與成人先心病手術(shù)的那些事

楊克明

【摘要】? ?成人先心病不僅僅是外科手術(shù)的問題，同時(shí)也涉及內(nèi)科、介入、精神心理和社會(huì)科學(xué)等方面，因此成人先心病是一個(gè)很大的綜合性學(xué)科。

【關(guān)鍵詞】? 成人;先心病;手術(shù)

成人先心病的表現(xiàn)有哪些？

一般來(lái)說(shuō)，成人先心病的表現(xiàn)是多種多樣的，主要包括以下幾個(gè)方面：

患者會(huì)因?yàn)閲?yán)重缺氧出現(xiàn)全身性青紫，導(dǎo)致生活不能自理，連上衛(wèi)生間或起床洗漱都成問題，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量?；颊呖赡軙?huì)出現(xiàn)咯血、體力下降、易疲易乏等肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)，甚至有可能發(fā)生猝死。多數(shù)患者在檢查時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)心臟有所增大，這是由于常年的疾病狀態(tài)給心臟帶來(lái)了過重的負(fù)擔(dān)，隨后可能會(huì)出現(xiàn)心衰，最終導(dǎo)致死亡。

患者在什么情況下需要手術(shù)？

這個(gè)問題涉及手術(shù)適應(yīng)證和哪些患者需要手術(shù)兩個(gè)方面，而對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，最直觀的感受就是身體有沒有癥狀。

對(duì)于沒有癥狀的患者來(lái)說(shuō)，一部分在做過檢查后，醫(yī)生會(huì)明確地告訴患者現(xiàn)在不用做手術(shù)，可以觀察一段時(shí)間。但觀察并不代表一切都很好，患者需要定期來(lái)醫(yī)院復(fù)查，可能每年一次，也可能兩三年一次。而另一部分患者雖然現(xiàn)在沒有癥狀，但醫(yī)生會(huì)建議盡早手術(shù)，因?yàn)榧膊∈怯邪l(fā)展規(guī)律的，醫(yī)生通過檢查可以評(píng)估患者5年、甚至10年后的狀態(tài)，拖延的話很可能會(huì)喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。

對(duì)于有癥狀的患者來(lái)說(shuō)，大多數(shù)是需要手術(shù)的，遺憾的是也有一些患者不能手術(shù)。這些患者往往病情比較復(fù)雜，疾病發(fā)展到了晚期，即便做了手術(shù)，也不能保證患者有更好的生活質(zhì)量和更長(zhǎng)的壽命。因此，只能推薦患者進(jìn)行內(nèi)科治療。

患者手術(shù)前要做哪些檢查？

一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)生首先會(huì)詳細(xì)了解患者的病情，并進(jìn)行細(xì)致的體格檢查。緊接著，會(huì)幫患者做些常規(guī)檢查，如抽血化驗(yàn)、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖等等。如果患者同時(shí)伴有心率失常、暈厥的表現(xiàn)，可能還需要做電生理檢查。對(duì)于一些復(fù)雜的成人先心病，還要做CT、核磁共振，甚至是心臟造影檢查。

這些檢查不僅有助于確診疾病、判斷病情，還對(duì)成人先心病的治療有指導(dǎo)意義。對(duì)患者來(lái)說(shuō)，最關(guān)心的莫過于手術(shù)效果好不好、能不能根治、做幾次手術(shù)、要花多少錢、以后會(huì)不會(huì)有影響等問題。事實(shí)上，每個(gè)患者的情況都不一樣，我們不能以一個(gè)公式簡(jiǎn)單地回答患者，但通過這些檢查，我們就可以給患者一個(gè)比較清晰的答復(fù)。

成人先心病的手術(shù)方式有哪些？

總的來(lái)說(shuō)，成人先心病的手術(shù)方式有兩種：一種是傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，另一種是現(xiàn)在大家比較接受的微創(chuàng)手術(shù)。

