全麻復合硬膜外麻醉對膝關節(jié)置換患者術后蘇醒及認知功能的影響

司慧芳

河南省鄢陵縣人民醫(yī)院麻醉科 461200

隨著醫(yī)療技術水平地不斷發(fā)展，人工膝關節(jié)置換術在臨床骨關節(jié)疾病治療中得到廣泛的應用，手術治療效果備受肯定[1]。然而諸多研究證實[2]，實施膝關節(jié)置換術患者術后恢復、認知情況是否良好等均與術中所用麻醉方式有著極為密切的關系。目前，臨床上針對膝關節(jié)置換術術中常用的麻醉方法為全身麻醉，該麻醉方法無法完全阻滯患者交感神經(jīng)—腎上腺素髓系統(tǒng)，患者術中、術后應激反應程度較深，對患者術后恢復有著不利影響[3]。因此，為膝關節(jié)置換術患者術中選擇合理的麻醉方法對減少術中及術后應激反應，加快患者術后恢復有著積極意義。本研究就全麻復合硬膜外麻醉對膝關節(jié)置換術患者術后蘇醒情況、認知功能的影響作如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年1月—2017年1月實施膝關節(jié)置換術患者80例，根據(jù)隨機數(shù)表法分為對照組及觀察組，各40例。觀察組男24例，女16例；年齡45～75歲，平均年齡(56.14±5.17)歲；平均體重(60.17±5.17)kg。對照組男25例，女15例；年齡46～78歲，平均年齡(56.41±5.24)歲；平均體重(61.24±5.21)kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 入選標準 (1)納入標準：①均符合我院膝關節(jié)置換術實施指征；②患者及家屬對本研究內(nèi)容均知情，并簽署同意書；③術前均實施彩色多普勒超聲檢查無下肢深靜脈血栓；④得到本院倫理委員會的批準。(2)排除標準：①合并嚴重臟器功能不全者；②術前檢查存在下肢深靜脈血栓者；③合并嚴重意識障礙者；④心電圖檢查異常者；⑤存在血小板異常及凝血功能異常者；⑥既往或現(xiàn)存精神疾病史者。

1.3 方法

1.3.1 對照組實施全麻：麻醉誘導用藥為丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20163045)1.5mg/kg、咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143222)0.05mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054172)0.5μg/kg、羅庫溴銨注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20093186)0.6mg/kg，給藥方式均為靜脈滴注，在完成靜脈誘導后實施氣管插管，術中持續(xù)麻醉誘導藥物為丙泊酚、羅庫溴銨、瑞芬太尼，給藥劑量根據(jù)患者具體生命體征情況進行調整。

1.3.2 觀察組實施全麻復合硬膜外麻醉：全麻用藥同對照組，患者取側臥位，實施硬膜外麻醉選擇L2～3間隙作為硬膜外腔穿刺點，穿刺完成后，向頭側置管3cm，將0.25%地卡因(江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字H20000309)及1%利多卡因(湖南正清制藥集團股份有限公司，國藥準字H43021930)注入，劑量約8～20ml，術中根據(jù)患者麻醉平面進行追加。

1.4 評價指標 根據(jù)簡易精神狀態(tài)量表評估患者認知功能，測試時間為8min，測試分別于術前1d、術后3d及術后7d進行，總分為30分，分值≤23分則判定為認知功能損害。觀察兩組術后蘇醒情況，包括睜眼時間、指令準確完成時間、定位功能恢復時間、拔管時間等。

2 結果

2.1 蘇醒情況 觀察組術后睜眼時間、指令準確完成時間、定位功能恢復時間、拔管時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后蘇醒情況比較

2.2 認知功能 術前兩組患者均無認知功能障礙，比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3d、術后7d，對照組認知功能障礙發(fā)生率均顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組各時段認知功能障礙情況比較[n(%)]

3 討論

目前，臨床上針對膝關節(jié)置換術患者術后發(fā)生認知障礙的原因與機制尚無定論，?？紤]認知功能障礙是多因素相互綜合作用的結果，其主要推動因素包括患者年齡、術前存在腦功能狀態(tài)異常、過量使用抗膽堿能藥物、麻醉方式、麻醉用藥等，加之目前針對術后認知功能障礙尚缺乏較為有效的護理方法及藥物，為減少患者術后認知功能障礙發(fā)生，常根據(jù)患者具體情況，結合麻醉及手術方式為患者選擇合理有效的麻醉誘導方法及藥物使用[4]。此外，膝關節(jié)置換術患者術后認知功能障礙的發(fā)生還同患者蘇醒情況有著極為密切的關系，因此對人工膝關節(jié)置換術患者而言，合理有效的麻醉方式及麻醉用藥選擇，對提高患者蘇醒質量、減少認知功能障礙發(fā)生極為關鍵[5]。

以往臨床上針對人工膝關節(jié)置換術患者手術麻醉方式常首選全身麻醉，而膝關節(jié)置換術患者多以高齡患者為主，由于患者對麻醉用藥敏感性高，機體吸收、降解及排泄藥物的速度較青壯年緩慢，易出現(xiàn)蘇醒延遲[6]；加之術中麻醉藥物的大量使用，在實施全麻后無法對手術區(qū)域對交感神經(jīng)低級中樞的傷害性刺激進行有效阻斷，致使患者交感神經(jīng)—腎上腺髓質興奮度增加，腎素—血管緊張素系統(tǒng)異常，導致機體內(nèi)部兒茶酚胺合成釋放量上升，機體交感神經(jīng)活性顯著升高，從而發(fā)生代謝亢進分解，患者常表現(xiàn)出血糖升高、血壓及心率上升等不良心血管反應，患者術后蘇醒時間長，對認知功能的影響大，從而導致認知功能障礙發(fā)生[7]。本研究結果顯示，觀察組術后睜眼時間、指令完成時間、拔管時間及定位功能恢復時間等蘇醒指標均顯著短于對照組，且觀察組術后3d及術后7d認知功能障礙發(fā)生率明顯低于對照組。上述結果均表明膝關節(jié)置換術患者實施全麻復合硬膜外麻醉，患者術中麻醉用藥量少，術后蘇醒情況好，認知功能障礙發(fā)生少?？紤]其原因在于全麻復合硬膜外麻醉不僅能夠有效彌補單純?nèi)榈木窒扌裕瑢颊呤中g區(qū)域向中樞傳導傷害性刺激進行完全阻斷，還可優(yōu)化單純?nèi)閷嵤┑穆樽硇Ч龠M患者手術實施部位傳入的神經(jīng)沖動得到有效抑制，對膝關節(jié)置換術產(chǎn)生的手術牽拉反應給予消除[8]；術中麻醉用藥量較單純?nèi)樯?，可有效減少患者術中心率加快、血糖升高、血壓升高等手術應激反應，顯著縮短患者術后蘇醒時間及拔管時間，促進患者術后定位功能快速恢復，有效減少患者因長時間麻醉而導致的認知功能障礙發(fā)生，患者早期恢復情況好[9-10]。

綜上所述，膝關節(jié)置換術患者采用全麻復合硬膜外麻醉，患者術后蘇醒時間短，蘇醒質量好，術后無明顯認知功能障礙，具有一定臨床推廣應用價值。