消融指數(shù)指導(dǎo)心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融的短期療效及安全性?

王溫立 鄒操 李勛 林佳 杜小嬌 孫世坤 宣勤考 孟晶 蔣廷波

心房顫動(dòng)(簡稱房顫)是臨床上最常見的心律失常之一,導(dǎo)管消融已成為房顫治療的有效手段之一,其中肺靜脈電隔離(pulmonary vein isolation,PVI)是房顫導(dǎo)管消融的基石[1]。研究表明房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)主要原因是肺靜脈和心房間電傳導(dǎo)恢復(fù),這歸咎于消融點(diǎn)未實(shí)現(xiàn)連續(xù)透壁損傷[2]。近幾年來研究表明,消融指數(shù)(ablation index,AI)是融合了功率、壓力以及時(shí)間而得出的參數(shù),在CARTO 三維系統(tǒng)指導(dǎo)下行射頻消融時(shí),可實(shí)時(shí)評(píng)估消融點(diǎn)的損傷程度,從而保證每個(gè)消融點(diǎn)透壁損傷[3]。國外研究表明,應(yīng)用AI指導(dǎo)PVI可以明顯提高肺靜脈單圈隔離即刻成功率以及一年成功率[4－5],但國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道不多。因此,筆者將采用CARTO3 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)、在AI指導(dǎo)下行房顫射頻消融術(shù),隨訪觀察其療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性入選自2018年6月至2019年5月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科行房顫射頻消融術(shù)的患者116例[年齡(60.4±10.62)歲,男性67例],其中陣發(fā)性房顫患者75例和持續(xù)性房顫患者41例。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

其中患者入組標(biāo)準(zhǔn):①患者年齡位于18～90歲之間；②術(shù)前有明確房顫發(fā)作常規(guī)心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖；③房顫持續(xù)發(fā)作或房顫發(fā)作頻繁且明顯影響患者生活質(zhì)量；④予以控制心室率治療或者藥物復(fù)律及電復(fù)律效果較差者；⑤術(shù)前已予以充分抗凝,并完善經(jīng)食管超聲明確左房內(nèi)未存在血栓形成。排除標(biāo)準(zhǔn):①3個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生過不穩(wěn)定心絞痛或急性心肌梗死病史；②6個(gè)月內(nèi)需要進(jìn)行心臟外科手術(shù)者；③口服抗凝藥治療存在禁忌證；④嚴(yán)重的慢性腎臟或肝損傷；⑤既往曾予以導(dǎo)管消融。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查(儀器型號(hào)為Vivid7彩色多普勒超聲儀,探頭頻率1.7～3.4 MHz),并于術(shù)前24 h內(nèi)行食管超聲檢查,排除左房血栓；常規(guī)行左房重建,了解左房和肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)以及食管毗鄰關(guān)系。術(shù)前暫?？鼓?常規(guī)低分子肝素皮下注射,每12 h 1次,橋接3～5天,并于術(shù)前12 h 停用一次。術(shù)前抗心律失常藥物在陣發(fā)性房顫中停用,持續(xù)性房顫患者中不停用。合并其他疾病的患者予以相應(yīng)治療,如控制血壓、控制血糖等。

1.3 手術(shù)過程 術(shù)中穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈送入10極冠狀竇電極,穿刺右側(cè)股靜脈2次,送入SL1長鞘2根,經(jīng)SL1長鞘穿刺房間隔2次,然后立即給予普通肝素,首劑是100 單位/公斤,隨后每小時(shí)追加1000單位普通肝素。經(jīng)其中一根SL1 長鞘送入Lasso電極(Biosense Webster,USA)至左上肺靜脈；經(jīng)另一根SL1行肺靜脈造影。

所有患者均在CARTO3 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)定位下,通過SL1長鞘送入Smart Touch冷鹽水灌注射頻消融電極(Biosense Webster,USA),構(gòu)建左房,左上、下肺靜脈及右上、下肺靜脈三維模型,確定肺靜脈開口,并在肺靜脈開口外0.5～1 cm 處設(shè)置肺靜脈前庭環(huán)狀消融線。全程采用呼吸門控；若導(dǎo)管穩(wěn)定性滿足移動(dòng)范圍≤2.5 mm、持續(xù)時(shí)間≥5 s,應(yīng)用Visi Tag技術(shù)自動(dòng)采點(diǎn)。

