經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤(pán)摘除術(shù)后并發(fā)癥的研究進(jìn)展

楊立宇，柳達(dá)，巴根，周隆，劉盛業(yè)，付勤

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院骨科，沈陽(yáng)110003)

腰椎間盤(pán)突出癥的主要癥狀為腰腿痛，有70%～85%的成年人[1]以及5%的青少年[2]有相關(guān)癥狀，其中約有20%的患者被診斷為腰椎間盤(pán)突出癥[3]。1983年“Kambin三角”這一概念被首次提出[4]，并有學(xué)者進(jìn)行了首例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)[5]。Hoogland等[6]提出了經(jīng)椎間孔入路腰椎間盤(pán)摘除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)。PETD的穿刺點(diǎn)更加靠下，降低了對(duì)出口神經(jīng)根的損傷率[7-9]。但這種術(shù)式對(duì)于L5～S1節(jié)段存在高位髂骨阻擋或巨大中央型間盤(pán)突出的患者處理難度較大，約20%的患者術(shù)后效果不佳[10]。隨后，Choi等[11]提出了經(jīng)皮椎板間入路間盤(pán)摘除術(shù) (percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)。目前的研究表明，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤(pán)摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)在手術(shù)與住院時(shí)間方面較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)有不可比擬的優(yōu)勢(shì)，但在大樣本的統(tǒng)計(jì)調(diào)查中，相關(guān)術(shù)后療效、康復(fù)效果以及并發(fā)癥等方面尚無(wú)明確定論[12-14]；同時(shí)，PELD術(shù)后發(fā)生了一些傳統(tǒng)術(shù)式出現(xiàn)較少或未曾發(fā)生過(guò)的特殊并發(fā)癥[15-16]?，F(xiàn)就PELD術(shù)后并發(fā)癥的研究進(jìn)展予以綜述。

1 PELD的常見(jiàn)并發(fā)癥

1.1腰椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)以及間盤(pán)殘留 腰椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)作為腰椎脊柱內(nèi)鏡最為常見(jiàn)的并發(fā)癥受到了廣大術(shù)者以及研究人員的關(guān)注。有研究者針對(duì)63篇關(guān)于PELD術(shù)后療效的文章進(jìn)行匯總分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在納入總體分析的23 930例脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的患者中，有470例患者在術(shù)后間盤(pán)再次突出，總體的復(fù)發(fā)率為3.6%[17]，而以往的文獻(xiàn)表明總體復(fù)發(fā)率為4.3%[18]。有觀點(diǎn)指出，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，PELD術(shù)后間盤(pán)復(fù)發(fā)率較高[19]，但有系統(tǒng)綜述表明PELD與開(kāi)放手術(shù)術(shù)后間盤(pán)突出的比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4-5]。

PELD術(shù)后間盤(pán)復(fù)發(fā)作為脊柱內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，在第一次手術(shù)時(shí)某些細(xì)節(jié)的處理，往往是決定術(shù)后間盤(pán)再次突出的關(guān)鍵因素。Zhou等[16]提出，術(shù)者術(shù)中應(yīng)仔細(xì)并且徹底地減壓，尤其是對(duì)老年患者和間盤(pán)內(nèi)部髓核碎裂的患者，一定要盡可能地摘除間盤(pán)中央以及對(duì)側(cè)的松動(dòng)髓核，同時(shí)在椎管內(nèi)進(jìn)行徹底的探查；在術(shù)中術(shù)者要減少對(duì)于患者后方纖維環(huán)的操作損傷，如條件允許可以采用雙極電凝進(jìn)行成形術(shù)。Yin等[17]經(jīng)過(guò)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，PELD術(shù)后間盤(pán)再次突出可能與多種原因相關(guān)，其中年齡和肥胖程度是PELD術(shù)后間盤(pán)再次突出的危險(xiǎn)因素，年齡>50歲的患者復(fù)發(fā)率顯著升高(為4.3%)，年齡<50歲的患者復(fù)發(fā)率為2.7%；體質(zhì)指數(shù)<25 kg/m2的患者間盤(pán)突出復(fù)發(fā)率為2.2%，而體質(zhì)指數(shù)>25 kg/m2的患者復(fù)發(fā)率則提升為5.7%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)結(jié)果還表明，間盤(pán)突出的位置和類(lèi)型可能與術(shù)后再次復(fù)發(fā)存在一定關(guān)聯(lián)，側(cè)方突出(椎間孔型和極外側(cè)型)的復(fù)發(fā)率最高，為4.7%。原因可能是術(shù)中側(cè)方椎間孔或極外側(cè)間盤(pán)區(qū)域突出，導(dǎo)致經(jīng)椎間孔入路的操作路徑較為垂直，去除髓核內(nèi)部中央?yún)^(qū)域以及對(duì)側(cè)松動(dòng)的髓核組織較為困難，所以患者術(shù)后容易發(fā)生間盤(pán)殘留，進(jìn)而發(fā)生間盤(pán)突出復(fù)發(fā)。

