血乳酸水平與新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)性

史坤，張修俠

(淮南市第一人民醫(yī)院新生兒科，安徽 淮南 232007)

高膽紅素血癥(hyperbilirubinemia，NHB)是新生兒的常見疾病之一，由于體內(nèi)膽紅素與血清蛋白的結(jié)合能力較差，導(dǎo)致體內(nèi)未結(jié)合膽紅素水平升高[1]。臨床上，約50%的足月新生兒出現(xiàn)黃疸癥狀，若未得到及時有效的治療，將對新生兒機(jī)體及臟器產(chǎn)生不同程度的毒性作用，損傷新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)，約2%的新生兒發(fā)生永久性神經(jīng)發(fā)育遲緩，嚴(yán)重影響新生兒的正常生長發(fā)育[2]。目前，臨床主要通過新生兒血清總膽紅素水平作為判定疾病嚴(yán)重程度的依據(jù)，但由于NHB新生兒臟器損傷的影響，血清總膽紅素水平變化與NHB病情存在一定差異性，不利于NHB的診斷及治療，因此尋找更加穩(wěn)定、合理的評價指標(biāo)對減少臨床檢測誤差，提供客觀診療依據(jù)尤為關(guān)鍵[3-4]。乳酸是人體葡萄糖代謝過程的中間產(chǎn)物，最終經(jīng)腎臟排出體外，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激、缺氧、肝腎功能異常時，乳酸無法正常排出體外而堆積在體內(nèi)，誘發(fā)高乳酸血癥[5-6]。NHB對神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎及消化道等功能造成不同程度的損傷，使乳糖無法排出，乳酸水平升高增加了乳酸中毒的風(fēng)險，加重了臟器細(xì)胞的損傷，進(jìn)而使NHB病情進(jìn)一步加重[7-8]。但目前對血乳酸水平與新生兒NHB的相關(guān)性研究較少。本研究主要探討血乳酸水平與新生兒NHB的相關(guān)性，以期為臨床新生兒NHB的診斷和治療提供幫助，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年9月淮南市第一人民醫(yī)院新生兒科收治的90例新生兒NHB患兒作為NHB組，其中男54例，女36例；胎齡37～42周，平均(39.01±1.25)周；出生日齡1～12 d，平均(4.00±2.62) d；出生體重2.71～3.69 kg，平均(3.28±0.28) kg。根據(jù)NHB患兒總膽紅素水平將其分為輕度組(總膽紅素水平221.00～256.49 μmol/L，n=31)、中度組(總膽紅素水平256.50～342.00 μmol/L，n=39)和重度組(總膽紅素>342.00 μmol/L，n=20)。選取同期30名在淮南市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科出生的健康新生兒作為對照組。4組性別、胎齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)淮南市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署了知情同意書。

表1 4組受試者一般資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1對照組 納入標(biāo)準(zhǔn)：足月新生兒，無低氧血癥、高碳酸血癥、膽紅素血癥；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除缺氧、窒息等誘發(fā)高乳酸血癥的相關(guān)因素[9]。

1.2.2研究組 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》[10]中NHB相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②足月新生兒；③出生24 h內(nèi)發(fā)生黃疸者；④黃疸消失后復(fù)發(fā)者；⑤血清膽紅素>221.0 μmol/L或每日增加在85.0 μmol/L以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有先天性發(fā)育畸形者；②出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫及感染者；③因藥物及感染等因素導(dǎo)致的病理性黃疸者；④嚴(yán)重器官功能衰竭者；⑤臨床資料不完整者。

1.3方法 采集清晨空腹靜脈血5 mL，置于抗凝真空采血管中，離心后采用全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特有限公司，型號：日立7080)檢測血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes，CK-MB)、乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase，LDH)及血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)水平。檢測試劑盒購自蘇州吉瑪生物有限公司。采集動脈血0.5 mL，使用全自動血?dú)?、電解質(zhì)和生化分析儀(南京漢譽(yù)醫(yī)療科技有限公司，型號：美國沃芬牌gem4000)檢測所有研究對象的乳酸和膽紅素水平。

2 結(jié) 果

2.14組AST、CK-MB、LDH及BUN水平比較 4組AST、CK-MB、LDH比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，輕度組、中度組、重度組的AST、CK-MB、LDH水平均高于對照組，中度組和重度組高于輕度組，重度組高于中度組(P<0.05)；4組BUN水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.24組血乳酸及血清總膽紅素水平比較 4組血乳酸及血清總膽紅素水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，輕度組、中度組、重度組血乳酸和總膽紅素水平均高于對照組，中度組和重度組均高于輕度組，重度組高于中度組(P<0.05)，見表3。

表2 4組新生兒AST、CK-MB、LDH及BUN水平比較

表3 4組新生兒血乳酸及血清總膽紅素水平比較

2.3血乳酸水平與總膽紅素水平的相關(guān)性 經(jīng)雙變量Pearson直線相關(guān)檢驗(yàn)分析顯示，血乳酸水平與總膽紅素水平呈正相關(guān)(r=0.649，P<0.001)，見圖1。

圖1 血乳酸水平與總膽紅素水平相關(guān)性

2.4ROC曲線結(jié)果 將重度NHB新生兒作為狀態(tài)變量，血乳酸水平臨界值為2.560 mmol/L作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線顯示，新生兒NHB血乳酸水平預(yù)測NHB病情嚴(yán)重程度的曲線下面積為0.681(95%CI0.581～0.780)，靈敏度為0.923，特異度為0.669，見圖2。

