三醫(yī)聯(lián)動與完善藥品供應(yīng)保障制度改革

摘要：藥品供應(yīng)保障制度改革牽動著醫(yī)療保險制度的改革和衛(wèi)生服務(wù)體系的改革。藥品的供應(yīng)流通市場，存在管理范圍不全面、市場化不成熟、醫(yī)院的利益趨向性、取消藥品加成的隱患、供應(yīng)發(fā)展滯后等問題。針對這些問題，為完善制度改革，提出了推動醫(yī)保制度改革、完善法律法規(guī)、加強(qiáng)監(jiān)督，信息化建設(shè)等建議。

關(guān)鍵詞：三醫(yī)聯(lián)動;藥品供應(yīng)保障制度;完善;改革

一、三醫(yī)聯(lián)動和藥品供應(yīng)保障制度改革的背景

三醫(yī)聯(lián)動即醫(yī)療保險體制改革、衛(wèi)生服務(wù)體系改革和藥品供應(yīng)保障制度改革，改革的目的是完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付制度和大病保險制度，解決百姓看病難、用藥負(fù)擔(dān)大等問題。

在藥品供應(yīng)保障制度改革方面，引起了黨中央和國務(wù)院高度重視。習(xí)近平總書記在召開的中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第三十一次會議強(qiáng)調(diào)了完善藥品生產(chǎn)供應(yīng)使用政策。為了減輕百姓用藥的負(fù)擔(dān)，確保醫(yī)保資金的合理、安全可控使用，應(yīng)推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動之藥品供應(yīng)保障制度的改革。

二、醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展以及藥品供應(yīng)體制存在的問題

（一）醫(yī)藥行業(yè)近幾年的發(fā)展趨勢

隨著我國人口的增加和生活質(zhì)量的改善，我國的醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展呈上升趨勢，從2013年到2017年，我國醫(yī)藥行業(yè)市場規(guī)模從2013年的21 682億元，逐年增長到2017年的33 252億元的市場規(guī)模，年平均增長率為12%（圖1），超過我國2013—2017年GDP平均增長率7.14%。由此可見醫(yī)藥在人們的生活中占據(jù)著重要的位置，醫(yī)藥供應(yīng)保障體制的改革是關(guān)乎于民生的一件大事。

（二）藥品供應(yīng)保障體制現(xiàn)行問題

醫(yī)藥供應(yīng)市場已經(jīng)由計劃生產(chǎn)和壟斷經(jīng)營的格局轉(zhuǎn)變?yōu)槭袌隽魍ê褪袌龈偁帯Ｋ幤饭?yīng)存在以下問題：管理范圍不全面，不到位。例如在藥品招標(biāo)以及采購的過程，價格與質(zhì)量的權(quán)衡與控制，病人支付和醫(yī)保報銷藥費以及使用藥品和藥品的后續(xù)保障各個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題。

市場化不成熟。國家對醫(yī)藥市場管控的疏忽致使醫(yī)藥市場法律制度不健全，醫(yī)藥的生產(chǎn)、流通和供應(yīng)不規(guī)范現(xiàn)象例如偽劣藥品的流通和供應(yīng)以及藥品價格虛高的現(xiàn)象，不能得到約束和管控。

醫(yī)院的公益性質(zhì)定位模糊。公立醫(yī)院不以社會公益為首要目標(biāo)，而日益走向自利化。

取消藥品加成政策的隱患。取消醫(yī)院采購藥品加成后，雖然能降低病人治病的費用，減少以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象，但醫(yī)院采購、驗收、儲存以及發(fā)放藥品的勞力物力等成本是不可忽視的一部分，取消藥品加成導(dǎo)致一些醫(yī)院財政壓力過大，甚至出現(xiàn)了虧損，缺少合理的成本補(bǔ)償機(jī)制。