但即使術(shù)者認(rèn)為術(shù)中進(jìn)行了突出間盤(pán)的徹底清理，術(shù)后也存在間盤(pán)組織的殘留，造成復(fù)發(fā)的可能。Baek等[20]在一項(xiàng)針對(duì)225例PELD術(shù)后患者即刻復(fù)查腰椎磁共振成像的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，有38例患者影像學(xué)上存在間盤(pán)殘留的表現(xiàn)，且殘留率達(dá)到了16.9%；在此后的亞組分析中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前間盤(pán)呈現(xiàn)游離型突出的患者術(shù)后間盤(pán)殘留比例顯著增高，與非游離型進(jìn)行比較，兩者間盤(pán)殘留率分別為23.8%和8.1%，而術(shù)后磁共振成像間盤(pán)殘留組與非殘留組相比，有更高的復(fù)發(fā)率和二次手術(shù)率。因此，術(shù)后早期的磁共振成像檢查對(duì)于判斷并預(yù)防PELD術(shù)后間盤(pán)再次突出有至關(guān)重要的作用，如患者有間盤(pán)殘留但無(wú)明顯神經(jīng)癥狀，建議術(shù)后3個(gè)月內(nèi)盡量減少下地活動(dòng)時(shí)間和活動(dòng)次數(shù)，并嚴(yán)格避免增加腰椎負(fù)荷的體位活動(dòng)(如久坐、蹲起、搬運(yùn)重物)。

1.2感覺(jué)障礙以及神經(jīng)根損傷 PELD術(shù)后出現(xiàn)的感覺(jué)障礙以及神經(jīng)根損傷通常是由神經(jīng)根受到物理性壓迫或者炎癥刺激后而產(chǎn)生的癥狀，是由于椎間孔成形操作過(guò)程中產(chǎn)生的熱量以及炎癥因子刺激到了神經(jīng)根，或者由于工作套筒在進(jìn)入椎管的過(guò)程中神經(jīng)根被擠壓造成的?；颊咝g(shù)后可表現(xiàn)為患肢疼痛或麻木，這種情況在術(shù)后應(yīng)用少量消腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物后短時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)，但若神經(jīng)根損傷或刺激嚴(yán)重，術(shù)后臨床則表現(xiàn)為肌力下降或感覺(jué)減退，恢復(fù)時(shí)間則較為漫長(zhǎng)，嚴(yán)重者可能需要長(zhǎng)時(shí)間康復(fù)鍛煉，但也存在永久性損傷不恢復(fù)的可能。因此，術(shù)中操作動(dòng)作輕柔、規(guī)范是避免神經(jīng)根損傷的關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)，在835例行PELD的患者中，術(shù)后發(fā)生感覺(jué)障礙的患者占0.8%(7例)，這7例患者均采用了PELD的手術(shù)方式，其中5例患者的癥狀在術(shù)后很快得到緩解，而另外2例患者在給予神經(jīng)根局部類(lèi)固醇藥物注射后癥狀也有了顯著改善[21]。

