高頻彩色多普勒超聲在尿毒癥患者復(fù)雜難建動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用價(jià)值

張建紅 熊艷飛 馬曉芹

廣東省惠州市第三人民醫(yī)院超聲科 516002

流行病學(xué)調(diào)查顯示，終末期腎病近年來的發(fā)病率呈遞增趨勢(shì)，目前該病治療手段主要有血液透析、腎臟移植[1]。血液透析作為該疾病的首選治療方法，已被臨床廣泛應(yīng)用，而構(gòu)建血管通路正是血透的必要條件。隨著血透患者普遍老齡化，多伴有糖尿病、高血壓、動(dòng)脈硬化等多種疾病，構(gòu)建難度增大；尿毒癥患者需要長期透析，瘺管維護(hù)顯得尤為重要；常規(guī)手術(shù)通過Allen試驗(yàn)、束臂試驗(yàn)等方法來判斷血管狀態(tài)，這些方法較主觀，帶有相當(dāng)?shù)拿つ啃?，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥(術(shù)肢缺血壞死、感染、血栓、內(nèi)瘺早期失敗)，綜合上述情況，如何建立和維持一條有效的血管通路逐漸成為臨床研究的熱點(diǎn)[2-3]。本文通過回顧性分析和總結(jié)本院血液透析造瘺患者的彩色多普超聲檢查，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年7月—2019年6月78例需長期血液透析的尿毒癥患者為觀察對(duì)象，臨床擬行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，隨機(jī)分為對(duì)照組(39例)和超聲指導(dǎo)組(39例)。對(duì)照組行常規(guī)手術(shù)，超聲指導(dǎo)組采用高頻彩色多普勒超聲診斷來指導(dǎo)手術(shù)開展。對(duì)照組男 26例， 女 13例，年齡44～79歲，平均年齡(60.9±8.5)歲。超聲指導(dǎo)組男 25例， 女 14例，年齡45～78歲，平均年齡(61±9.8)歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 彩色多普勒超聲檢查方法：使用Toshiba APLIO-300、GE-s8超聲診斷儀，線陣探頭，探頭頻率6～15MHz，必要時(shí)采用凸陣探頭檢查鎖骨下動(dòng)靜脈。檢查時(shí)保持檢查室室溫適當(dāng)，患者取仰臥位，暴露上肢，平放外展，探頭輕置于皮膚上，力度適當(dāng)，勿加壓，以免細(xì)小血管被壓癟。依次進(jìn)行上肢動(dòng)脈、深靜脈及淺靜脈全程檢查，掃查時(shí)注意縱切與橫切相結(jié)合。動(dòng)脈檢查：對(duì)鎖骨下動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈依次掃查，對(duì)尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈進(jìn)行重點(diǎn)掃查。觀察動(dòng)脈位置及走行，測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)徑、內(nèi)膜中層厚度、觀察管壁有無斑塊及狹窄、閉塞，觀察血流充盈情況，測(cè)量峰值血流速度，重點(diǎn)掃查擬造瘺側(cè)動(dòng)脈。靜脈檢查：全程靜脈掃查，重點(diǎn)由遠(yuǎn)及近掃查頭靜脈及貴要靜脈，觀察其走行、通暢性，觀察有無粗大屬支，自腕部向上檢查至匯入深靜脈處，對(duì)其深度及分支情況進(jìn)行標(biāo)記。注意詳細(xì)詢問患者病史，對(duì)于曾有過靜脈插管史應(yīng)注意有無狹窄或血栓。選擇動(dòng)靜脈內(nèi)徑均>1.5mm[4]，血流充盈良好，依據(jù)血管的體表投影做好標(biāo)記，便于手術(shù)切口的選擇。術(shù)后1個(gè)月末檢查內(nèi)瘺血管內(nèi)徑、血流量，評(píng)估內(nèi)瘺成熟情況[5]。

1.2.2 手術(shù)方法：兩組患者均行常規(guī)消毒處理，局部麻醉。超聲指導(dǎo)組采用超聲指導(dǎo)手術(shù)，根據(jù)超聲檢查配對(duì)血管，有針對(duì)性地進(jìn)行動(dòng)靜脈分配處理，在患者體表投影標(biāo)記血管，確定手術(shù)切口，以指導(dǎo)手術(shù)切口選擇，盡量減少不必要的手術(shù)操作。對(duì)照組予以常規(guī)手術(shù)。臨床根據(jù)Allen實(shí)驗(yàn)、束臂實(shí)驗(yàn)等情況選擇適宜的血管，找到配對(duì)的動(dòng)靜脈，常規(guī)消毒處理，實(shí)施局部麻醉后開展手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組一次性手術(shù)成功率及術(shù)后內(nèi)瘺成熟率、并發(fā)癥發(fā)生率(包括狹窄、血栓形成、血流量不足等)的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用統(tǒng)計(jì)學(xué)工具SPSS22.0對(duì)數(shù)據(jù)實(shí)施分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料選用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一次性成功率比較 超聲指導(dǎo)組一次性手術(shù)成功37例，成功率為94.9%(37/39)；對(duì)照組一次性手術(shù)成功29例，成功率74.4%(29/39)；超聲指導(dǎo)組一次性成功率顯著高于對(duì)照組(χ2=6.303 0，P<0.05)。

