極易誤診為室性心動過速的幾種情況

李興杰 吳翠香

寬QRS心動過速(WCT)既可見于室性心動過速(VT；占80%),亦可見于林林總總的其它情況,如不密切結(jié)合臨床及其它檢查結(jié)果,不比對以往心電圖(ECG)進行分析極易造成誤診,現(xiàn)將我們遇到的9例分析、報道如下。

1 臨床及心電圖資料

例1男,62 歲。臨床診斷:冠心病；心律失常。圖1A示:竇性心律伴WPW 征(WPW)＋右束支阻滯(RBBB)；房性早搏(簡稱房早)(R4)時,預(yù)激成分加大。圖1B 示:短陣WCT 發(fā)作(R2-R17),每個寬QRS波前可見到P′波(Ⅰ導聯(lián)清晰),PR 間期固定為0.10 s。WCT 診斷:短陣房性心動過速伴完全性WPW。

例2男,61歲。臨床診斷:慢性阻塞性肺疾??；冠心病。入院動態(tài)ECG(圖2A)示:基本節(jié)律系心房撲動,FF間距0.20 s,除R7較窄小外,余心搏皆寬大畸形,呈WPW 特點,RR間期規(guī)整＝0.40 s,系FF的2倍,FR 間期固定為0.04 s。圖2B為以往ECG:系竇性心律伴WPW ＋RBBB,其Δ 波與圖2 A之WCT的QRS方向一致。WCT診斷:心房撲動伴旁路及正路2∶1房室傳導。

圖1 例1之動態(tài)心電圖(ECG)片段

例3男,79歲?；顒雍笮募隆⑿貝?個月,加重1 周來診。以WCT 原因待查收入院。臨床擬診:冠心??；急性冠狀動脈綜合征；心律失常:VT 或心房顫動(簡稱房顫)伴WPW；心臟瓣膜病 主動脈瓣關(guān)閉不全(重度)；三尖瓣關(guān)閉不全(重度)。圖3A 系入院時記錄,呈WCT,RR 間距不整,QRS畸形程度不一(V1～V3),偶見“窄QRS 波群”(a VRa VF之R4)。靜脈推注依托米脂,入眠后,行同步直流電復(fù)律(200 J)。圖3B 系恢復(fù)竇性心律之ECG,部分導聯(lián)QRS波形態(tài)貌似正常,但QRS波起始部似見Δ波(↘),且其方向與圖3A 寬QRS波方向一致。入院1周后,行心臟電生理檢查及射頻消融術(shù),標測到位于右后間隔的旁路并消融成功。消融后ECG(圖3C)示:Ⅰ、a VL、V2～V5之QRS起始部出現(xiàn)q波,Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)r波。WCT 診斷:房顫伴完全性WPW。

例4 男性,67 歲。臨床診斷:慢性阻塞性肺病急性加重；呼吸衰竭；冠心病。入院前1年ECG(圖4A)示:竇性心律伴RBBB及間歇性WPW。WPW 時RBBB 被掩蓋(R5)。入院時ECG(圖4B、C):除竇性心搏、室性早搏(簡稱室早)(圖4C之R6)外,尚記錄到成對房早(圖4B之P3、4)其中P4下傳R4時WPW 消失,誘發(fā)了順向性房室折返性心動過速(OAVRT),因竇性心律時RBBB 被WPW 掩蓋(圖4B 前2次心搏、圖4C 末次心搏),故OAVRT 時RBBB 得以顯現(xiàn)。WCT 診斷:OAVRT 伴RBBB。

圖2 例2之動態(tài)ECG

圖3 例3之ECG

例5 男,80歲。臨床診斷:慢性心力衰竭、急性發(fā)作(心功能Ⅲ級)；冠心病、不穩(wěn)定心絞痛；病竇綜合征、起搏器植入術(shù)后。起搏參數(shù):PAV:150 ms,SAV:120 ms；低限頻率60次/分,上限跟蹤頻率130次/分。圖5之心搏有窄、寬兩類。窄QRS:未標注者,系房性起搏心律伴典型WPW(圖A、B及C的前1/3未標注者)；標②者系房早或不純心房撲動經(jīng)正道下傳者；寬QRS:標①者系房性激動伴完全性WPW；標V 者為室早；標③者系感知心房激動后以上限頻率跟蹤的心室起搏；圖C 中、后部,形成WCT,其中R4與R11分別系房性激動伴室內(nèi)差異傳導及③＋②形成的室性融合波。WCT診斷:不純心房撲動伴室內(nèi)差異傳導、完全性WPW、心室起搏(VAT)及室性融合波。