肌力下降作為神經(jīng)損傷最為嚴(yán)重的表現(xiàn)之一，在脊柱內(nèi)鏡術(shù)后也時(shí)有發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道，3例腰椎高位間盤(pán)突出的患者，在行PETD術(shù)后出現(xiàn)了一過(guò)性肌力下降的情況，分析原因可能是PETD手術(shù)術(shù)中需要占用較多椎管內(nèi)空間，同時(shí)在進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大術(shù)時(shí)環(huán)鋸尖端容易突入到椎管內(nèi)神經(jīng)根周?chē)?，高位椎間隙椎管空間容積較小，出現(xiàn)神經(jīng)擠壓的可能性較大[18]。故術(shù)前評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)的PETD手術(shù)，盡可能讓患者采用局部麻醉的麻醉方式。對(duì)于高位間盤(pán)突出合并腰椎管狹窄的患者選擇PETD的手術(shù)方式要盡量謹(jǐn)慎，術(shù)前積極與患者及家屬溝通，充分告知術(shù)后情況，術(shù)中盡量減少對(duì)神經(jīng)根刺激的操作。

如患者術(shù)后出現(xiàn)肌力下降，應(yīng)第一時(shí)間復(fù)查磁共振，并及時(shí)給予激素、高壓氧、脫水等治療。對(duì)于行PEID的患者，術(shù)中在進(jìn)入椎管后要小心謹(jǐn)慎地分離神經(jīng)根周?chē)捻g帶，充分游離神經(jīng)根并明確解剖結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，一定要暴露出椎管外側(cè)緣并明確責(zé)任神經(jīng)根外側(cè)無(wú)神經(jīng)組織后，再深入工作套筒旋轉(zhuǎn)避開(kāi)責(zé)任神經(jīng)根進(jìn)行間盤(pán)摘除減壓工作，否則在神經(jīng)根解剖發(fā)育異常的患者中，存在多條神經(jīng)根并行的可能，此種情況下容易損傷骶1與骶2神經(jīng)根。因此，一定要明確神經(jīng)根位置，勿急于進(jìn)行間盤(pán)的暴露與減壓。

1.3椎間孔根動(dòng)脈損傷以及硬膜外血腫、腹膜外血腫的發(fā)生 PELD術(shù)中血管的損傷在穿刺定位以及工作通道建立的過(guò)程中發(fā)生率較高，尤其是在椎間孔進(jìn)行擴(kuò)大成形的過(guò)程中，術(shù)者使用環(huán)鋸對(duì)下位椎體上關(guān)節(jié)突進(jìn)行部分切除時(shí)，置入的工作套筒位置過(guò)于偏向背側(cè)，在旋轉(zhuǎn)去骨的過(guò)程中則可能損傷神經(jīng)根周?chē)母鶆?dòng)脈，過(guò)于偏上的骨隧道可能造成隧道位置不良，骨量去除過(guò)多、創(chuàng)面增加均會(huì)造成骨面滲血過(guò)多。同時(shí)，骨面滲血不易電凝止血，給手術(shù)造成了一定難度，在局部麻醉狀態(tài)下，為了抓緊時(shí)間而導(dǎo)致的止血不徹底會(huì)導(dǎo)致出血加重，造成血腫的形成；如血腫發(fā)生在椎間孔區(qū)域可能會(huì)造成對(duì)出口神經(jīng)根的擠壓，發(fā)生術(shù)后根性疼痛或感覺(jué)障礙；而在椎管內(nèi)的血腫則會(huì)造成對(duì)硬膜囊的擠壓，發(fā)生對(duì)走行神經(jīng)根的壓迫或類(lèi)馬尾綜合征的表現(xiàn)[22]。

