成都市社區(qū)衛(wèi)生服務機構糖尿病前期人群管理定性研究

辛軍國，何倩影，徐滿，徐斐，汪瑞鷗，陳建，趙莉

糖尿病前期(pre-diabetes mellitus，PDM)也稱為糖調節(jié)受損(impaired glucose regulation，IGR)，包括糖耐量受損(impaired glucose tolerance，IGT)、空腹血糖受損(impaired fasting glucose，IFG)以及IGT / IFG同時受損三種情況[1]。在2010版中國糖尿病防治指南中，將空腹靜脈血糖5.6～6.9 mmol/L定義為IFG，將口服葡萄糖后2 h毛細血管全血血糖濃度7.8～11.0 mmol/L定義為IGT。PDM人群病程發(fā)展后會成為糖尿病患者(diabetes mellitus，DM)，但也可較長期內仍維持PDM狀態(tài)或逆轉為正常血糖。PDM的轉歸方向與個人生活方式密切相關，若能夠早期發(fā)現(xiàn)并及時調整，最高可將糖尿病風險降低58%，如果不加干預，約66%的PDM會轉變成糖尿病[2-3]。我國目前糖尿病患者接近1.2億，而PDM者逾1.5億，若不有效控制，30年后我國糖尿病患者或可能達到5億[4-5]。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(community health centre，CHC)是糖尿病監(jiān)測和糖尿病患者管理的主要提供方，在日常服務等工作中很容易發(fā)現(xiàn)PDM，但因最新版的《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(2017版)》中尚無針對PDM管理的相關條款[6]，目前PMD不屬CHC的管理對象。為探討CHC是否應該對PDM進行管理，是否應該將PDM納入基本公共衛(wèi)生服務項目規(guī)范等問題，本研究采用定性研究的方法，調查并分析了CHC篩查、管理PDM現(xiàn)狀、面臨的問題和挑戰(zhàn)，為糖尿病的社區(qū)防控提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選取位于成都市6個主城區(qū)內的14家城市CHC作為調查機構，選取機構內主任或副主任、慢病管理的全科醫(yī)生和護士三類人員為調查對象。

采用方便抽樣的方法，從成都市武侯區(qū)、錦江區(qū)、金牛區(qū)、青羊區(qū)、成華區(qū)、高新區(qū)中每區(qū)抽取2～3家CHC，共14家。從機構中抽取負責公共衛(wèi)生工作或慢性病管理工作至少2年以上的醫(yī)生和護士各1名，主任或副主任1名，累計調查醫(yī)生14名，護士14名，機構領導14名。調查實施時間為2018年5-8月。

1.2 定性研究方法

針對不同的調查對象，設計不同的訪談提綱，由同一名調查者完成對所有調查對象的訪談，調查形式為一對一訪談。三類人員訪談的關鍵內容如下：①CHC基本情況，包括糖尿病管理方面人員配置、設施設備以及工作量、工作負荷等；②老年人及慢性病管理中的血糖監(jiān)測情況，包括社區(qū)健康體檢、家庭醫(yī)生簽約服務、疾病篩查等工作中發(fā)現(xiàn)PDM情況及發(fā)現(xiàn)策略，糖尿病篩查手段以及藥品配備等情況；③對已經明確為糖尿病前期的人群采取的策略，包括建檔管理、健康教育或給予干預等方面工作開展及其完成情況；④針對當前糖尿病管理以及PDM方面存在的問題或現(xiàn)象提出看法或建議。

1.3 資料處理

將三類人員的定性訪談資料初步整理后，按照研究問題進行分類，對關注問題做系統(tǒng)整理和深度分析。

2 結果

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務機構基本情況

本次調查的14家CHC全部為社區(qū)衛(wèi)生服務中心，其中8家為政府舉辦，6家為社會舉辦；國家級示范CHC 5家，省級7家，普通CHC 2家；轄區(qū)內服務人口最少3.8萬，最多14.6萬；所有CHC均承擔了國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范中的所有項目，對糖尿病患者實施了建檔管理和定期訪視；全部開設有糖尿病特殊門診業(yè)務。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務機構PDM管理能力具備情況

