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    經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行全腦血管造影術(shù)可行性分析

    2020-09-02 09:56:14佘振壘李婷婷王小虎瞿珍清
    關(guān)鍵詞:造影術(shù)橈動(dòng)脈腦血管

    佘振壘 李婷婷 王小虎瞿珍清

    全腦血管造影術(shù) (digital subtraction angiography,DSA)已成為診斷腦血管疾病的重要手段,并為進(jìn)一步治療提供重要的資料信息[1]。因股動(dòng)脈粗直,容易定位,穿刺成功率高,易于介入手術(shù)操作,故該部位已成為腦血管造影術(shù)的經(jīng)典路徑。但是,由于股動(dòng)脈解剖位置較深,術(shù)后止血困難,易導(dǎo)致局部大出血、皮下血腫、假性動(dòng)脈瘤等,局部壓迫力度過(guò)大可發(fā)生迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致心率減慢、低血壓等并發(fā)癥,且須嚴(yán)格臥床12~24 h,易出現(xiàn)腰痛和排尿困難,并易發(fā)肺部感染、下肢靜脈血栓形成等不良事件[2-4]。相比股動(dòng)脈入路,經(jīng)橈動(dòng)脈途徑術(shù)后患者無(wú)需臥床、出血并發(fā)癥少[5],但是,橈動(dòng)脈穿刺入路也并非無(wú)缺點(diǎn),如經(jīng)多次穿刺易出現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣或閉塞、壓迫不當(dāng)出現(xiàn)血腫等。目前,通過(guò)對(duì)橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)的改良,可經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路行全腦血管造影術(shù),此技術(shù)減少了以上情況的發(fā)生,本研究通過(guò)回顧性分析經(jīng)股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈3種不同路徑行全腦血管造影術(shù)進(jìn)行對(duì)比分析,觀察經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路行全腦血管造影術(shù)的可行性,報(bào)告如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象回顧性分析2018年3月至2020年3月在河南省省立醫(yī)院行全腦血管造影術(shù)的缺血性腦血管病住院患者 110例,男57例,女 53例,年齡 35~82歲。其中股動(dòng)脈組37例,橈動(dòng)脈組41例,遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈組32例。該研究方案經(jīng)河南省省立醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者及家屬同意行全腦血管造影術(shù),并簽署知情同意書(shū);②無(wú)碘過(guò)敏史;③甲狀腺功能無(wú)異常;④穿刺部位皮膚無(wú)破損和/或感染;⑤股動(dòng)脈組無(wú)下肢深靜脈血栓;⑥橈動(dòng)脈組Allen試驗(yàn)陰性;⑦遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈組遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好。排除標(biāo)準(zhǔn):①一般狀態(tài)較差,不能耐受和/或不能配合全腦血管造影術(shù)者;②腦卒中導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者;③嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者;④橈動(dòng)脈組和遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈組術(shù)前檢查(彩超、CTA等)提示雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞者。3組一般資料差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表 1。

    1.2 手術(shù)方法股動(dòng)脈組:術(shù)者左手中指橫壓在腹股溝韌帶上,將左手食指前0.5 cm處(腹股溝韌帶下方約2 cm)作為麻醉和穿刺進(jìn)針點(diǎn)。橈動(dòng)脈組:將橈骨莖突內(nèi)側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)處作為穿刺點(diǎn)(腕橫紋上約2~3 cm)。遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈組:上臂與軀干平行或外展15°,右手微握拳,掌心向內(nèi),充分暴露手背橈側(cè),穿刺點(diǎn)選在拇長(zhǎng)伸肌腱與拇短伸肌腱之間動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處(鼻煙壺區(qū))(圖1A)。以上手術(shù)均由熟練掌握全腦血管造影術(shù)的同一術(shù)者完成。

    采用德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的Artis ZeeⅢ/zeegoⅢ血管造影系統(tǒng)及德國(guó)MEDRAD Mark7 Arterion高壓注射器。常規(guī)應(yīng)用5F pigtail豬尾導(dǎo)管、Simmons 2型或Simmons 3型導(dǎo)管(美國(guó)Cordis公司),在260 cm泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下,行主動(dòng)脈弓和全腦血管造影術(shù)。統(tǒng)一使用非離子型造影劑-碘克沙醇注射液(北京北陸藥業(yè)股份有限公司),主動(dòng)脈弓流速20mL/s、流量25mL;頸總動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈流速4~5mL/s、流量 8~10mL;椎動(dòng)脈流速 2~4mL/s、流量 6~7mL。投照位置選擇標(biāo)準(zhǔn)正位和側(cè)位,采集時(shí)間從動(dòng)脈期至靜脈期的完整腦血循環(huán)周期(圖 2 A~E)。

    股動(dòng)脈穿刺者先局部按壓10~20 min,待穿刺口無(wú)滲血后,用1卷繃帶置于腹股溝韌帶下緣與股動(dòng)脈垂直,再覆蓋數(shù)層紗布用彈力膠布進(jìn)行包扎,6~8 h后解除壓迫,右下肢制動(dòng)12~24 h。橈動(dòng)脈穿刺者均用自制無(wú)菌紗布卷(約4 cm×2 cm)置于橈動(dòng)脈穿刺口上方與橈動(dòng)脈平行,再用彈力膠布進(jìn)行包扎,4 h后解除壓迫。遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺者用1塊無(wú)菌紗布對(duì)邊折疊成方塊形(約3 cm×3 cm)置于穿刺口上方用彈力膠布包扎(圖1B),2~4 h后完全解除壓迫。