術(shù)前一定要結(jié)合患者的X線、CT、磁共振成像進(jìn)行綜合讀片，將穿刺路徑以及穿刺角度提前預(yù)估好，判斷在行經(jīng)路線上可能遇到的重要解剖結(jié)構(gòu)，尤其是進(jìn)行上腰椎以及胸椎節(jié)段手術(shù)時(shí)。進(jìn)行PETD手術(shù)過(guò)程中，在完成椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)后，如患者骨面滲血較多，無(wú)法使用雙極電凝止血時(shí)，采用流體明膠灌注工作通道，并進(jìn)行壓迫止血，大約5 min就可以止血。手術(shù)完畢后，為了防止椎間孔區(qū)域以及工作通道血腫返流入椎管內(nèi)，應(yīng)首先將椎管內(nèi)徹底止血，而后在工作通道尤其是椎間孔區(qū)域再次灌注少許流體明膠，同時(shí)在椎旁腰大肌間隙的穿刺通道注入少量流體明膠以防止血腫形成。Ahn等[23]報(bào)道了4例PELD術(shù)后發(fā)生腹膜后血腫的相關(guān)治療病例，術(shù)后的平均出血量為527.9 mL，其中2例患者的出血量<100 mL，進(jìn)行了壓迫止血等保守治療，而另2例患者由于出血量大且廣泛彌漫于腹膜后間隙，進(jìn)行了開(kāi)放手術(shù)，最終4例患者的出血均得到了有效控制。

1.4硬膜囊撕裂 硬膜囊撕裂作為脊柱外科開(kāi)放手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥由多種因素造成，而相對(duì)應(yīng)的處理方式也得到了廣大脊柱外科醫(yī)師的認(rèn)可，但PELD術(shù)后發(fā)生硬膜囊撕裂的情況則報(bào)道較少。原因可能是傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)切口較大，組織間隙寬度較大，術(shù)后對(duì)筋膜層的壓力顯著降低，如筋膜層不進(jìn)行嚴(yán)密的縫合補(bǔ)救則極容易造成腦脊液漏，同時(shí)合并切口愈合不良以及感染情況的發(fā)生。相比之下，PELD術(shù)后這種情況的發(fā)生率較低，由于穿刺途徑細(xì)小，通道附近的肌肉起到了閉合作用，使硬膜囊裂口在壓力的作用下發(fā)生了閉合，或是將滲漏出腦脊液封閉在肌肉層中，吸收后形成粘連封閉穿刺通道，進(jìn)而無(wú)法流出體外。

2 PELD的特殊并發(fā)癥

2.1會(huì)陰神經(jīng)痛以及尿潴留 患者在PELD術(shù)后發(fā)生會(huì)陰部疼痛、麻木以及感覺(jué)障礙等現(xiàn)象，一般認(rèn)為與術(shù)中對(duì)硬膜囊內(nèi)馬尾神經(jīng)的刺激相關(guān)，嚴(yán)重者可向臀部以及腹部放散，類(lèi)似于馬尾神經(jīng)受到刺激的癥狀。有文獻(xiàn)表明，與PETD相比，PEID術(shù)后患者發(fā)生會(huì)陰神經(jīng)痛以及尿潴留的概率更高，分析原因可能為術(shù)者置入工作管道的過(guò)程以及突出的巨大間盤(pán)使本來(lái)并不大的椎管內(nèi)空間變得更為狹小[21]。因此，導(dǎo)致手術(shù)剛開(kāi)始時(shí)硬膜囊受到的壓迫進(jìn)一步加劇，其中的馬尾神經(jīng)受到了明顯的刺激，并產(chǎn)生了類(lèi)似馬尾神經(jīng)綜合征的表現(xiàn)[26-27]。尤其是在椎板間隙入路從硬膜囊側(cè)方對(duì)中央型間盤(pán)突出減壓的過(guò)程中，需要在硬膜囊外側(cè)用工作套管旋轉(zhuǎn)將硬膜囊向?qū)?cè)進(jìn)行遮擋與剝離，這一過(guò)程難免對(duì)硬膜囊有所牽拉及壓迫，其中的馬尾神經(jīng)發(fā)生形變和牽拉，所以對(duì)于中央型L5～S1間盤(pán)突出的患者以及由于髂嵴較高無(wú)法采用PETD方式的患者，在開(kāi)始進(jìn)入椎管時(shí)，可以適當(dāng)擴(kuò)大椎板間隙的外側(cè)緣，這樣可以從外側(cè)增加工作管道的操作空間，減少對(duì)硬膜囊的擠壓程度，減少術(shù)后相關(guān)類(lèi)馬尾綜合征的發(fā)生[18]。