例6男,82歲。臨床診斷:腦梗死；心律失常:二至三度房室傳導阻滯；室早；高血壓?。还谛牟?不穩(wěn)定性心絞痛；永久性起搏器術(shù)后。起搏參數(shù):PAV:150 ms,SAV:120 ms；低限頻率60次/分,上限跟蹤頻率130次/分。圖6A 系安置起搏器前記錄,標①者系室早；圖6B、圖6C系安置起搏器后記錄,圖6B為感知P波起搏心室,PV 間期0.15 s(標②者)；圖6C初看,酷似記錄到平均頻率100次/分,QRS波形交替出現(xiàn)的雙向VT。WCT診斷:心室起搏心律(VAT)伴室早二聯(lián)律。

圖4 例4之ECG

圖5 例5之ECG 及動態(tài)ECG 片段

圖6 例6之ECG

圖7 例7之ECG

例7 男,62 歲。臨床診斷:冠心??；先天性心臟病；房顫；慢性支氣管炎。圖7A 未見P 波,QRS寬大畸形,RR 絕對不整,平均心室率150次/分。V1～V6之QRS主波皆向上,呈Rs或R 型,加做V3R～V5R后,方出現(xiàn)rS型。初看,考慮系VT。但結(jié)合臨床及胸片所見,推測此寬QRS型心動過速系右旋心伴快速型房顫及左束支阻滯(LBBB)所致。入院治療后,曾短暫轉(zhuǎn)為竇性心律(圖7B),竇性QRS形態(tài)同圖7A證實了前面的推測。WCT診斷:右旋心伴房顫及LBBB。 例8男,76歲,臨床診斷:膀胱癌；右腎積水；高血壓病。入院ECG(圖8A)示:竇性P波規(guī)律出現(xiàn),除R3、4系下傳心搏(PR 間期0.28～0.32 s)外,余心搏皆為交界性逸搏,心室率65～41次/分,系竇性心律伴一度-高度房室傳導阻滯及交界性逸搏心律。入院3日后行膀胱鏡檢查＋經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)＋膀胱粘膜電灼術(shù)＋雙側(cè)直疝修補術(shù),術(shù)后第2日,行走時突然暈倒、血氧飽和度60%～70%、血壓81/57 mm Hg。臨床擬診:急性肺栓塞,給予溶栓治療。急診ECG(圖8B)示:P 波消失,似見f波,R2系室早；余心搏皆呈RBBB型,RR 間期絕對不整,平均室率100次/分。QRS振幅較前圖減低。SⅠ加深,ST:V1、Ⅲ、a VR 抬高外,余導聯(lián)下移。T:Ⅲ、V1倒置,V2～V3雙向。17 min后,復(fù)查圖(圖8C)為竇性心動過速伴一度房室傳導阻滯,WCT 消失,STV1仍上抬。結(jié)合臨床情況,圖8B之WCT 考慮系肺栓塞所致:快速型房顫伴RBBB及ST 原發(fā)性改變。記錄圖8B、C 后2日,行肺CTA 檢查證實:雙側(cè)肺動脈栓塞、左肺下葉局部肺動脈分支中遠段未顯影。

例9女,62歲,“感冒后”咳嗽1周,胸痛2天入院。急診冠狀動脈造影:左主干全程無明顯狹窄,左前降支近段40%狹窄,可見不穩(wěn)定斑塊,左回旋支全程無明顯狹窄,右冠狀動脈全程無明顯狹窄,冠狀動脈分布成右優(yōu)勢型,TIMI3 級。心臟B超心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常。心肌梗死五聯(lián):肌鈣蛋白I 0.74μg/l,肌酸磷酸激酶-MB 同工酶57.0μg/ml,肌紅蛋白103μg/l,B型腦尿肽前體5 360 ng/l。臨床診斷:爆發(fā)性心肌炎。圖9A、B系入院次日記錄,圖9A 較圖9B早記錄3 h,圖9A 示:ST:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、a VF、V2～V6上抬0.05～0.15 m V。圖9B上述導聯(lián)QRS-ST-T 融合呈單向曲線,初看酷似WCT,aVL、V2導聯(lián)揭示了QRS波的真實寬度為0.08 s。入院第3日患者死于心源性休克。WCT 診斷:巨R 型ECG改變致假性WCT。