調查的14家CHC開展的糖尿病管理項目主要包括建立健康檔案、血糖篩查、上門訪視、血糖監(jiān)測、健康教育、藥物治療等；機構內糖尿病管理人員配備充足，設施設備齊全，服務能力達到基本公共衛(wèi)生規(guī)范要求。其他方面的服務能力具備情況如下：①調查機構每年糖尿病篩查率500人/萬的要求全部達標。主要篩查形式有3種，第1種是社區(qū)人群+隨機人群(主要包括門診就診人群和來中心做健康體檢的人群)；第2種是門診就診人群+老年人人群；第3種是單一的門診就診人群。這3種篩查方式中，第1種篩查的人數(shù)最多，發(fā)現(xiàn)的PDM人數(shù)也多，但是僅有1家采用這種方式，大多數(shù)CHC受人力及經費的限制采用的是第3種方式。②血糖篩查方式主要有空腹指末梢血糖(FCBG)、空腹靜脈血糖(FPG)和口服糖耐量試驗(OGTT)3種，調查的所有機構至少能夠提供2種血糖篩查方法，絕大多數(shù)可提供3種。③藥物方面主要有3種情況，第1種是基藥的基礎上配備臨床使用較多的國產或進口藥物，品種較為齊全；第2種是基藥基礎上配備一些常用的非基藥；第3種是僅提供基藥品種。調查的機構中有4家糖尿病藥物物品種比較齊全，1家僅提供基藥，其他機構均屬于第2種情況。④對PDM的后續(xù)處理，僅有1家機構開展PMD診斷服務，有3家機構將其健康檔案納入了高危人群檔案，但是尚沒按照慢性病患者或重點人群相關規(guī)范進行管理；納入高危人群管理的CHC中有1家有償提供“隨訪+健康教育”的服務，另外2家僅提供免費的首診健康教育，其余CHC均未提供任何有針對性的服務。⑤ 5家CHC設有1名專人負責糖尿病管理，其余機構均非專人管理。⑥糖尿病人群及PMD的篩查和管理在政府舉辦性質和社會舉辦性質機構差異無統(tǒng)計學意義，兩類機構總體情況較為一致。見表1。

表1 14家CHC糖尿病及前期人群篩查和管理情況

2.3 存在的問題

2.3.1 政策和經費空白PDM的診斷并不困難，但是目前國家基本公共衛(wèi)生服務項目包中并未將PDM人群納入管理。錦江區(qū)某CHC主任說：“國家基本公共衛(wèi)生的經費不斷增加，2018年達到了55元/人，而成都市從2009年的25元/人也一路提高到2018的66元/人，但這個經費中不包含對糖尿病前期人群的管理費用”。高新區(qū)合作CHC的某醫(yī)生說：“本來在進行糖尿病患者訪視時，可以開展以家庭為單位的針對PDM的干預工作，只能通過針對普通人群的健康教育去實現(xiàn)，這對于PDM防治效果很一般”。成華區(qū)府青路CHC的某醫(yī)生說：“我們對于發(fā)現(xiàn)的PDM都會給予相應的健康教育和就醫(yī)督導，建議他們注意飲食和運動，勸導他們定期復查血糖或去醫(yī)院進行確診，但相關費用只能由患者本人承擔”。盡管絕大數(shù)訪談對象認為對PDM實施社區(qū)管理非常必要，但是政府舉辦的CHC因為沒有政策要求而社會舉辦的CHC則苦于沒有相關資金支持，導致大多數(shù)CHC對PDM人群無從著手。

2.3.2 社區(qū)血糖篩查人群年齡結構失衡調查的14家CHC血糖篩查對象主要是65周歲以上、每年享有一次免費體檢的社區(qū)老年人和前來CHC就診的患者。青羊區(qū)草堂CHC的某醫(yī)生說：“社區(qū)機構不為在職青壯年提供每年一次的免費體檢，但很多人會參加所在單位組織的體檢，而體檢結果基本上不會反饋給社區(qū)，即使發(fā)現(xiàn)了PDM，我們也不知道。而當我們深入小區(qū)或家庭開展服務工作時，該部分人大多在上班或外出”。由于CHC提供的服務在人群年齡結構上存在明顯失衡，使得青壯年人群幾乎成為社區(qū)血糖篩查的盲區(qū)，這對PDM發(fā)現(xiàn)和管理造成了極大的困難。