2.2術(shù)中頸部疼痛與驚厥的發(fā)生 術(shù)中頸部疼痛以及引起的驚厥癥狀是PELD較為少見(jiàn)的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道，脊柱內(nèi)鏡術(shù)中頸部疼痛的發(fā)生率約為0.02%[7]。但在臨床實(shí)際工作中，頸部疼痛以及驚厥躁動(dòng)發(fā)生率較高。頸部疼痛是誘發(fā)驚厥癥狀的重要前驅(qū)癥狀之一，頸部疼痛主要是由于硬膜外腔壓力升高所致，而這與手術(shù)期間灌洗液灌注過(guò)快或灌注時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)，當(dāng)通道建立完成后灌洗液也隨之進(jìn)入到硬膜外腔，流向脊柱上端，造成神經(jīng)根以及硬膜囊被動(dòng)牽拉、蛛網(wǎng)膜下壓力升高等[28]。同時(shí)，硬膜外腔壓力升高引起脊髓血運(yùn)循環(huán)障礙，導(dǎo)致脊髓短暫性供血不足，共同引起頸部不適、疼痛甚至強(qiáng)直[16]。在臨床上，如果局部麻醉下行PETD超過(guò)90 min，患者出現(xiàn)頸部疼痛的概率則顯著增加[28]。如果患者出現(xiàn)頸部疼痛難耐癥狀，需暫停手術(shù)5～10 min緩解硬膜外腔壓力，同時(shí)可以聯(lián)合麻醉醫(yī)師給予患者少許鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，盡快結(jié)束手術(shù)。因此，提升醫(yī)師的手術(shù)技巧、縮短術(shù)中時(shí)間是減少術(shù)中頸部疼痛以及驚厥發(fā)生的最有效方法。

3 PELD并發(fā)癥的預(yù)防

術(shù)后早期康復(fù)鍛煉與相關(guān)危險(xiǎn)因素預(yù)防是至關(guān)重要的，避免過(guò)度勞累與體重超重，積極地進(jìn)行腰背肌康復(fù)鍛煉能夠顯著減少間盤(pán)再次復(fù)發(fā)[29-30]。同時(shí)，有研究表明，術(shù)中進(jìn)行纖維環(huán)修補(bǔ)術(shù)可能會(huì)減少腰椎間盤(pán)再次突出的發(fā)生[31]。術(shù)中應(yīng)提高術(shù)者的手術(shù)技巧，將術(shù)中準(zhǔn)確的定位與鏡下解剖識(shí)別相結(jié)合，盡可能地降低患者神經(jīng)根與動(dòng)脈的損傷率，減少出血、硬膜囊撕裂以及馬尾綜合征發(fā)生的可能性[32-34]，同時(shí)術(shù)后利用康復(fù)鍛煉方案促進(jìn)患者身體功能的早期恢復(fù)。

4 小 結(jié)

脊柱內(nèi)鏡的并發(fā)癥與患者的身體條件、間盤(pán)突出的位置、節(jié)段以及椎管椎間孔的先天解剖結(jié)構(gòu)等因素密切相關(guān)。同時(shí)，術(shù)者對(duì)于脊柱內(nèi)鏡器械的掌握以及術(shù)中鏡下操作的熟練程度對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生也會(huì)造成直接影響，因此術(shù)前對(duì)患者責(zé)任間盤(pán)以及責(zé)任節(jié)段椎管結(jié)構(gòu)的精準(zhǔn)分析與術(shù)中仔細(xì)熟練的操作是減少PELD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要手段；術(shù)中應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間并減少手術(shù)帶來(lái)的相關(guān)副損傷；術(shù)后可以盡早讓患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，以提高手術(shù)的效果及滿(mǎn)意度。相信隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，PELD術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)逐漸降低，使更多腰椎間盤(pán)突出癥患者獲益。