NHB：高膽紅素血癥；ROC：受試者工作特征曲線

3 討 論

NHB的發(fā)病率居新生兒疾病的首位[11]。膽紅素是一種四吡咯色素，在正常人體內(nèi)呈低表達(dá)，低水平膽紅素是一種氧自由基清除劑，具有預(yù)防和保護(hù)細(xì)胞免受超氧化物損傷的抗氧化作用。體內(nèi)膽紅素水平升高后，膽紅素可穿過血腦屏障進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)損傷[12]。新生兒膽紅素水平升高的原因?yàn)椋孩傩律鷥杭t細(xì)胞壽命較短，僅為70～90 d，衰老紅細(xì)胞的血紅蛋白被分解為血紅素、鐵及珠蛋白，血紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榭偰懠t素，但這并不是誘發(fā)新生兒NHB的主要原因[13]。②肝臟能力較弱，剛出生新生兒肝內(nèi)Y單倍含量較低，可在一定程度上影響膽紅素的攝取，出生后5～10 d可恢復(fù)正常；此外，剛出生新生兒體內(nèi)肝細(xì)胞形成結(jié)合膽紅素酶的系統(tǒng)尚不成熟，膽紅素?zé)o法與其結(jié)合，致使膽紅素在體內(nèi)存留，導(dǎo)致膽紅素水平升高，出現(xiàn)黃疸[14]。

目前，臨床新生兒NHB主要根據(jù)總膽紅素水平進(jìn)行診斷，對病情嚴(yán)重程度及臟器損傷情況尚無統(tǒng)一診斷方案，血清總膽紅素水平易受到其他因素影響，導(dǎo)致檢測數(shù)據(jù)與機(jī)體實(shí)際膽紅素水平的偏差，影響臨床疾病的早期判斷[15-16]。AST主要存在于心肌、肝臟及骨骼肌中，心臟及肝臟發(fā)生損傷后，細(xì)胞分泌AST進(jìn)入血液，使血清AST水平升高，故AST可用于評價心臟及肝臟等臟器損傷情況[17]。CK-MB及LDH是兩種心肌酶，可反映心肌損傷程度[18]。研究顯示，膽紅素水平異常升高會損傷心肌細(xì)胞，促使心肌細(xì)胞釋放CK-MB、LDH。本研究結(jié)果顯示，輕度組、中度組、重度組的AST、CK-MB、LDH水平均高于對照組，表明中度、重度NHB患兒體內(nèi)AST、CK-MB、LDH呈高表達(dá)，故NHB早期可通過AST、CK-MB、LDH水平判定臟器損傷程度，間接評估NHB的嚴(yán)重情況。

血乳酸在正常人體中僅少量存在，主要由紅細(xì)胞、腦組織及橫紋肌組織產(chǎn)生。乳酸水平升高提示機(jī)體可能出現(xiàn)葡萄糖代謝紊亂及組織缺氧等，而NHB會損傷新生兒血腦屏障及肝臟功能，影響機(jī)體正常代謝，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)乳酸水平增加[19]。本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血乳酸水平與新生兒NHB呈正相關(guān)，將血乳酸作為新生兒NHB嚴(yán)重程度預(yù)測檢測指標(biāo)的ROC曲線下面積為0.681，表明血乳酸水平越高，新生兒NHB病情越嚴(yán)重，其原因可能為：①新生兒膽紅素分泌過多導(dǎo)致內(nèi)源性一氧化碳水平升高，促進(jìn)了血紅蛋白與一氧化氮的結(jié)合，導(dǎo)致碳氧血紅蛋白水平增加，但碳氧血紅蛋白不具攜氧能力，機(jī)體氧氣量降低，使組織細(xì)胞因缺氧而發(fā)生能量代謝功能障礙，葡萄糖有氧代謝功能降低，使乳酸不斷產(chǎn)生并進(jìn)入血液，導(dǎo)致血乳酸水平升高[20]。②膽紅素水平升高可在一定程度上擾亂機(jī)體細(xì)胞的正常代謝，降低肝酶活力，使乳酸脫氫酶活性降低，致使乳酸無法被正常轉(zhuǎn)化及分解，導(dǎo)致乳酸在體內(nèi)的蓄積；此外，高膽紅素能夠形成膽紅素氧自由基，使肝細(xì)胞產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化，導(dǎo)致肝細(xì)胞功能受損，影響肝細(xì)胞代謝和乳酸代謝，使乳酸堆積無法排出體外[21]。③膽紅素水平過高可產(chǎn)生一定的毒性作用。當(dāng)膽紅素水平升高時，膽紅素在磷脂膜表面沉積，使線粒體發(fā)生氧化磷化作用，誘發(fā)機(jī)體出現(xiàn)急性能量代謝紊亂，乳酸不斷堆積，導(dǎo)致血乳酸水平升高[22]。因此，血乳酸水平在一定程度上可用于評價新生兒NHB病情的嚴(yán)重程度。本研究納入對象均為足月新生兒，存在樣本量較小等局限性，未納入非足月新生兒，研究結(jié)果不全面，仍需大樣本、多中心研究的進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，AST、CK-MB、LDH及血乳酸水平在中度及重度新生兒NHB中呈高表達(dá)，且血乳酸水平與血清總膽紅素水平密切相關(guān)，可能有助于預(yù)測早期新生兒NHB的嚴(yán)重程度。