2.3.3 對象人群對PDM的認識誤區(qū)在訪談中有全科醫(yī)生表示，他們工作中發(fā)現(xiàn)不少社區(qū)居民對PDM存在認識誤區(qū)，一部分人不了解糖尿病前期這個尚未明確被定義為疾病中間狀態(tài)的危害性及其可逆轉性，有些則將PDM狀態(tài)等同于糖尿病，害怕被確診后從此開始終身服藥或飲食限制。金牛區(qū)沙河源CHC的某醫(yī)師說：“尤其是50歲以下的中年人，他們對于體檢中發(fā)現(xiàn)的血糖問題往往不能及時采取措施，由于家庭和工作負擔相對較重，生活方式調整比較困難，藥物治療的依從性也不太好，導致很多PDM由于重視不夠而不能實現(xiàn)病情的逆轉，最后發(fā)展成為糖尿病”。

2.3.4 健康檔案問題本調查發(fā)現(xiàn)多家CHC的信息管理系統(tǒng)沒有專門的模塊支持PDM的檔案管理，這造成了CHC隨訪和監(jiān)測PDM病情的困難。1家社會辦CHC為付費PMD者建立了專門的慢性病管理檔案，針對有經濟支付能力的PMD推出不同標準的有償服務包。高新區(qū)南新CHC的某主任表示，“這種服務模式很好，但是很多人還不大能接受，需要服務對象有較強的健康意識和一定的經濟基礎，尚不能為轄區(qū)內的所有老百姓提供服務”。另外2家對PDM建檔的CHC使用紙質檔案記錄了家族病史、肥胖、高血壓、高血脂以及其他相關內容，在社區(qū)開展健康教育講座時會電話通知其參加，并了解相關情況，但無法開展更深入的工作。

3 討論與建議

國際糖尿病聯(lián)盟的研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的2型糖尿病患者在出現(xiàn)典型的“三多一少”癥狀前都會經歷血糖調節(jié)功能受損這一過程，但是這個過程是可逆的[7]。我國大慶市糖尿病預防研究顯示，接受飲食、運動等生活方式干預6年，可以使PDM的糖尿病發(fā)病風險下降一半；簡單的飲食和運動干預12年后還能減少眼部微血管病變、心血管病死亡率以及全因死亡率[8-9]。芬蘭PDM干預項目結果顯示，減輕體重、減少脂肪攝入、增加纖維攝入和每天至少30分鐘鍛煉，可使干預組糖尿病發(fā)生率降低58%，其效應可持續(xù)多年[10]。國內學者通過健康教育、中醫(yī)體質辨識、協(xié)同護理模式、同伴教育等方式，結合社區(qū)護理干預等手段，也得到較好的干預效果[11-12]。雖然在社區(qū)開展PDM篩查和干預對糖尿病的防控具有重要意義，從“大健康”理念出發(fā)其實該人群早已屬于糖尿病防控中的重要對象，但在目前國家尚未將其納入基本公共衛(wèi)生管理規(guī)范的情況下，CHC該怎么做，需要提高哪些方面的能力以應對未來可能會被管理的龐大PDM人群，面對工作中發(fā)現(xiàn)的PDM該采用怎樣的策略和干預路徑，成為目前必須思考的重要問題。

3.1 將社區(qū)糖尿病管理項目向糖尿病前期人群拓展

PDM雖不是糖尿病患者，但社區(qū)篩查中新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者均是從這部分人群中發(fā)展而來的。對于終身帶病的糖尿病而言，從流行病學的“疾病池”原理出發(fā)，要降低現(xiàn)患率或減少社區(qū)管理的糖尿病患者數(shù)，最有效的措施是減少PDM向糖尿病的發(fā)展。因此，將糖尿病管理項目由確診患者向PDM拓展是未來糖尿病社區(qū)防治的趨勢。本次研究收集了不少關于如何實現(xiàn)這種拓展的想法和建議，其中有較高共識而且實施較為便捷的策略是從社區(qū)機構現(xiàn)已管理的對象入手，逐漸向全人群拓展。目前全國范圍內CHC管理的慢性病患者接近4億[13]，這個人群雖然十分龐大，但已建檔并納入慢性病管理，如果將糖尿病、高血壓患者人群的家庭成員作為PDM篩查對象，并作為高危人群率先納入管理，再配合有效的家庭醫(yī)生簽約服務，有可能在短期內發(fā)現(xiàn)并積累PDM，作為社區(qū)重點干預人群，帶動全民認識和防控糖尿病。