    1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)手術(shù)完成評(píng)價(jià)指標(biāo)包括穿刺時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、受線時(shí)間。穿刺時(shí)間指穿刺針刺破皮膚到動(dòng)脈鞘管成功置入時(shí)間。手術(shù)時(shí)間指穿刺針刺破皮膚到手術(shù)完成并動(dòng)脈穿刺口加壓包扎完畢。受線時(shí)間指DSA記錄整個(gè)造影過(guò)程的X線照射時(shí)間。終點(diǎn)事件是與手術(shù)操作相關(guān)的不良預(yù)后事件,其評(píng)價(jià)指標(biāo)包括穿刺相關(guān)并發(fā)癥(穿刺點(diǎn)血腫、假性動(dòng)脈瘤、穿刺動(dòng)脈閉塞)和術(shù)后3 d主要終點(diǎn)事件(急性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、急性心肌梗死)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0進(jìn)行分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用F檢驗(yàn),組間兩兩比較采用SNK法進(jìn)行分析;計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、頻率(%)表示,采用檢驗(yàn)或精確概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

    表1 一般資料比較

    圖1 遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈組穿刺照片 A:遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn);B:彈力膠帶包扎。

    圖2 主動(dòng)脈弓和全腦血管造影術(shù) A:以Pigtail豬尾導(dǎo)管行主動(dòng)脈弓造影;B:以Simmons 2行右鎖骨下動(dòng)脈造影;C:以Simmons 2行左鎖骨下動(dòng)脈造影;D:以Simmons 2行左側(cè)頸總動(dòng)脈造影;E:以Simmons 2行左側(cè)椎動(dòng)脈造影。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)完成情況股動(dòng)脈組穿刺成功率100%,術(shù)后出現(xiàn)2例穿刺處血腫、1例假性動(dòng)脈瘤、3例皮下瘀血,經(jīng)局部按壓、熱敷等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。橈動(dòng)脈組有2例穿刺失敗,改為股動(dòng)脈入路,穿刺成功率95.1%,3例術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位橈動(dòng)脈閉塞,1例TIA發(fā)作,予以抗血小板聚集、改善腦循環(huán)等處理后緩解。遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈組3例穿刺失敗,改為橈動(dòng)脈入路,穿刺成功率90.6%,1例出現(xiàn)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈閉塞。3組全腦血管造影成功率均為100%。

    3組間受線時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (F=0.38、P=0.54);經(jīng)行列表卡方分割檢驗(yàn),3組間在穿刺成功率 (=3.49,P>0.05)、穿刺相關(guān)并發(fā)癥(P>0.05)、術(shù)后 3 d主要終點(diǎn)事件(P>0.05)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。股動(dòng)脈組與遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈組在穿刺時(shí)間(F=5.98,P<0.05)和手術(shù)時(shí)間(F=4.78,P<0.05)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表2、3。

    2.2 舒適度情況橈動(dòng)脈組、遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈組與股動(dòng)脈組比較,無(wú)需臥床制動(dòng)和暴露隱私部位,病人舒適度較高;遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈組與橈動(dòng)脈組比較,加壓包扎無(wú)手部腫脹發(fā)生、不影響穿刺側(cè)手部活動(dòng)。事件。通過(guò)該臨床研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈3種途徑行全腦血管造影術(shù),在穿刺成功率、穿刺相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后3 d主要終點(diǎn)事件及受線時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈組與股動(dòng)脈組相比,穿刺時(shí)間和手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng),可能與經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺難度較常規(guī)路徑穿刺難度更大有關(guān),故需要一定的學(xué)習(xí)曲線。此外,經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行全腦血管造影術(shù)可明顯提高患者的舒適度,并減少了因穿刺入路導(dǎo)致的不良事件發(fā)生,該路徑可為腦血管介入治療提供另一種選擇。

    表2 手術(shù)完成情況比較

    表3 并發(fā)癥情況比較

    3 討論

    在1982年P(guān)YLES等[6]首次介紹了行遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈(鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈)置管術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)。此后,研究證實(shí)了經(jīng)鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入治療同樣安全有效,還可以避免橈動(dòng)脈損傷的并發(fā)癥[7]。此外,遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路行全腦血管造影術(shù)具有手術(shù)成功率高、局部穿刺點(diǎn)并發(fā)癥低、患者舒適度高等優(yōu)點(diǎn)[8]。筆者通過(guò)對(duì)3種不同入路行全腦血管造影術(shù)臨床分析,對(duì)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路的可行性和安全性進(jìn)行分析,總結(jié)如下。

    遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺術(shù)是經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑完成腦血管造影的決定性步驟,對(duì)于如何提高鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈穿刺成功率,筆者主要有一下體會(huì):①定位要準(zhǔn)確,選擇遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈最佳穿刺點(diǎn)在拇長(zhǎng)伸肌腱與拇短伸肌腱之間,即“鼻煙壺區(qū)”,此區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈相對(duì)粗大固定;②因此區(qū)橈動(dòng)脈表淺,走形由內(nèi)上轉(zhuǎn)向外下,故進(jìn)針角度在15°至30°之間,針尖偏向內(nèi)上;③選擇非透壁穿刺法,穿刺成功率較高;④對(duì)于初學(xué)者,經(jīng)遠(yuǎn)端鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈途徑穿刺成功率遠(yuǎn)低于經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺,應(yīng)通過(guò)大量橈動(dòng)脈穿刺成功的基礎(chǔ)上,再開(kāi)展此項(xiàng)目。

    經(jīng)股動(dòng)脈路徑有穿刺部位血腫、皮下瘀血、假性動(dòng)脈瘤等風(fēng)險(xiǎn)。橈動(dòng)脈路徑有穿刺動(dòng)脈閉塞、手部腫脹等不良

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