2 討論

圖8 例8之ECG

圖9 例9之ECG

在WPW 者出現(xiàn)快速性房性心律失常時,因旁路與正路具有完全不同的電生理特性,當旁路有效不應(yīng)期短于正路時,激動常趨于更多地經(jīng)旁路傳導甚或呈現(xiàn)完全性WPW(例1～3),極易誤診為VT,鑒別的關(guān)鍵點:①WCT是否有相關(guān)的心房波? ②以往ECG 是否有WPW? 圖1、2經(jīng)與以往ECG 的比對、寬QRS前可見相關(guān)心房波、圖2之FF間距與RR 間距的倍數(shù)關(guān)系都佐證了其WCT 系WPW 伴快速房性心律失常所致。圖3之ECG 具有以下特點:①房顫時P波消失,難以確定房室傳導關(guān)系,僅見完全性WPW 所致的WCT；②竇性心律時預(yù)激波不顯著,WPW 特點幾乎看不出,呈隱性或潛在性旁路,極具欺騙性。隱性或潛在性旁路需要與隱匿性旁路相鑒別。隱匿性旁路是指旁路無前傳功能而僅有逆?zhèn)鞴δ艿那闆r；而隱性或潛在旁路則是:旁路有前傳導功能,但激動在旁路的傳導速度等于或慢于正路的情況。文獻報道:此類患者如發(fā)生房顫等快速性房性心律失常、應(yīng)用洋地黃、腺苷、迷走神經(jīng)興奮、高兒茶酚胺釋放狀態(tài)等誘因皆可使旁路不應(yīng)期縮短、傳導速度加快繼而產(chǎn)生危及生命的快速性心律失常[1－3]。

典型WPW 伴OAVRT,折返激動經(jīng)正路下傳,旁路逆?zhèn)?一般情況是基本QRS寬度,而心動過速Q(mào)RS窄,而例4之圖4則與一般特點相悖。究其原因是,右側(cè)旁路伴RBBB時,RBBB被掩蓋,QRS相對較窄,而OAVRT 時,激動完全經(jīng)正路前傳,RBBB被充分顯示的緣故。

例5系WPW＋DDD起搏并存的ECG,故當再合并其它心律失常時,ECG 的表現(xiàn)極具多樣性、復(fù)雜性及欺騙性,其WCT由多種異質(zhì)的心律失常組合而成,極易誤診為多源VT。

例6為DDD 起搏＋室早二聯(lián)律并存,心室起搏為感知竇性P波后出現(xiàn),心室起搏部位位于右室心尖部,而室早則起源于左室,二者QRS主波方向恰好相反,故當二者交替出現(xiàn)時,極似雙向VT。

WCT 中胸導聯(lián)同向性,是提示VT 的重要表現(xiàn)[6],右旋心是一種先天性心臟右位,左右心房、心室關(guān)系未變,竇性心律時P1仍正向,胸導聯(lián)提示為左、右室的圖形,往往比正常位置的分布區(qū)右移,右旋程度越大則右移越顯著,該癥合并房顫、LBBB時極易誤診為VT。有竇性心律時的ECG 及X線檢查佐證,對作出正確診斷至關(guān)重要。

急性肺栓塞的ECG 表現(xiàn)多樣化而無特異性。國外文獻[4]:快速房性心律失常占14%～38%,RBBB 占67%,STV1上抬34%。例8房顫伴RBBB及V1導聯(lián)ST 抬高,需與急性前間壁心肌梗死相鑒別,后者的ST 抬高程度較之肺栓塞要大,而且有特征性的演變規(guī)律。

例9之圖9B初看似為WCT,但仔細分析同步描記12導聯(lián)ECG 方發(fā)覺QRS前皆有相關(guān)的P,所謂的寬QRS實際為QRS-ST-T 形成單向曲線而致(亦稱巨R 型),并非真正的WCT。除爆發(fā)性心肌炎之外,這種假性WCT,亦可見于急性冠狀動脈綜合征的患者,二者的區(qū)別是后者有對應(yīng)性改變,而前者沒有。