3.2 強化社區(qū)衛(wèi)生服務機構糖尿病前期管理能力建設

CHC對于人群的健康管理主要依托于信息系統(tǒng)，我國PDM中相當一部分是退休前的青壯年[14]，這個群體中每天處于忙碌而奔波狀態(tài)的比例較高，在該人群中要篩檢出PDM，如果不能在一個較大的區(qū)域內實現(xiàn)健康信息聯(lián)網(wǎng)和數(shù)據(jù)共享，僅依靠CHC在轄區(qū)內的篩查策略，可能大部分PDM的健康信息無法獲取。所以，首先應解決健康信息聯(lián)網(wǎng)共享問題，使不同機構間，尤其是CHC間、體檢機構和CHC間，以及其他專業(yè)公共衛(wèi)生服務機構與CHC間檢驗數(shù)據(jù)的共享，以強化CHC對PDM的發(fā)現(xiàn)能力，盡早發(fā)現(xiàn)、盡早管理。我國在2019年4月底出臺的《全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息化建設標準與規(guī)范》中已明確提出相關要求，足見我國已開始重視基層機構的信息化標準化問題，而CHC也應抓住政策機遇，推動工作向前進行。

在人員配置方面，從調查結果看，CHC慢性病管理人員工作量相對較大，工作負荷較重，尤其是轄區(qū)人口數(shù)較多、居住相對分散的社區(qū)，公共衛(wèi)生服務人員上門服務路途耽擱時間較多，很難安排專職人員分管糖尿病相關工作，如果將PDM篩查和管理工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務范疇，還需要進一步加強人力資源配置和管理服務能力建設。

3.3 明確社區(qū)PDM的干預路徑

PDM尚沒有典型的糖尿病癥狀，對其健康有利的關鍵策略是改善生活方式，但是實施難度較大，需要探索一條適合CHC實施的干預路徑。筆者認為：①首先要賦予CHC對糖尿病前期患者診斷的權利和義務，社區(qū)居民無論是在本轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生機構就醫(yī)或在其他機構體檢，無論哪種途徑發(fā)現(xiàn)，都應將相關信息轉給CHC的相關人員登記建檔。②就服務個體而言，可以通過健康宣教、督導、發(fā)放相關資料、督促定期體檢等促進生活方式的轉變；對社區(qū)較多的患者，可通過開展糖尿病預防主題的健康教育活動、創(chuàng)建糖尿病防治網(wǎng)絡交流平臺或微信公眾號/微信群、開發(fā)相關APP等方式開展行為生活方式干預；就更大范圍中的PDM，政府應從政策角度進行干預，通過資助糖尿病前期相關研究、開展社區(qū)干預試點項目、逐步將PDM相關指標納入基本公共衛(wèi)生服務績效考核等措施，輔助和強化社區(qū)對PDM的發(fā)現(xiàn)和管理。③構建PDM社區(qū)干預效果評價機制，對于糖尿病、高血壓患者可以通過個體血糖、血壓水平、服藥情況等指標較為便捷的評價干預效果，但是對于PDM人群，生活方式干預效果往往在短期內難以體現(xiàn)，必須經過長期的人群效應才能體現(xiàn)干預措施的有效性，這就需要建立一套科學的績效評價機制。

綜上所述，城市CHC已具備PDM篩查和診斷能力，但因政策和經費原因，尚未開展PDM人群管理工作。面對我國糖尿病的發(fā)病現(xiàn)狀，基于PDM人群篩查方式便捷性、干預手段的靈活性，以及干預效果長遠性，筆者認為，在我國人群中實施針對PDM的篩查具有迫切的必要性和良好的可行性，有關部門應重視相關研究進展狀況，積極開展社區(qū)干預試點，推動相關政策的出臺和干預策略的實施，以遏制糖尿病的發(fā)展和蔓延。