GCS沖擊聯(lián)合其他免疫抑制劑治療重癥肌無力的療效評價

張燕楠 符國展 黃金菊

海南省文昌市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 571300

據(jù)報道[1]，重癥肌無力屬于一種獲得性自身免疫性疾病，隨著過去70年來對重癥肌無力治療的不斷深入研究，該疾病患者死亡率已經(jīng)從20世紀(jì)的70%降低至5%，或者更低。目前，糖皮質(zhì)激素仍然是本病的主要治療藥物，也是一種免疫抑制劑，但長期使用激素可引起不良反應(yīng)，因而醫(yī)學(xué)工作者更傾向于短程大劑量糖皮質(zhì)激素(GCS)沖擊療法，現(xiàn)已將其作為重癥肌無力常規(guī)治療方法。然而，單一GCS沖擊療法治療效果有限，有學(xué)者認為應(yīng)聯(lián)合其他免疫抑制劑治療[2]，以優(yōu)化治療效果，但該觀點是否正確，有待驗證。為此，筆者特開展本次分組對照試驗，對兩組重癥肌無力患者實施不同的治療方案，并從患者治療前后的整體療效、肌力變化情況進行對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究在醫(yī)院倫理學(xué)委員會監(jiān)督下進行，納入2017年2月—2019年2月重癥肌無力患者128例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①本組患者均有部分或者全身骨骼肌無力、容易疲勞等表現(xiàn)，且活動后加重、休息后減輕，與重癥肌無力臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]相符合；②臨床資料以及相關(guān)檢查、治療數(shù)據(jù)均完整無缺；③參與本研究前接受過相關(guān)治療者；④患者神志清醒，可獨立完成問卷調(diào)查。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在重癥肌無力危象者；②8周內(nèi)實行血液凈化治療或者免疫球蛋白治療者；③合并肝腎功能障礙者；④中途退出研究者。按治療方案不同分成對照組和研究組，各64例。對照組男32例，女32例；年齡為18～45歲，平均年齡為(25.64±3.94)歲；病程為1～16年，平均病程為(8.64±1.32)年。研究組男31例，女33例；年齡為19～45歲，平均年齡為(25.84±3.28)歲；病程為1～17年，平均病程為(8.18±1.84)年。兩組基礎(chǔ)資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，即甲基強的松龍注射液(廠家：蘇州制藥有限公司；規(guī)格：1 000mg；國藥準(zhǔn)字：H20130303)靜脈滴注給藥，第1～3天用藥劑量為1 000mg/d，第4～6天為500mg/d、第7～9天為250mg/d，第10～12天用藥劑量是120mg/d。隨后改為口服潑尼松，每日頓服1mg/kg，每隔2周減量5mg，降低至每日0.75mg/kg時，每隔1個月減量5mg，當(dāng)劑量降低至每日0.5mg/kg頓服時，每隔2個月減量5mg，直至每日20mg，維持2個月，降低至每日15mg時維持3個月，降低至每日10mg時維持6個月。

1.2.2 研究組：應(yīng)用GCS沖擊療法聯(lián)合其他免疫抑制劑治療，即在第1～3天取1 000mg甲基強的松龍注射液進行靜脈注射治療，從第4天開始，每隔3d減半量，直至第27天停藥。同時口服環(huán)孢素(企業(yè)：江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：25mg；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20055400)，具體用法為：第1～3天每日用量是1mg/kg，第4～6天為2mg/kg，第7～9天為4mg/kg，并以每日4mg/kg劑量維持；硫唑嘌呤(企業(yè)：浙江奧托康制藥集團股份有限公司；規(guī)格：50mg；國藥準(zhǔn)字H33020153)，具體用法為：第1～3天、第4～6天、第7～9天每日用量依次是0.5mg/kg、1mg/kg、1.5mg/kg，維持劑量是每日2mg/kg；嗎替麥考酚酯(企業(yè)：杭州中美華東制藥有限公司；規(guī)格：0.25g；國藥準(zhǔn)字H20052083)，具體用法為：第1～3天、第4～6天、第7～9天每日用藥劑量依次是0.5mg/kg、1mg/kg、1.5mg/kg，維持劑量是每日4mg/kg；取環(huán)磷酰胺(廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；規(guī)格：0.2g；國藥準(zhǔn)字H32020857)進行靜脈滴注給藥，用藥量依次是4mg/kg、8mg/kg、16mg/kg，維持劑量是16mg/kg，總量達到10g停止。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組患者重癥肌無力相關(guān)癥狀、體征變化，結(jié)合其用藥情況，評估其整體療效：①重癥肌無力相關(guān)癥狀與體征等均消失，停藥后半年未復(fù)發(fā)，視為完全緩解；②重癥肌無力相關(guān)癥狀與體征基本消失或者明顯減輕，服用最小的藥物劑量，視為部分緩解；③重癥肌無力相關(guān)癥狀與體征基本消失或者有所改善，用藥劑量減小，視為有效；④重癥肌無力相關(guān)癥狀與體征無明顯變化，用藥劑量未變化，視為無效。整體治療有效率=(完全緩解+部分緩解+有效)/總?cè)藬?shù)×100%。(2)參考重癥肌無力臨床絕對評分法[5]，評估患者治療前后的肌力變化，該量表評估內(nèi)容包括上瞼無力、上瞼疲勞、眼球水平活動受限、上肢疲勞、下肢疲勞、面肌無力、咀嚼和吞咽功能、呼吸肌無力，評分范圍是0～60分，分值越高，表示患者肌力越弱，反之則表示其肌力越強，總分為0分者表示肌力正常。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者整體治療有效率比較 研究組整體治療有效率高于對照組(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者整體治療有效率比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后的肌力評分比較 治療前，兩組患者的肌力評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的肌力評分均下降，而研究組肌力評分低于對照組(均P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者治療前后的肌力評分比較分)

