景德鎮(zhèn)地區(qū)健康體檢人群HPV感染狀況及其與宮頸病變的關(guān)系*

彭 靚 曹保娣 王曉暉 周景儉

江西省景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院婦科 333000

宮頸癌作為婦科常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率位居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之首，據(jù)國家癌癥中心最新統(tǒng)計，2014年我國宮頸癌發(fā)病人數(shù)達10.2萬，死亡人數(shù)大約為3萬，占女性惡性腫瘤死亡總?cè)藬?shù)的3.61%[1-2]。雖然我國宮頸癌發(fā)病基數(shù)大，但由于宮頸癌是迄今唯一有確切病因的癌癥，如能早期防治，將大幅篩選出可疑病變患者，進一步降低其發(fā)病率和死亡率[3]。相較于傳統(tǒng)模式患者因有癥狀而就診于婦產(chǎn)科門診，健康體檢中心進行體檢的患者通常是沒有任何癥狀進行宮頸癌篩查而發(fā)現(xiàn)宮頸病變，對此類患者進行分析能夠體現(xiàn)本地區(qū)“隱性”宮頸癌發(fā)病狀態(tài)，制定出合乎本地區(qū)宮頸癌篩查和防治策略。本文對我院“健康體檢中心”普查人群HPV感染亞型分布情況進行分析，以及對篩查異?；颊咿D(zhuǎn)診至“宮頸癌防治中心”處理的宮頸病變分布情況進行總結(jié)，進而指導(dǎo)本地區(qū)宮頸癌的篩查和預(yù)防。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月—2018年12月在我院健康體檢中心體檢行人乳頭瘤病毒(HPV)基因檢測13 947例，同時行薄層液基制片細胞學(xué)檢測(TCT)者1 936例，行陰道鏡下病理活檢1 485例。納入標準：有性生活，取樣前至少72h內(nèi)無陰道灌洗、婦科檢查、使用陰道用栓劑或同房史，避開月經(jīng)期，如有宮頸炎或陰道炎者，最好治療后再取樣。排除標準: 否認性生活，妊娠期、哺乳期婦女，子宮頸上皮內(nèi)病變或子宮頸癌史、子宮切除或既往有盆腔外照射史者。年齡16～90歲，平均年齡(42.50±10.99)歲。

1.2 方法

1.2.1 采樣及送檢：宮頸脫落細胞采集需專人執(zhí)行，所有采集者均接受過專門培訓(xùn)、且為婦科醫(yī)師。窺陰器暴露宮頸，然后擦拭掉宮頸表面分泌物，將采樣器伸入宮頸口(鱗狀交界)處，順時針方向旋轉(zhuǎn)采樣器5周整，刷取后將毛刷放入專用細胞保存液中，擰緊瓶蓋，記錄患者姓名及編號，立即送檢。

1.2.2 基因檢測HPV：采用PCR法檢測15種高風(fēng)險型亞型HPV(16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66和68)和6種低風(fēng)險亞型HPV(6、11、42、43、44和81)。

1.2.3 液基細胞學(xué)檢查(TCT)：將細胞保存液中的標本經(jīng)制成直徑2cm的薄層細胞涂片，經(jīng)固定、染色，光學(xué)顯微鏡檢查，由細胞學(xué)醫(yī)師閱片報告。采用2001年國際癌癥協(xié)會TBS診斷系統(tǒng)作為診斷標準[4]。主要報告結(jié)果包括未見上皮內(nèi)病變或惡變(NILM)、非典型鱗狀細胞(ASCUS)、低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)、高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)和鱗狀細胞癌(SCC)、非典型腺上皮(AGC) 和腺癌(AC)。結(jié)果≥ASCUS(AGC)視為細胞學(xué)異常，需進一步處理。

1.2.4 陰道鏡檢查：陰道鏡檢查指征：(1)TCT>ASC-US者，伴或不伴HR-HPV感染；(2)HPV16陽性、HPV18陽性及HPV其他12型陽性，TCT≥ASC-US(AGC)；(3)HR-HPV持續(xù)陽性者；(4)反復(fù)接觸性出血表現(xiàn)，可疑宮頸病變者。于月經(jīng)干凈3～7d行陰道鏡檢查，用醋酸涂于宮頸行醋酸試驗，絡(luò)合碘行碘試驗，陰道鏡下觀察宮頸的形態(tài)，對異常區(qū)域及可疑處行活檢。如無明顯異常，則在轉(zhuǎn)化區(qū)3、6、9、12點處進行多點活檢。必要時行宮頸管搔刮。

1.2.5 病理學(xué)檢查：陰道鏡取活檢組織放于甲醛液中固定，常規(guī)石蠟切片。病理切片需由本院2名有經(jīng)驗的病理醫(yī)師分別閱片，如有異議需第三方核對。病理報告采用2014年第4版WHO女性生殖器官腫瘤分類[5]，主要報告結(jié)果有低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)(包括CINⅠ、輕度不典型性增生、扁平濕疣等)、高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)(包括CIN2、CIN3、中度不典型性增生，重度不典型性增生、原位癌)、鱗癌、腺癌等。

