右室心尖部起搏升級為His束起搏改善心功能一例

黃亞華 姜東炬

圖1 右室起搏前心電圖

圖2 右室起搏后心電圖

患者男性,64歲,因“反復(fù)胸悶、氣短16 年,加重2 天”于2019年6月12日入院。2003年始,于體力活動時出現(xiàn)胸悶、氣短,無胸痛、頭暈及黑矇,曾于當?shù)蒯t(yī)院行心電圖檢查示明顯心動過緩,未予診治。此后患者活動耐量逐漸減低,1年前始間斷出現(xiàn)雙下肢水腫。否認“高血壓”、“糖尿病”病史,吸煙30余年,平均20支/日,已戒煙15年,否認飲酒史。2018年5月3日患者曾在本院行動態(tài)心電圖檢查示持續(xù)性心房顫動伴Ⅲ度房室傳導阻滯、交界區(qū)逸搏節(jié)律(圖1),24 h總心搏數(shù)為42 485次,超聲心動圖檢查示左房內(nèi)徑52 mm,左室舒張末內(nèi)徑57 mm,左室射血(LVEF)0.50,化驗檢查N 末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)9 300 ng/dl,考慮為心動過緩心肌病并行右室心尖部永久心臟起搏器植入術(shù)(圖2),術(shù)后癥狀明顯改善,規(guī)律服用厄貝沙坦及新型口服抗凝藥利伐沙班。3個月前患者勞累后再發(fā)胸悶、氣短,入院前2日上述癥狀明顯加重,夜間睡眠不能平臥,雙下肢水腫。入院查體:血壓150/70 mm Hg。雙肺呼吸音粗,右肺底可聞及濕羅音。心率60次/分,律齊,心前區(qū)可聞及3/6級全收縮期吹風樣雜音。雙下肢輕度水腫。入院后心電圖檢查示心房顫動,心室起搏節(jié)律(QRS 波時限186 ms),頻率60 次/分。超聲心動圖示左房59 mm、左心室收舒張末內(nèi)徑79 mm,LVEF 0.40?；灆z查NT-proBNP 3 200.00 ng/L,測外周靜脈壓27 cm H2O。擬行冠狀動脈影像學檢查,患者拒絕。初步診斷:①心律失常,持續(xù)性心房顫動,Ⅲ度房室傳導阻滯,心臟永久起搏器植入術(shù)后(VVI型)；②心動過緩性心肌病,NYHA IV 級；③冠心病待除外?；颊哂沂倚募獠科鸩? 年,心力衰竭癥狀明顯加重,左室進一步擴大,LVEF值明顯降低,考慮與右室心尖部起搏造成心室收縮不同步有關(guān),故決定將右室心尖部起搏升級為His束起搏(HBP)以恢復(fù)雙室同步化收縮。采用Seldinger法行左腋靜脈穿刺術(shù),沿輸送鞘(C315,Medtronic,Inc.)將Select Secure 3830電極(Medtronic,Inc.)頭端送入His束區(qū)域,腔內(nèi)心電圖記錄到His波后隨即起搏,見起搏圖形與自身交界區(qū)逸搏圖形完全相同(圖3),此時QRS波時限為100 ms,測試起搏參數(shù):起搏閾值0.8 V,起搏阻抗750Ω,感知幅度＞22 m V,將電極旋入His束后重新測試各參數(shù)均無變化,將His束電極與原右室電極分別與雙腔起搏器心房、心室接口相連,右室電極作備用電極。術(shù)后將厄貝沙坦改為沙庫巴曲纈沙坦片50 mg,每天2次,口服,術(shù)后3 d恢復(fù)使用利伐沙班抗凝,術(shù)后次日自覺癥狀即明顯改善。術(shù)后40天時隨訪結(jié)果:患者無胸悶、氣短癥狀,夜間睡眠可平臥,雙下肢無水腫,心電圖示HBP,QRS 時限118 ms,超聲心動圖示左房內(nèi)徑46 mm,左心室舒張末內(nèi)徑62 mm,LVEF 0.58,化驗檢查NTproBNP 1368 ng/dl,各項指標均較HBP前明顯改善。

圖3 His束起搏后心電圖

討論 自20世紀50年代以來,右室一直是最常用的起搏部位。然而長期右室起搏可導致心室收縮不同步,造成瓣膜返流、心房顫動、心力衰竭等并發(fā)癥[1]。實現(xiàn)雙室同步化的理想起搏部位、起搏方式一直是相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點。1967年,Scherlag等[2]首次在犬心外膜插入電極進行臨時His束起搏,2000 年,Deshmukh等[3]在房室結(jié)消融的慢性心房顫動患者中首次證實了永久性HBP 在人類中的可行性。由于HBP的電激動沿正常心臟傳導系統(tǒng)下傳,可保持相對正常的心室電激動順序和心室收縮同步性,被認為是更具生理性的心室起搏方式。Bhatt等[4]探討了在真實世界中實施HBP可行性和有效性,國內(nèi)Shan等[5]也報告了LVEF＜0.50的慢性起搏患者將先前存在的起搏器升級到HBP的安全性、可行性、成功率和益處。迄今為止,最大的比較永久性HBP與傳統(tǒng)右室心尖部起搏研究表明,HBP相比右室心尖部起搏組患者死亡、心力衰竭住院的復(fù)合終點顯著降低,這種差異在心室起搏＞20%的患者中顯著[6]。但HBP 技術(shù)要求高,手術(shù)和透視時間相對較長,可能存在起搏閾值高,電極不穩(wěn)定等情況,在一定程度上限制了HBP 的廣泛開展[7]。

本例患者HBP術(shù)后1個月隨訪各項起搏參數(shù)良好:起搏閾值0.75 V,阻抗418Ω。本例患者起搏部位改變所帶來的明顯臨床效果,進一步說明HBP對于保護或改善患者心功能的重要性,長期效果有待進一步隨訪。