3 討論

重癥肌無力是指乙酰膽堿受體抗體所介導(dǎo)的、依賴細胞免疫和補體的自身免疫性疾病，可累及患者神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體，嚴重影響患者健康和日常生活。目前，臨床對于本病主要采取藥物治療，但應(yīng)用何種藥物，尚存爭議[6]。其中，糖皮質(zhì)激素為常規(guī)用藥，可抑制患者胸腺生發(fā)中心的生成，阻止血中 AchR 抗體產(chǎn)生，促使神經(jīng)肌肉接頭釋放乙酰膽堿，但用藥療程較長，且長期使用可引起各種并發(fā)癥，要求臨床醫(yī)師在用藥時格外注意，但這一點也導(dǎo)致了糖皮質(zhì)激素治療方案受限[7-8]。

筆者為避免糖皮質(zhì)激素治療方案的弊端，選擇使用GCS沖擊療法，即縮短糖皮質(zhì)激素的用藥療程，其短期內(nèi)可以有效抑制膽堿酯酶，控制病情，發(fā)揮抗炎、抑制自身免疫作用。然而，單一GCS沖擊療法對重癥肌無力效果有限，有學(xué)者建議根據(jù)本病發(fā)生機制聯(lián)合其他免疫抑制劑治療，以縮短治療時間，避免患者長期使用激素治療而引起毒副作用，并發(fā)揮藥物之間的協(xié)同作用[9-10]。免疫抑制劑對重癥肌無力主要是通過破壞細胞，匯聚DNA，抑制RNA合成，調(diào)節(jié)細胞免疫、體液免疫，從而實現(xiàn)治療目標(biāo)。同時，有研究證明，將其他多種免疫抑制劑與GCS沖擊療法聯(lián)合應(yīng)用，可中和致病抗體，保護靶向組織，進一步提升免疫復(fù)合物清除能力[11]。因此，筆者在本文中采用GCS沖擊療法聯(lián)合其他免疫抑制劑治療時，在考慮選擇免疫抑制劑方案時，參考既往李尊波等[12]報道，應(yīng)用環(huán)孢素、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺等，本文結(jié)果提示：研究組患者整體治療有效率高達96.88%，遠高于對照組的84.38%，可見聯(lián)合方案能快速、有效改善患者臨床癥狀，促使其病情好轉(zhuǎn)，與李尊波等研究結(jié)果(研究組治療有效率92.50%高于對照組的87.50%)高度一致，可作為證明GCS沖擊聯(lián)合其他免疫抑制劑對重癥肌無力療效顯著的另一循證依據(jù)。同時，筆者還參考重癥肌無力患者的臨床絕對評分法標(biāo)準(zhǔn)，對兩組患者治療前后的肌力水平進行了比較，該評分標(biāo)準(zhǔn)為重癥肌無力患者專用肌力評分方法，具有客觀、科學(xué)、嚴謹?shù)葍?yōu)點，而本文結(jié)果提示：研究組和對照組患者的肌力評分雖然均低于治療前，但治療后研究組肌力評分明顯低于對照組，可見GCS沖擊聯(lián)合其他免疫抑制劑治療方案在增強患者肌力方面效果更佳，進一步證明了GCS沖擊聯(lián)合其他免疫抑制劑治療重癥肌無力的積極作用。

綜上所述，GCS沖擊聯(lián)合其他免疫抑制劑治療重癥肌無力療效顯著，患者肌力恢復(fù)良好，值得臨床學(xué)習(xí)應(yīng)用。