硬膜外自控鎮(zhèn)痛分別聯(lián)合不同程控硬膜外注射在分娩鎮(zhèn)痛中的效果觀察

孟惠明

福建省沙縣中醫(yī)醫(yī)院麻醉科 365051

目前臨床上最常用的分娩鎮(zhèn)痛方式是硬膜外鎮(zhèn)痛，同時(shí)采用多種方式維持鎮(zhèn)痛。連續(xù)硬膜外注射給藥存在暴發(fā)痛抑制效果不佳、用藥量較大、運(yùn)動(dòng)阻滯比例高等缺陷[1]。而新興出現(xiàn)的硬膜外脈沖式注射能使麻醉藥物在硬膜外分布更加廣泛均勻，維持鎮(zhèn)痛效果良好。本文擬探究硬膜外自控鎮(zhèn)痛分別聯(lián)合不同方式硬膜外注射在分娩鎮(zhèn)痛中的效果，期望為其臨床使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取2017年8月—2018年12月期間在我院分娩并有鎮(zhèn)痛需求的足月初產(chǎn)婦146例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各73例。所有參與本研究的產(chǎn)婦或其家屬簽訂知情同意書(shū)，并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)待產(chǎn)的足月、單胎頭位初產(chǎn)婦(妊娠≥37周)；(2)ASAⅠ或Ⅱ級(jí)；(3)入院前3個(gè)月內(nèi)未應(yīng)用過(guò)阿片類(lèi)藥物，產(chǎn)前未應(yīng)用過(guò)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)難產(chǎn)因素；(2)無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證和產(chǎn)科合并癥。兩組產(chǎn)婦的一般資料基礎(chǔ)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 產(chǎn)婦宮頸口擴(kuò)張1～3cm進(jìn)入待產(chǎn)室，記錄宮縮疼痛程度VAS評(píng)分。所有產(chǎn)婦均經(jīng)L2～3間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，首次注入麻醉混合藥液0.125%羅哌卡因+0.4μg/ml舒芬太尼10ml。觀察0.5h后，若無(wú)明顯不良反應(yīng)和麻醉藥中毒癥狀，連接鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵內(nèi)含0.08%羅哌卡因+0.4μg/ml舒芬太尼混合藥液200ml。對(duì)照組采用連續(xù)輸注方式，輸注速度6ml/h。觀察組采用脈沖方式輸注，脈沖頻率1次/h，劑量6ml，輸注速度400ml/h。兩組產(chǎn)婦均可按需使用PCA，劑量為6ml/次，鎖定時(shí)間30min，限量12ml/h。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄所有產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后10min、鎮(zhèn)痛后0.5h、鎮(zhèn)痛后1h、鎮(zhèn)痛后2h、鎮(zhèn)痛后3h、宮口開(kāi)全、分娩時(shí)、分娩后1h的疼痛程度VAS評(píng)分。記錄鎮(zhèn)痛時(shí)間、產(chǎn)程，羅哌卡因和舒芬太尼的用量，是否進(jìn)行PCA，PCA次數(shù)及產(chǎn)后出血量。鎮(zhèn)痛期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)及產(chǎn)婦對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的滿意度(0分為非常不滿意、10分為非常滿意)。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)宮縮疼痛程度VAS評(píng)分比較 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前和鎮(zhèn)痛后10min、0.5h、1h的VAS評(píng)分無(wú)顯著性差異(P>0.05)；觀察組產(chǎn)婦VAS評(píng)分在鎮(zhèn)痛后2h、3h、宮口開(kāi)全、分娩和分娩后1h時(shí)均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)宮縮疼痛程度VAS評(píng)分比較分)

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛期間各項(xiàng)指標(biāo)的比較 兩組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛時(shí)間、產(chǎn)程和產(chǎn)后出血量無(wú)顯著性差異(P>0.05)。而觀察組產(chǎn)婦使用PCA的例數(shù)、平均PCA次數(shù)、羅哌卡因和舒芬太尼用量和剖宮產(chǎn)比率均明顯小于對(duì)照組，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛期間各項(xiàng)指標(biāo)的比較

2.3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)和分娩鎮(zhèn)痛滿意度的比較 觀察組產(chǎn)婦皮膚瘙癢、惡心和低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生率與對(duì)照組相比無(wú)顯著性差異(P>0.05)，且分娩鎮(zhèn)痛滿意度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況和分娩鎮(zhèn)痛滿意度的比較

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和人民生活水平的提高，主動(dòng)選擇分娩鎮(zhèn)痛的比率逐年增加[2]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛因其鎮(zhèn)痛效果確實(shí)，是目前臨床分娩鎮(zhèn)痛的主要方法[3]。不同的維持給藥模式可能對(duì)產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果和新生兒的情況產(chǎn)生不同影響。

硬膜外自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合硬膜外間歇脈沖注射模式具有緩解分娩疼痛效果佳，能維持產(chǎn)婦產(chǎn)力和藥物用量較小等優(yōu)點(diǎn)。本文采用硬膜外間歇脈沖注射模式維持給藥的產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛后2h、鎮(zhèn)痛后3h、宮口開(kāi)全、分娩和分娩后1h時(shí)VAS評(píng)分均顯著低于采用連續(xù)注射模式的產(chǎn)婦，表明硬膜外間歇脈沖注射模式的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于連續(xù)注射模式。由于人體的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，采用連續(xù)注射模式時(shí)麻醉藥液主要集中在導(dǎo)管出口附近，而間歇脈沖注射模式注射時(shí)的壓力較高，可以使麻醉藥液均勻分布在硬膜外腔隙內(nèi)，對(duì)神經(jīng)的阻滯范圍更廣且有效，鎮(zhèn)痛效果好，VAS評(píng)分較低[4]。

硬膜外注射麻醉藥物可能導(dǎo)致產(chǎn)婦宮縮乏力和身體不適等副作用，影響分娩結(jié)局。本文發(fā)現(xiàn)觀察組麻醉藥物的使用量、使用PCA的比率及次數(shù)、剖宮產(chǎn)率均較對(duì)照組顯著減少，并未見(jiàn)產(chǎn)程明顯延長(zhǎng)。文獻(xiàn)報(bào)道，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的發(fā)生與剖宮產(chǎn)率增加密切相關(guān)[5]。相較于連續(xù)注射，間歇脈沖注射模式藥液的輸注速度更快，因此硬膜外間隙麻醉藥液的擴(kuò)散范圍更大，感覺(jué)阻滯更完善，且感覺(jué)阻滯的消退也更緩慢。而且本文結(jié)果兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量、不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著性差異，表明硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合間歇脈沖注射模式對(duì)產(chǎn)婦的短期結(jié)局無(wú)不良影響。

綜上所述，硬膜外自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合間歇脈沖注射模式可明顯提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量，減少麻醉藥物用量，提高了產(chǎn)婦滿意度，是值得臨床進(jìn)一步推廣的硬膜外鎮(zhèn)痛方法。