術(shù)中采用逐點(diǎn)消融方式(圖1),點(diǎn)(3號(hào)點(diǎn))與點(diǎn)間距離小于6 mm,壓力保持在5～15 g；前壁功率30～35 W,后壁功率25～30 W,冷鹽水流速17～25 ml/min,溫度43℃。前壁和嵴部AI≥400 以及后壁、頂部和下壁AI≥300為消融目標(biāo)。消融過程中采用芬太尼鎮(zhèn)痛。陣發(fā)性房顫僅行PVI術(shù)；持續(xù)性房顫行PVI后,房顫不終止者,予以電復(fù)律；房顫持續(xù)時(shí)間大于2年或左房直徑大于45 mm 者附加左房頂部線、前壁線或二尖瓣峽部線；患者既往或術(shù)中記錄到典型心房撲動(dòng)(簡稱房撲)者,則附加三尖瓣峽部線性消融。

圖1 PVI逐點(diǎn)消融術(shù)示意圖

消融終點(diǎn)包括:所有肺靜脈內(nèi)電位均消失,且起搏驗(yàn)證左房與肺靜脈間傳導(dǎo)雙向阻滯,以及各消融線完全阻滯；若存在非肺靜脈觸發(fā)灶則予以消融隔離；觀察20 min后肺靜脈與左房間電傳導(dǎo)未恢復(fù)。

1.4 術(shù)后隨訪 所有患者術(shù)后服用新型口服抗凝藥或華法林抗凝2～3個(gè)月；若服用華法林者,調(diào)整國際標(biāo)準(zhǔn)化比值至2～3。陣發(fā)性房顫術(shù)后常規(guī)不服用抗心律失常藥物；若陣發(fā)性房顫術(shù)前發(fā)作頻繁者或持續(xù)性房顫者,服胺碘酮或普羅帕酮2～3個(gè)月后停用。每位患者每日自測(cè)脈搏3次；術(shù)后3個(gè)月時(shí)門診復(fù)查超聲心動(dòng)圖；術(shù)后定期與患者聯(lián)系進(jìn)行電話隨訪,隨訪內(nèi)容包括胸悶、心悸等癥狀及藥物服用情況,及時(shí)行常規(guī)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查。消融成功標(biāo)準(zhǔn):導(dǎo)管消融術(shù)3 個(gè)月空白期后未使用抗心律失常藥物的情況下未發(fā)生持續(xù)時(shí)間＞30 s的房性心律失常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)均以±s 表示,組間比較采用t檢驗(yàn)方法；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以(M,Q1-Q3)表示,組間采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)。應(yīng)用Kaplan-Meier生存曲線分析房顫患者消融術(shù)后成功率。以P＜0.05顯示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 房顫患者臨床基線資料 共116例房顫患者入選本研究,其中陣發(fā)性房顫占64.7%,男性占57.8%,年齡(60.4±10.62)歲,體重指數(shù)(24.9±3.66)kg/m2,病程中位數(shù)為7 個(gè)月,CHA2DS2-VASc評(píng)分中位數(shù)為1分；房顫合并高血壓、糖尿病及甲狀腺功能異常的比例分別為52.6%(61/116)、5.2%(6/116)及23.3%(27/116)；房顫合并器質(zhì)性心臟病(SHD)比例為24.1%(28/116),其中持續(xù)性房顫伴SHD 者20例(包括15 例心動(dòng)過速性心肌病者)。術(shù)前抗凝藥物使用率達(dá)99.2%,其中新型口服抗凝劑占94.9%,華法林占4.3%。術(shù)前抗心律失常藥物中胺碘酮占70.7%、普羅帕酮占25.9%、β受體阻滯劑占36.2%。

2.2 AI指導(dǎo)下肺靜脈隔離及線性消融術(shù)式特征 肺靜脈各節(jié)段后壁、底部、前壁、頂部、嵴部AI中位數(shù)分別為:359(346,379)、363(334,403)、434(390,458)、385(358,404)、449(409,461)；另外左房頂部線、前壁線、二尖瓣峽部線以及右房三尖瓣峽部線AI中位數(shù)分別:405(399,407),408(387,425),443(416,455),412(401,420)。AI指導(dǎo)下肺靜脈單圈隔離總成功率為91%、總消融時(shí)間為(60.8±10.6)min、每消融點(diǎn)FTI為(210.5±69.7)g.s、每消融點(diǎn)阻抗下降平均為(11.5±6.3)Ω(表1)。

2.3 AI指導(dǎo)下房顫消融的療效和安全性 隨訪時(shí)間為(9.1±3.2)月,隨訪過程中有3例患者失訪,包括2例陣發(fā)性房顫與1例持續(xù)性房顫患者；AI指導(dǎo)下房顫消融術(shù)后陣發(fā)性房顫患者成功率為90.4%(66/73),持續(xù)性房顫患者成功率為87.5%(35/40),log-rank檢驗(yàn)P 值為0.69；房顫伴SHD 者成功率為75.8%(22/28),其中持續(xù)性房顫伴心動(dòng)過速性心肌病者成功率為93.3%(14/15)。在圍手術(shù)期及隨訪過程中,術(shù)中僅1例患者發(fā)生一過性腦缺血發(fā)作,2例(1.8%)患者術(shù)后心臟超聲提示少量心包積液,無心包壓塞、腦栓塞、肺靜脈狹窄和心房食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 AI指導(dǎo)下肺靜脈隔離特征

