐辛PICA進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。

舒芬太尼和地佐辛為阿片類鎮(zhèn)痛藥，通過(guò)完全或部分激動(dòng)阿片 μ 受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，具有強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛效果，但是其惡心、呼吸抑制等ADR的發(fā)生率較高[2-3]。NSAIDs則通過(guò)抑制 COX發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，與阿片類鎮(zhèn)痛藥具有完全不同的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制[14]。本研究通過(guò)比較各組鎮(zhèn)痛效果發(fā)現(xiàn)，術(shù)畢前30 min分別行帕瑞昔布鈉、氟比洛芬酯、氯諾昔康聯(lián)合術(shù)后舒芬太尼和地佐辛PICA鎮(zhèn)痛者的疼痛NRS評(píng)分均顯著低于術(shù)后單純使用舒芬太尼和地佐辛PICA鎮(zhèn)痛者，表明手術(shù)結(jié)束前30 min 給予NSAIDs增強(qiáng)了舒芬太尼和地佐辛PICA的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且氯諾昔康組患者術(shù)后48 h的疼痛NRS評(píng)分顯著低于帕瑞昔布鈉和氟比洛芬酯組。閆光明等[15]曾研究了帕瑞昔布鈉和氟比洛芬酯分別聯(lián)合氫嗎啡酮PICA對(duì)胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性，發(fā)現(xiàn)手術(shù)結(jié)束前 30 min 使用帕瑞昔布鈉或氟比洛芬酯均可增強(qiáng)氫嗎啡酮的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，與本研究結(jié)果基本一致。本研究還比較了術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和PICA鎮(zhèn)痛藥物用量。結(jié)果，術(shù)畢前30 min分別靜脈注射帕瑞昔布鈉、氟比洛芬酯、氯諾昔康均能顯著減少鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及舒芬太尼、地佐辛的用量，且氯諾昔康組患者的PICA藥物用量顯著少于帕瑞昔布鈉和氟比洛芬酯組，表明3種藥物均可在保證鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量，從而預(yù)防可能產(chǎn)生的阿片類藥物相關(guān)ADR，且氯諾昔康的這種作用可能更優(yōu)。

研究表明，手術(shù)后由于創(chuàng)傷刺激引起的炎癥反應(yīng)通常會(huì)持續(xù)數(shù)天，而過(guò)度的炎癥反應(yīng)不利于患者術(shù)后恢復(fù)[16]。CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體在受到創(chuàng)傷、感染等情況下，血清CRP水平升高，其水平越高表明創(chuàng)傷刺激越嚴(yán)重，因此通常對(duì)患者CRP水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以及時(shí)評(píng)估其組織損傷情況[17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，4組患者術(shù)后CRP水平均顯著升高，但在手術(shù)結(jié)束前分別靜脈注射帕瑞昔布鈉、氟比洛芬酯、氯諾昔康均能顯著降低患者術(shù)后CRP水平，且3種藥物對(duì)CRP水平的影響組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?，手術(shù)結(jié)束前30 min給予NSAIDs能夠有效降低患者術(shù)后炎癥反應(yīng)。孫搏等[18]研究了帕瑞昔布鈉和塞來(lái)昔布用于骨科手術(shù)超前鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其能有效緩解手術(shù)切口疼痛、減輕炎癥反應(yīng)，與本研究結(jié)果相近。

手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生一系列的應(yīng)激反應(yīng)，除炎癥反應(yīng)外，疼痛也會(huì)引起一系列血清學(xué)指標(biāo)的改變，其中IL-6、SP和PGE2是與機(jī)體疼痛密切相關(guān)的3種血清學(xué)因子[19-20]。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)疼痛時(shí)，血清IL-6、SP、PGE2水平均會(huì)出現(xiàn)異常升高;且疼痛越嚴(yán)重，上述3種指標(biāo)的水平越高，成顯著正相關(guān)[21]。因此，監(jiān)測(cè)3種血清學(xué)指標(biāo)可客觀地反映患者的疼痛情況。本研究結(jié)果表明，手術(shù)后患者血清IL-6、SP、PGE2水平均顯著升高，但在手術(shù)結(jié)束前30 min分別給予帕瑞昔布鈉、氟比洛芬酯、氯諾昔康均能夠顯著降低術(shù)后IL-6、SP、PGE2血清水平，提示3種NSAIDs均發(fā)揮了較好的抗炎鎮(zhèn)痛作用;且相較于帕瑞昔布鈉和/或氟比洛芬酯，氯諾昔康能夠更加有效地降低術(shù)后血清IL-6（48 h）、SP（24、48 h）、PEG2（12、24、48 h）水平，提示氯諾昔康可能具有優(yōu)于其他兩種NSAIDs的下調(diào)相關(guān)指標(biāo)表達(dá)的作用。另外，氟比洛芬酯組患者術(shù)后48 h的血清SP水平及術(shù)后12、24、48 h的血清PGE2水平均顯著低于帕瑞昔布鈉組，提示氟比洛芬酯的上述作用可能優(yōu)于帕瑞昔布鈉，但兩種藥物在疼痛評(píng)分等方面并無(wú)顯著差異，因此有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量對(duì)二者的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行比較。

本研究觀察到，4組患者的ADR發(fā)生率無(wú)顯著差異，且所有患者均未出現(xiàn)眩暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留、異常出血等ADR，表明術(shù)畢前30 min分別靜脈注射給予帕瑞昔布鈉、氟比洛芬酯、氯諾昔康并未增加術(shù)后PICA的ADR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，帕瑞昔布鈉、氟比洛芬酯和氯諾昔康聯(lián)后PICA均能夠有效緩解婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛，減少PICA阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，降低血清炎癥因子和疼痛相關(guān)指標(biāo)水平，且安全性較好;與帕瑞昔布鈉和氟比洛芬酯比較，氯諾昔康可能具有更好的鎮(zhèn)痛效果。但上述結(jié)論需更大樣本量的多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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（收稿日期：2019-12-06 修回日期：2020-06-17）

（編輯：孫 冰）