互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展所帶來的問題。醫(yī)藥供應(yīng)體系還沒有跟上互聯(lián)網(wǎng)變革的步伐。在互聯(lián)網(wǎng)高速發(fā)展的今天，醫(yī)藥配送到家的服務(wù)并未普及，醫(yī)藥行業(yè)物聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展也還并不成熟?；ヂ?lián)網(wǎng)發(fā)展帶來的新形勢，新市場的出現(xiàn)會不會有隱患如信息化安全問題值得思考。

三、針對藥品供應(yīng)保障制度改革提出的建議

（一）讓醫(yī)保在藥品供應(yīng)保障中發(fā)揮作用

促進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動的藥品供應(yīng)保障制度改革有以下幾點舉措：首先，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三大領(lǐng)域改革應(yīng)同步優(yōu)化。醫(yī)療保險部門不再是一個單一的主體部門，應(yīng)與醫(yī)藥監(jiān)管等相關(guān)部門共同關(guān)注和監(jiān)管市場藥品價格、藥品生產(chǎn)和流通供應(yīng)的過程，政府招標(biāo)采購規(guī)范等。還應(yīng)與國家發(fā)展和改革委員共同決定醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整以及制定醫(yī)?；鹫吆捅O(jiān)管。

其次，完善談判機(jī)制。醫(yī)療保險部門應(yīng)參與到采購藥品環(huán)節(jié)中，在議價環(huán)節(jié)應(yīng)發(fā)揮其職能作用，對藥品供應(yīng)商的準(zhǔn)入提供意見和決策作用（張杰，熊先軍，2015）。完善支付機(jī)制。做好醫(yī)療保險目錄與新增醫(yī)藥和價格的銜接工作，將還未納入醫(yī)保目錄的新增藥品如特效藥、專科藥、急救搶救藥等逐漸納入醫(yī)保目錄。完善價格機(jī)制。將藥事費納入醫(yī)療保險報銷，促進(jìn)醫(yī)療保險部門控制藥品價格的積極性。醫(yī)保部門的積極參與，對醫(yī)藥廠商、供應(yīng)商和醫(yī)院起到指揮的作用。

最后，讓醫(yī)療保險基金應(yīng)在成本補(bǔ)償機(jī)制中發(fā)揮作用。在取消藥品加成以后，為防止醫(yī)院在支付藥品款后，現(xiàn)金流的壓力加重，醫(yī)院可向醫(yī)療保險部門申請藥品管理成本補(bǔ)貼，以此負(fù)擔(dān)人力物力等成本費用。

（二）完善藥品供應(yīng)市場法律規(guī)定

制定并完善醫(yī)藥市場法律法規(guī)，例如完善藥品采購合同法等，創(chuàng)造井然有序、公平競爭、規(guī)范化的醫(yī)藥市場。這里的醫(yī)藥市場包括以常規(guī)醫(yī)院為代表的線下市場以及潛在的線上市場例如網(wǎng)上藥房等。監(jiān)管部門應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)管線下以及線上市場，大力整頓藥品流通過程不合規(guī)定的行為。在藥品的流通過程，對廠商、供應(yīng)商、物流配送企業(yè)、醫(yī)院進(jìn)行在線監(jiān)督和數(shù)據(jù)監(jiān)測，并制定詳細(xì)的招標(biāo)規(guī)范，采購規(guī)范，配送規(guī)范，醫(yī)院藥品管理規(guī)范等，建立群眾舉報監(jiān)督的反饋平臺，制定各個環(huán)節(jié)評價考核的制度。

在藥品價格方面，控制藥品價格在合理的范圍內(nèi)，以防藥品價格虛高。同時也要保證藥品生產(chǎn)廠商有穩(wěn)定的利潤，醫(yī)院有足夠資金負(fù)擔(dān)藥品管理成本。藥品采購環(huán)節(jié)全程監(jiān)管，保障藥品質(zhì)量和使用安全和供應(yīng)及時到位。