2.2 兩組術(shù)后內(nèi)瘺成熟率及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 超聲指導(dǎo)組內(nèi)瘺成熟率高于對(duì)照組(92.3% VS 71.8%，P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生情況低于對(duì)照組(7.69% VS 28.21%，P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組術(shù)后內(nèi)瘺成熟率及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

3 討論

尿毒癥是各種晚期腎病共有的臨床綜合征，對(duì)尿毒癥患者及時(shí)進(jìn)行血液透析，是保證生活質(zhì)量的重要方法之一[6]。建立和維持一條有效的血管通路是保證血液透析順利進(jìn)行的首要條件，目前臨床使用最廣、使用時(shí)間最長的為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。隨著血液透析患者普遍老齡化，多伴有血管硬化、高血壓、糖尿病等多種血管疾病，血管條件差，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立越來越復(fù)雜、困難，并發(fā)癥也越來越多[7]。近年來，高頻彩超在血管檢查中得到廣泛的應(yīng)用，在術(shù)前可以了解血管的解剖結(jié)構(gòu)及有無病變，術(shù)后可以觀察內(nèi)瘺情況，判斷是否達(dá)到透析要求[8]。

在本文中，超聲指導(dǎo)組一次性手術(shù)成功率、內(nèi)瘺成熟率均高于對(duì)照組，超聲指導(dǎo)組術(shù)后并發(fā)癥低于對(duì)照組?？紤]可能與常規(guī)手術(shù)前對(duì)血管的判斷較為主觀，難以對(duì)血管進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，難以識(shí)別及查找血管的走行變異，內(nèi)徑過細(xì)及血管斑塊，對(duì)血管缺少量化的指標(biāo)，手術(shù)存在一定的盲目性，從而增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，當(dāng)患者年齡較大，合并有糖尿病及血管病變或者伴有肢體水腫、肥胖時(shí)，均給臨床對(duì)血管情況的判斷帶來不確定性。高頻彩色超聲不僅能準(zhǔn)確測(cè)量血管內(nèi)徑，清晰顯示血管走行及變異、內(nèi)膜厚度及管腔的通暢情況，還可以估測(cè)血管血流速度及血流量，幫助臨床醫(yī)生于術(shù)前發(fā)現(xiàn)斑塊、血栓、血管變異等，對(duì)血管是否適合動(dòng)靜脈瘺手術(shù)情況進(jìn)行分析，對(duì)內(nèi)瘺血管的術(shù)前進(jìn)行篩選，有助于篩選合適的血管建立通路，并可指導(dǎo)手術(shù)開展，為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立奠定良好的基礎(chǔ)，提高內(nèi)瘺成功率。

筆者認(rèn)為術(shù)前對(duì)上肢動(dòng)脈及靜脈行全程掃查，可以發(fā)現(xiàn)物理檢查不能發(fā)現(xiàn)的分支血管及血管病變。由于尿毒癥患者臨床的特殊性，其血管并發(fā)癥的概率較高且復(fù)雜多變，患者自身的血管條件如部分患者伴有周圍血管病變超聲難以量化評(píng)價(jià)，超聲醫(yī)生的主觀判斷及技術(shù)水平亦會(huì)影響到檢查結(jié)果的可靠性，臨床醫(yī)生的手術(shù)技巧亦是影響因素[9]。因此加強(qiáng)超聲醫(yī)師與臨床醫(yī)生的合作，特別是與臨床醫(yī)師現(xiàn)場溝通，結(jié)合患者的臨床病歷和癥狀有助于做出正確的評(píng)價(jià)。采用高頻彩色多普勒超聲診斷指導(dǎo)手術(shù)開展，有助于提高血管情況復(fù)雜患者的內(nèi)瘺成功率。在術(shù)后通過彩色多普勒超聲檢查，判斷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合情況，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管血栓、狹窄等情況，為臨床提供初步診斷，有助于臨床醫(yī)生及時(shí)給予干預(yù)措施，保證尿毒癥患者血液透析質(zhì)量，為瘺管的個(gè)性化干預(yù)提供幫助，延長內(nèi)瘺壽命[10]。

綜上所述，高頻彩色多普勒超聲因其無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)適用、操作簡便、可重復(fù)性好，在尿毒癥患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立中，通過術(shù)前評(píng)估及術(shù)后隨訪，有助于提高內(nèi)瘺成功率，減少嚴(yán)重的并發(fā)癥，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后不良癥狀，保證透析療效，延長內(nèi)瘺使用壽命，具有較好的臨床實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。