直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)的臨床研究現(xiàn)狀

胡金

【摘要】 直腸癌屬我國發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一。直腸癌外科治療方案主要包含傳統(tǒng)根治性切除術(shù)、腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)，輔助放化療及靶向治療等。其中手術(shù)根治性切除是針對直腸癌的最有效臨床治療方案。伴隨腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision，TaTME）術(shù)式亦日臻完善，為臨床所接受和認(rèn)可。本文從TaTME治療直腸癌的發(fā)展起源及應(yīng)用現(xiàn)狀，關(guān)于TaTME手術(shù)指征與手術(shù)操作步驟，以及TaTME的優(yōu)勢、存在問題及展望等多方面做一綜述。

【關(guān)鍵詞】 直腸癌 經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù) 臨床研究

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.19.074 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）19-0-03

Current Status of Clinical Research on Transanal Total Mesorectal Resection of Rectal Cancer/HU Jin. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（19）： -184

[Abstract] Rectal cancer is one of the malignant tumors with high incidence in China. The surgical treatment of rectal cancer mainly includes traditional radical resection， laparoscopic minimally invasive surgery， adjuvant radiochemotherapy and targeted therapy. Radical surgical resection is the most effective clinical treatment plan for rectal cancer. With the development of endoscopic technology， the transanal total mesorectal excision （TaTME） procedure is also being perfected， which is accepted and recognized by the clinic. This article reviews the development， origin and application of TaTME in the treatment of rectal cancer， the indication and operation procedure of TaTME， the advantages， problems and prospects of TaTME.

[Key words] Rectal cancer Transanal total mesorectal excision Clinical research

First-authors address： Dingzhou Peoples Hospital， Dingzhou 073000， China

在我國惡性腫瘤發(fā)病率中，結(jié)直腸癌約占總體一半，而在結(jié)直腸癌患病人數(shù)中，直腸癌的發(fā)病率占60%～70%[1]。直腸癌以中、低位直腸癌為主，30歲以下的青年人發(fā)病率顯著高于國外[2]。直腸癌的外科診療方案主要有傳統(tǒng)根治性切除術(shù)、腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)，輔助放化療及靶向治療等[3]。其中，手術(shù)根治性切除是針對直腸癌臨床治療最有效的方案，而微創(chuàng)治療又是近年來消化外科治療發(fā)展的趨勢[4]。腹腔鏡經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision，TaTME）等技術(shù)不斷發(fā)展完善，本文綜述直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)的臨床研究現(xiàn)狀。

1 TaTME治療直腸癌的發(fā)展起源及應(yīng)用現(xiàn)狀

TaTME是全直腸系膜切除術(shù)（TME）的一種新興術(shù)式，其是在內(nèi)鏡或腔鏡輔助下通過肛門自下而上地游離直腸系膜。該術(shù)式不單只降低了受骨盆狹窄等因素所致經(jīng)腹游離直腸系膜的手術(shù)操作難度，更因其對控制患者盆底神經(jīng)損傷發(fā)生風(fēng)險以及遠(yuǎn)切緣與環(huán)周切緣陽性率有顯著作用而為廣大外科同仁所接受和關(guān)注。TaTME據(jù)不同手術(shù)入路完成程度分為經(jīng)腹腔鏡輔助的TaTME及完全經(jīng)肛入路完成的TaTME[5]。

1983年，經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)被應(yīng)用于臨床，主要用于治療早期直腸惡性腫瘤及良性直腸病變[6]。TaTME手術(shù)最早由美國Whiteford等在2007年在3具男性尸體上成功施行，手術(shù)時長約為255 min。此后，一些專家及醫(yī)者利用TEM或TAMIS平臺做了大量前期研究工作[7]。2010年，美國Sylla等首先于臨床治療中順利開展了直腸癌腹腔鏡TaTME手術(shù)，術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥[8]。2013年，我國張浩醫(yī)師報道了世界上第一例經(jīng)由TAMIS平臺的完全TaTME手術(shù)[9]。近年來，法國、西班牙、荷蘭、中國等國內(nèi)外外科醫(yī)師均對TaTME手術(shù)進(jìn)行臨床探索。TaTME將全直腸系膜切除術(shù)（TME）、經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微外科手術(shù)（TEM）、經(jīng)肛微創(chuàng)外科手術(shù)（TAMIS）及經(jīng)括約肌間切除（ISR）等技術(shù)融合在內(nèi)，保證了手術(shù)的可操作性及安全性。一份國外研究表明，TaTME對遠(yuǎn)端直腸系膜的解剖具有安全性、有效性，術(shù)后短期的臨床效果滿意[8]。近5年來，國內(nèi)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也陸續(xù)在臨床開展TaTME手術(shù)。肖毅等[10]回顧性分析了2014年11月-2015年6月北京協(xié)和醫(yī)院收治的經(jīng)肛門內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡行全直腸系膜切除術(shù)的17例低位直腸癌患者的資料，根據(jù)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及治療結(jié)果分析認(rèn)為TaTME技術(shù)可行。