首先跟大家講講微創(chuàng)手術(shù)，主要包括以下三類：一類是介入封堵術(shù)，通過穿刺血管（一般是大腿根部血管），將導(dǎo)管和封堵器送至心臟缺損部分進(jìn)行修補(bǔ)，表面上幾乎沒有切口;另一類其實(shí)也是開胸，也會(huì)有一個(gè)切口，不過是小切口、側(cè)切口、微創(chuàng)切口，相對(duì)美觀一些;除此之外，還有胸腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)，這些也都是微創(chuàng)切口，只需要在身上打幾個(gè)洞，就可以進(jìn)行手術(shù)操作了。

哪些患者能選用微創(chuàng)手術(shù)呢？

一般來(lái)說(shuō)，只有部分簡(jiǎn)單先心病患者能做微創(chuàng)手術(shù)。簡(jiǎn)單先心病指的是動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損和室間隔缺損三種疾病，雖然種類不多，但患者數(shù)量很多，總的發(fā)病率是很高的。

微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是顯而易見的，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，患者比較容易接受。然而，微創(chuàng)手術(shù)也有它的局限性。以介入封堵為例，雖然目前開展得很多，但由于觀察時(shí)間不夠長(zhǎng)，沒有經(jīng)過歷史的考驗(yàn)，所以，長(zhǎng)遠(yuǎn)的治療效果還不能確定。因此，一定要嚴(yán)格掌握微創(chuàng)的適應(yīng)證，這樣患者才能夠獲得最好的治療效果。

治療成人先心病有兩個(gè)出發(fā)點(diǎn)：第一個(gè)出發(fā)點(diǎn)是安全有效，這是首要的。第二才是美觀、微創(chuàng)。如果一味追求美觀微創(chuàng)，而影響到安全有效，就不是一個(gè)很好的選擇了。

對(duì)于另一種手術(shù)方式——開胸手術(shù)，總的來(lái)說(shuō)，所有復(fù)雜的成人先心病都要進(jìn)行開胸手術(shù)，一些不適合微創(chuàng)的簡(jiǎn)單先心病患者也要做開胸手術(shù)。目前在阜外醫(yī)院，簡(jiǎn)單先心病患者做開胸和微創(chuàng)的比例幾乎是一半對(duì)一半，不過按照目前的發(fā)展趨勢(shì)，可能開胸會(huì)越來(lái)越少，微創(chuàng)會(huì)越來(lái)越多。盡管這一趨勢(shì)很好，但還要關(guān)注患者的長(zhǎng)期恢復(fù)情況，判斷是不是所有的患者都適合做微創(chuàng)，要具體情況具體分析。

開胸修補(bǔ)的手術(shù)切口有多大？

一般來(lái)說(shuō)，正常切口在胸骨正中，長(zhǎng)約10厘米。對(duì)于簡(jiǎn)單先心病的患者，手術(shù)切口可以縮小一半，也可以選擇在右側(cè)腋下做切口。

成人先心病的手術(shù)時(shí)間一般有多長(zhǎng)？

這個(gè)是分情況的：對(duì)于簡(jiǎn)單先心病患者，做封堵大概1小時(shí)左右就能結(jié)束，開胸手術(shù)的話，大概需要2～3個(gè)小時(shí);對(duì)于復(fù)雜先心病患者來(lái)說(shuō)，時(shí)間會(huì)更久一些，可能早上開始手術(shù)，一直到晚上才能結(jié)束。

哪些因素會(huì)增加成人先心病的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)？

每個(gè)患者手術(shù)前的情況肯定是不一樣的，部分患者除先心病外，還合并冠心病、瓣膜病或心功能不全等心臟問題。

另外，如果患者是二次手術(shù)或三次手術(shù)，由于手術(shù)操作較多，患者出現(xiàn)并發(fā)癥或死亡的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相應(yīng)增加。在國(guó)外，二次手術(shù)的死亡率比初次手術(shù)的死亡率要高幾個(gè)百分點(diǎn)。

還有一種情況是特殊人群，如老年患者，往往合并糖尿病、高血壓、高血脂、慢阻肺或腎功能不全等疾病，這些都會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

（轉(zhuǎn)自好大夫網(wǎng)）