2.4 AI指導(dǎo)下房顫消融對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響 與術(shù)前相比,房顫未復(fù)發(fā)者消融術(shù)后左房內(nèi)徑[(41.0±5.2)mm vs(43.9±6.1)mm,P＜0.01]和右房內(nèi)徑[(36.1±6.2)mm vs(39.5±5.1)mm,P＜0.01]均明顯縮小,而房顫復(fù)發(fā)者消融術(shù)前、術(shù)后心超指標(biāo)差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。房顫伴心動(dòng)過速性心肌病未復(fù)發(fā)組患者(n＝16)左房和右房內(nèi)徑、左室收縮末徑明顯減小、射血分?jǐn)?shù)明顯增加(P＜0.01)(表2)；而在復(fù)發(fā)組病例只有3例,例數(shù)少未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

3 討論

本研究為一項(xiàng)單中心前瞻性研究,評(píng)估了Carto3 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)AI指導(dǎo)下房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后短期療效及安全性。研究結(jié)果顯示,AI指導(dǎo)下房顫導(dǎo)管消融可提高消融效率以及短期成功率,且無嚴(yán)重并發(fā)癥。

自從應(yīng)用壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管指導(dǎo)房顫消融術(shù)后,房顫消融的安全性和1年成功率較非壓力導(dǎo)管時(shí)代有所提高,但結(jié)果并不一致,仍然有20%左右的患者需要再次消融[6]。研究表明,壓力指導(dǎo)下的肺靜脈隔離急性期和晚期肺靜脈心房間電傳導(dǎo)恢復(fù)與消融點(diǎn)間不連續(xù)以及損傷深度不夠有關(guān)[7]。Miller等[8]研究提示消融線上可見的gap對(duì)于肺靜脈即刻隔離至關(guān)重要,而Park 等[9]研究表明在壓力大于10 g的情況下,消融點(diǎn)間距大于5 mm 的位置與急性期肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)相關(guān)。SMART-房顫研究[10]亞組分析顯示,40例陣發(fā)性房顫患者消融點(diǎn)間距離與成功率(33%～93%)明顯負(fù)相關(guān)。但在“冰與火”的研究中,陣發(fā)性房顫采用逐點(diǎn)消融術(shù)式單次成功率僅為64%[11],提示除了間距外,每個(gè)消融點(diǎn)還需保證足夠的能量輸出和透壁損傷。

表2 房顫伴心動(dòng)過速性心肌病未復(fù)發(fā)者消融術(shù)前、術(shù)后心超指標(biāo)的比較

AI指導(dǎo)下的逐點(diǎn)消融術(shù)式不僅不同于傳統(tǒng)的“拖拽式”消融方法,而且能夠量化射頻能量輸出,這點(diǎn)也優(yōu)于單純壓力或FPTI指導(dǎo)下的消融策略。AI指數(shù)是一種融合了功率、壓力和時(shí)間的消融參數(shù),不同于FPTI只是這三種指標(biāo)的簡單整合,功率在計(jì)算AI函數(shù)公式中所占權(quán)重更大；即使在壓力較低情況下,也可通過提高功率確保能量輸出；而且AI值預(yù)測(cè)損傷深度與實(shí)測(cè)深度相差在1 mm 范圍內(nèi),所以AI可以用來定量反應(yīng)能量輸出、實(shí)時(shí)評(píng)估消融損傷程度[12]。

基于以上研究,CLOSE-PVI研究按照前壁AI大于550、后壁AI大于400、消融點(diǎn)間距小于6 mm的手術(shù)方案,對(duì)130例陣發(fā)性房顫患者行PVI,肺靜脈首次單圈隔離成功率98%、消融時(shí)間縮短50%、1年房顫未復(fù)發(fā)率為91.3%[4,13]。本研究中右肺靜脈和左肺靜脈消融圈周長都與前者相似,但肺靜脈首次單圈隔離率91%,低于前者,且每圈消融時(shí)間長于前者,這可能與本研究AI目標(biāo)值明顯低于CLOSE-PVI研究有關(guān),所以本研究中近10%的患者未能實(shí)現(xiàn)首次單圈隔離而需尋找gap、補(bǔ)點(diǎn),從而延長了消融時(shí)間。