制定抗癌藥降稅政策，以加快抗癌藥的降價。對醫(yī)療保險目錄以外抗癌藥，推進(jìn)準(zhǔn)入談判。鼓勵并支持企業(yè)研發(fā)創(chuàng)造新的藥物品種。對于藥品短缺的問題，建設(shè)全國短缺藥品多源信息采集和供應(yīng)業(yè)務(wù)協(xié)同應(yīng)用平臺，規(guī)定企業(yè)、醫(yī)院、藥房等按周期上報短缺藥品庫存量。

（三）采購流通環(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)督監(jiān)管

對醫(yī)院藥品采購環(huán)節(jié)實施監(jiān)督和管理。首先，改進(jìn)藥品集中采購制度。集中采購形式不僅應(yīng)支持醫(yī)院跨區(qū)域聯(lián)合，也可以由地市地區(qū)的醫(yī)院聯(lián)合在省級藥品集中采購平臺聯(lián)合帶量、帶預(yù)算采購藥品，采購藥品的目錄在集中采購平臺上顯得公開透明，采購以后簽訂正規(guī)的藥品采購合同（鄧志根，2016）。

其次，采用政府部門招標(biāo)方式，促進(jìn)制造商之間的公平競爭。招標(biāo)方綜合評價制造商藥品的生產(chǎn)檢驗等環(huán)節(jié)，對藥品質(zhì)量好壞進(jìn)行打分和評估，進(jìn)而優(yōu)勝劣汰。在藥品質(zhì)量和價格之間應(yīng)進(jìn)行理性的權(quán)衡，結(jié)合整體因素，挑選出最優(yōu)采購方案。

再次，減少藥品供應(yīng)流通環(huán)節(jié)，擠壓藥價的水分，使得流通過程易控制、易監(jiān)督（吳登豐，2011）。另外，應(yīng)定期進(jìn)行檢驗和考核。檢驗和考核范圍包括廠商藥品的質(zhì)量和價格;供應(yīng)商、物流公司的供貨配送情況等是否符合相關(guān)規(guī)定，并對藥品集中采購工作進(jìn)行總體評價和評估。

（四）互聯(lián)網(wǎng)時代下的藥品供應(yīng)保障制度改革

加快藥品供應(yīng)體系信息化的建設(shè)，做到藥品供應(yīng)過程信息化全覆蓋。完善藥品互聯(lián)網(wǎng)供應(yīng)平臺，運用互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢，對藥品的質(zhì)量和安全精細(xì)化管理，提升物流效率，擴(kuò)大藥品配送范圍和區(qū)域。

互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展可能會悄然引起醫(yī)藥界的一場變革。除了醫(yī)院藥房和社會藥房，病人可以在指定的網(wǎng)上藥店直接上傳醫(yī)生所開的處方，由網(wǎng)上藥店將藥品配送至病人家中。

四、結(jié)語

三醫(yī)聯(lián)動下的藥品供應(yīng)保障制度改革，需要多部門的參與和支持例如醫(yī)保部門。醫(yī)保應(yīng)發(fā)揮好指揮棒的作用，將藥品價格控制好，做好新增藥品、抗癌藥品納入醫(yī)保目錄的談判和銜接工作，與藥品供應(yīng)保障制度和醫(yī)療服務(wù)體系共同改革，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為老百姓提供更優(yōu)質(zhì)、便捷的就醫(yī)條件。

參考文獻(xiàn)：

[1]張杰，熊先軍.醫(yī)療保險藥品支付中的市場機(jī)制[J].中國醫(yī)療保險，2015（10）.

[2]吳登豐.公立醫(yī)院藥品供應(yīng)模式研究[D].武漢：武漢理工大學(xué)博士論文，2011.

[3]鄧志根.新形勢下公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購模式研究[D].重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)碩士論文，2016.

作者簡介：鐘文丹（1991—），女，四川成都人，助理會計師，理學(xué)碩士，主要從事現(xiàn)代醫(yī)院管理研究。