2 關(guān)于TaTME手術(shù)指征與手術(shù)操作步驟

就我國國內(nèi)而言，TaTME的發(fā)展已六七年余，業(yè)內(nèi)對該技術(shù)的有了更為理性和客觀的認(rèn)識。逐漸清晰的把握了該技術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證，且手術(shù)技術(shù)也漸為成熟和規(guī)范[11]。在經(jīng)過多次相關(guān)學(xué)術(shù)研討后，相關(guān)組織與機(jī)構(gòu)就該技術(shù)應(yīng)用達(dá)成三點共識，其一，因TaTME技術(shù)難度較高且學(xué)習(xí)曲線較長，故考慮將腹腔鏡用于對TaTME的輔助;其二，TaTME手術(shù)適應(yīng)證包括了中低位直腸癌，尤其是低位直腸癌;其三，須嚴(yán)格規(guī)范其手術(shù)操作，以利于促進(jìn)TaTME進(jìn)步和發(fā)展，并可縮短術(shù)者學(xué)習(xí)曲線[12]。后經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸外科學(xué)組和腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組聯(lián)合組織國內(nèi)結(jié)直腸外科和微創(chuàng)外科領(lǐng)域的專家在上述基礎(chǔ)上多次商討易稿，終于2017年擬定《直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除專家共識及手術(shù)操作指南（2017版）》（以下簡稱指南）[11]。其中在“專家共識”一章，就TaTME手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行了明確，即對中低位直腸癌（尤其是低位直腸癌）及“困難骨盆”（包括男性、前列腺肥大、肥胖、腫瘤直徑>4 cm、直腸系膜肥厚、低位直腸前壁腫瘤、骨盆狹窄及新輔助放療引起的組織平面不清晰等）存在治療優(yōu)勢。但也同時指明，針對腫瘤浸潤深至T4，或者患者因腫瘤已引發(fā)腸梗阻以及外科接診急診手術(shù)者，TaTME不在適用之列。針對手術(shù)步驟，指南亦明確了三點，及經(jīng)腹、經(jīng)肛手術(shù)部分和標(biāo)本移除及消化道重建。經(jīng)腹手術(shù)部分重點在于手術(shù)止點，目前臨床多建議以“直腸前方切開腹膜返折達(dá)精囊腺，或陰道后穹隆水平，直腸后方系膜游離至第5骶椎或尾椎水平”為止點;并且在行腹部手術(shù)時，需要分離結(jié)腸和裁剪乙狀結(jié)腸的系膜以為后續(xù)進(jìn)行標(biāo)本移除和消化道重建做準(zhǔn)備[13]。經(jīng)肛手術(shù)部分重點有兩點，其一為直腸遠(yuǎn)端封閉和遠(yuǎn)切緣的確定，其二為遠(yuǎn)端直腸系膜解剖與切除應(yīng)循“神圣平面”。標(biāo)本移除與消化道重建則要注重方法的選擇，可根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗與患者情況判斷。最后，指南指出，對切除的標(biāo)本應(yīng)重點評估其病理性，包括CRM、全直腸系膜切除的完整性、腸管的遠(yuǎn)端切緣等切除質(zhì)量[8]。

有研究顯示，研究對象為373例接受過TaTME手術(shù)的直腸癌患者，平均隨訪5.5年，其中中低位患者占91%，97.7%患者接受過新輔助放化療，從新輔助治療到手術(shù)治療的平均時間是11周，TME切除標(biāo)本中系膜完整或系膜接近完整的概率為96%[14]。評價手術(shù)方式是否成功有效的重要參考指標(biāo)便是切除標(biāo)本的質(zhì)量及完整性，而TaTME手術(shù)結(jié)果顯示該手術(shù)應(yīng)用前景良好[15]。