另外,Solimene等[5]按照前壁AI 400～450、后壁AI 300～350、消融點(diǎn)間距小于6 mm 手術(shù)方案,對(duì)156例陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者行肺靜脈大環(huán)隔離,平均隨訪14 個(gè)月,未復(fù)發(fā)率分別為89.2%和78%。本研究中AI 目標(biāo)值以及實(shí)測(cè)AI 值與Solimene等研究相近,所以陣發(fā)性房顫患者房顫消融術(shù)后未復(fù)發(fā)率也與之相一致。但本研究持續(xù)性房顫患者消融成功率為87.5%,高于Solimene等研究結(jié)果,這一現(xiàn)象可能與以下幾個(gè)方面相關(guān):首先本研究中持續(xù)性房顫患者合并心動(dòng)過速性心肌病占37.5%,這類患者消融成功率為93.3%,術(shù)后心臟結(jié)構(gòu)和功能都有所逆轉(zhuǎn),從而有助于維持竇性心律和減少房顫復(fù)發(fā)；其次本研究除了肺靜脈前庭消融外還輔助一些心房線性消融,而后者僅行肺靜脈大環(huán)消融；另外,本研究隨訪時(shí)間相對(duì)較短,我們還需進(jìn)一步延長隨訪時(shí)間。

研究報(bào)道壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管發(fā)生心包壓塞率1.3～2.5%[14－15]。我們采用的Smart Touch壓力監(jiān)測(cè)消融導(dǎo)管,術(shù)中壓力控制在5～15 g之間,并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)AI目標(biāo)值,從而避免了過度消融致心包壓塞。心房-食道瘺是房顫導(dǎo)管消融術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥[16]。文獻(xiàn)報(bào)道這種并發(fā)癥極少見,多于術(shù)后5～7 天發(fā)現(xiàn),然而一旦出現(xiàn)幾乎都是致命的。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,心房-食道瘺的發(fā)生可能主要與左房后壁消融的放電損傷過重和消融部位不當(dāng)有關(guān)。本研究中,我們術(shù)前左房重建時(shí)將食管重建,了解食管與左房后壁、左右肺靜脈的毗鄰關(guān)系；在后壁消融過程中除了盡可能避開食管位置外,我們?cè)诖藚^(qū)域消融時(shí)功率25～30 W、壓力5～10 g、AI300～350,消融時(shí)間基本在20 s以內(nèi)；通過這些方法,到目前為止,我們未出現(xiàn)過心房-食管瘺。肺靜脈狹窄為本類手術(shù)的另一常見并發(fā)癥[17],公認(rèn)與早期采用射頻能量進(jìn)行肺靜脈內(nèi)點(diǎn)消融、能量大于30 W、肺靜脈口部的判斷及消融部位較深有關(guān)。本研究術(shù)前每位患者都行心臟CT、左房重建,了解肺靜脈形態(tài)、數(shù)量和結(jié)構(gòu)變異,初步設(shè)計(jì)前庭消融線；術(shù)中建模時(shí)嚴(yán)格肺靜脈定口,在肺靜脈開口外0.5～1 cm 處行前庭消融；另外,在AI指導(dǎo)下肺靜脈單圈隔離成功率較高、補(bǔ)點(diǎn)少；從而避免了肺靜脈內(nèi)的過渡消融而導(dǎo)致肺靜脈狹窄。

由于AI僅融合了壓力、功率、時(shí)間三種參數(shù),不同的患者和術(shù)者間會(huì)有所差別。根據(jù)本研究中肺靜脈不同節(jié)段實(shí)測(cè)AI值中位數(shù)、肺靜脈單圈隔離率、短期療效和安全性,我們認(rèn)為,AI目標(biāo)范圍在后壁為300～380、頂部和底壁為350～400、前壁和嵴部為400～450是安全有效的,同樣在三尖瓣峽部、左房頂部和前壁AI目標(biāo)范圍為400～420、二尖瓣峽部AI目標(biāo)范圍為400～450也是合理的。

由此可見AI指導(dǎo)下房顫導(dǎo)管消融可提高消融效率、短期成功率和安全性,但本研究也存在一定局限性。本研究隨訪主要通過常規(guī)心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖以及患者主觀癥狀,而沒有持續(xù)監(jiān)測(cè)心律,有可能低估了房顫的復(fù)發(fā)率；另外本研究是單中心的前瞻性研究,且樣本數(shù)量偏少,隨訪時(shí)間短。我們將通過增加研究中心、病例數(shù)、延長隨訪時(shí)間以及7天的動(dòng)態(tài)心電圖,來克服這些局限性,并進(jìn)一步評(píng)估AI指導(dǎo)下房顫量化消融的遠(yuǎn)期療效。