2 結(jié)果

2.1 HPV感染情況 在所有健康體檢的13 947例人群中，高危型HPV感染者共2 327例，其中單一感染高危型HPV 90.42%(2 104/2 327)，混合感染高危型HPV占9.58%(223/2 327)，單一感染高危型HPV前5位分別為HPV52、HPV16、HPV58、HPV53、HPV39。HPV16總陽性率1.94%(271/13 947)，HPV18總陽性率0.72%(101/13 947)，HPV其他高危型陽性率12.43%(1 732/13 947)。高危型HPV各亞型感染情況見表1。在所有健康體檢的13 947例人群中，低危型HPV感染者共285例，單一感染低危型HPV前5位分別為HPV81、HPV6、HPV11、HPV44、HPV42。低危型HPV各亞型感染情況見表2。

表1 高危型HPV各亞型感染情況

表2 低危型HPV各亞型感染情況

2.2 高危型HPV感染與宮頸病變關(guān)系 高危型HPV感染者2 734例中，1 936例同時行液基細胞學(xué)檢查(TCT)檢查，1 485例行陰道鏡病理活檢，病理提示異常(≥LSIL)為252例，包括LSIL 148例、HSIL 76例、宮頸癌28例。所有HPV16感染者中，232例行陰道鏡檢查并行宮頸組織活檢，CINⅡ+檢出率為22.84%(53/232)，宮頸癌所占比率為6.03%(14/232)。所有HPV18感染者中，93例行陰道鏡檢查并行宮頸組織活檢，CINⅡ+檢出率為8.60%(8/93)，宮頸癌所占比率為3.22%(3/93)。見表3。

表3 高危型HPV感染各亞型發(fā)生宮頸病變情況

3 討論

1976年Zur Hausen首先提出了HPV感染與宮頸癌發(fā)病有著密切關(guān)聯(lián)[3]。其后大量病因?qū)W的研究證實了宮頸癌與HPV感染的直接關(guān)系[6]。當前全世界已發(fā)現(xiàn)200多種類型的HPV，女性下生殖道感染的HPV基于其致病力和致癌潛力可將其分為高危型(如 HPV16、18、31、33、35等型別)和低危型(如 HPV6、11、42、43、44等型別)。目前，在世界不同地區(qū)，引起宮頸癌的HPV亞型也不同，大多數(shù)地區(qū)是HPV16、18型，HPV16感染率為40%～60%，HPV18型感染率為10%～20%，我國現(xiàn)有部分研究與國外報道存在分歧，我國HPV感染特征是否有特別之處仍需大樣本調(diào)查[7]。針對我國37個城市的數(shù)據(jù)報道國內(nèi)高危型HPV總體陽性率為21.07%(18.42%～31.94%)，HPV16、52、58為最常見的HPV感染亞型[8]。曾選[9]對江西省117 799例女性宮頸分泌物進行HPV分型檢測結(jié)果顯示，HPV感染陽性率為20.94%，最常見的亞型依次為HPV52、16和58。本研究顯示近年來景德鎮(zhèn)市婦女高危型HPV感染率為18.72%，與曾選[9]的報道接近。景德鎮(zhèn)市婦女HPV感染例數(shù)最高的前5位均為高危型(多為單一型別感染)，由高至低的順序為52、16、58、53、39。最常見的高危型HPV感染為52型，其與Smith JS等人[10]的研究不同，這也進一步證實高危型HPV感染型別有地域差異。

在所有高危型HPV中，HPV16、18和 45是宮頸癌中3種最常見的類型，全球約75%的宮頸癌是由這3種型別引起，約70%的宮頸浸潤性癌癥與HPV16和HPV18相關(guān)[11]。Bian M等[11]報道HPV16感染的CINⅡ+檢出率為55.8%，HPV 18感染的CINⅡ+檢出率為20. 0%。本研究顯示在所有HPV16感染者中，232例行陰道鏡病理活檢者，檢出CINⅡ+所占比率為22.84%(53/232)，檢出CINⅡ+所占比率為8.60%(8/93)，均低于國外研究，可能原因為本研究的研究對象為健康體檢人群，其CINⅡ+檢出率低于有癥狀而就診的患者。而本研究中HPV52感染率最高，CINⅡ+檢出率為5.75%(23/400)，針對HPV52感染人群應(yīng)提高重視程度。

總之，當前TCT和HPV檢測是我國宮頸癌篩查“三階梯”模式中第一階梯的兩大主流篩查方法，不同地區(qū)HPV檢測手段和細胞學(xué)水平差異較大，針對特定地區(qū)特殊性，優(yōu)化宮頸癌篩查方案，建立有效的宮頸癌篩查方案具有重要意義，目前需要解決的問題是，對于高危型HPV陽性女性，實現(xiàn)對其風(fēng)險分層，尋找合適的分流方法與策略，有效識別出宮頸病變和宮頸癌的高風(fēng)險人群。