3 TaTME的優(yōu)勢、存在問題及展望

3.1 TaTME的優(yōu)勢

目前，已有很多臨床研究顯示，TaTME在手術(shù)時間、住院天數(shù)等方面優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)式。Fernández-Hevia等[16]對比研究37例腹腔鏡TME手術(shù)和37例TaTME手術(shù)患者，認(rèn)為TaTME組在手術(shù)時間、住院天數(shù)、造口還納率及發(fā)生吻合口漏的概率相比腹腔鏡TME手術(shù)具有統(tǒng)計學(xué)意義與明顯優(yōu)勢。雖然兩組術(shù)后并發(fā)癥未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義，但TaTME手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥相對較少。其次，針對肥胖、狹窄困難骨盆的患者，TaTME手術(shù)可實現(xiàn)低位保肛，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)的缺陷[17]。此外，TaTME可使術(shù)者利用腔鏡放大對盆腔神經(jīng)做出精細(xì)辨認(rèn)從而保護(hù)盆腔神經(jīng)，有效避免男性患者在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)時易損傷到位于前列腺后方的Denonvillier筋膜造成的泌尿生殖系統(tǒng)血管神經(jīng)束損傷[18-19]。

3.2 TaTME存在的問題

有學(xué)者擔(dān)心TaTME手術(shù)的開展是否符合腫瘤學(xué)原則[20]。但多項研究數(shù)據(jù)顯示，在環(huán)周切緣、TME質(zhì)量、切除淋巴結(jié)的數(shù)量等方面，TaTME所切除的標(biāo)本與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)并無統(tǒng)計學(xué)差異[21]。如遇特殊情況，由于經(jīng)肛門進(jìn)入腹腔存在距離有局限，TaTME無法做到游離脾曲，此時則需借助腹腔鏡操作[22]。但腹腔鏡輔助的TaTME 手術(shù)完全經(jīng)肛門操作存在一定困難，學(xué)習(xí)曲線較長，而腹腔鏡輔助的TaTME手術(shù)相對簡單易學(xué)[23]。近年來，TaTME不論在理論還是臨床均發(fā)展快速，對于其備受質(zhì)疑的必要性以及手術(shù)適應(yīng)證的爭議也在逐步減少[24]。但TaTME作為結(jié)直腸外科的新興治療技術(shù)，因其操作方向與視野角度均與傳統(tǒng)術(shù)式不同，所以TaTME中尿道損傷的概率較傳統(tǒng)術(shù)式高，術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一是尿潴留以及排尿功能紊亂[25]。

3.3 TaTME的展望

長久以來，針對直腸癌患者的治療手段從未停止過發(fā)展與進(jìn)步，從最初的零起點到手術(shù)切除，肛門部位徹底切除到保留，再從僅僅保留肛門到保留肛門功能、提升患者生存質(zhì)量。每一次治療理念的進(jìn)步與手術(shù)技術(shù)手段的更迭，都使直腸癌的治療向好的方向不斷邁進(jìn)。曾經(jīng)“理想”的術(shù)式，如Miles、Parks亦或是Bacon術(shù)等已為治療效果更理想的ISR、APPEAR及TaTME等術(shù)式所替代。如前所述，新的術(shù)式不僅為患者最大可能的保留了肛門，更因較好地保留了其功能性而獲得外科同仁們和患者的認(rèn)同。就TaTME術(shù)式目前而言，其尚不能夠在諸如保肛、降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險、控制復(fù)發(fā)及保留肛門功能性、改善生存率、提升生存質(zhì)量等各方面都做到理想甚至完美。但要同時看到，新器械、新技術(shù)、新的放化療輔助手段乃至對直腸的解剖知識都在不斷出現(xiàn)或更新，相信其能在未來獲得更多方向的發(fā)展和提升，以能更好地為患者提供治療和幫助。

綜上所述，針對肥胖、骨盆狹窄的中低位直腸癌患者以及男性患者，TaTME相對傳統(tǒng)手術(shù)方案可以提高患者生活質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。TaTME可以精確定位患者病灶切緣、肛管內(nèi)括約肌間隙以及中低位直腸膜間隙，但手術(shù)操作者仍需一定的學(xué)習(xí)曲線。腹腔鏡輔助下的TaTME技術(shù)能將腹腔鏡優(yōu)勢及經(jīng)肛門內(nèi)鏡的優(yōu)勢充分發(fā)揮，已成為現(xiàn)階段直腸癌外科手術(shù)中新興的發(fā)展趨勢，雖然仍存在許多缺點與不足，但其在短期療效具有更強(qiáng)的安全性及有效性。

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（收稿日期：2020-04-15） （本文編輯：郎序瑩）