術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測對難治性甲狀腺癌手術(shù)中RLN損傷率的影響

胡鑫 李卓成 韓錚 謝惠華 朱珊珊

【摘要】 目的：研究術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測對難治性甲狀腺癌手術(shù)中喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve，RLN）損傷率的影響。方法：選取2016年5月-2019年5月于筆者所在醫(yī)院就診的難治性甲狀腺癌患者68例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，各34例。對照組行常規(guī)手術(shù)方案，研究組行術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測（intraoperative neuro monitoring，IONM）手術(shù)方案。觀察兩組患者RLN探查時間及患者住院時間、RLN損傷發(fā)生率及RLN永久損傷發(fā)生率。結(jié)果：研究組RLN探查時間、住院時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組RLN損傷發(fā)生率（2.94%）顯著低于對照組（23.53%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組RLN永久損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用于難治性甲狀腺癌手術(shù)可顯著縮短RLN探查時間、住院時間，減少RLN損傷，可臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測 難治性甲狀腺癌 喉返神經(jīng) 神經(jīng)損傷 呼吸困難

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.20.016 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）20-00-03

Effect of Intraoperative Neurve Monitoring on RLN Injury Rate in Patients with Refractory Thyroid Cancer/HU Xin， LI Zhuocheng， HAN Zheng， XIE Huihua， ZHU Shanshan. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（20）： -45

[Abstract] Objective： To investigate the effect of intraoperative neurve monitoring on the RLN injury rate in the treatment of refractory thyroid cancer. Method： Sixty-eight patients with refractory thyroid cancer treated in our hospital from May 2016 to May 2019 were selected and divided into the control group and the study group according to the random number table method， 34 cases in each group. The control group underwent routine surgery， and the study group underwent intraoperative neuro monitoring （IONM） surgery. The RLN exploration time and the length of hospital stay， the incidence of RLN injury and the incidence of permanent RLN injury in the two groups of patients were observed. Result： The RLN exploration time and hospital stay of the study group were significantly shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of RLN injury （2.94%） in the study group was significantly lower than that in the control group （23.53%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of RLN permanent injury between the two groups， there was no significant difference （P>0.05）. Conclusion： Intraoperative nerve monitoring technology applied to refractory thyroid cancer surgery can significantly shorten the RLN exploration time， patient hospitalization time， reduce RLN damage， and can be clinically promoted.

[Key words] Intraoperative nerve monitoring Refractory thyroid cancer Recurrent laryngeal nerve Nerve injury Dyspnea

First-authors address： Shawan Peoples Hospital， Panyu District， Guangzhou City， Guangzhou 511483， China

難治性甲狀腺癌（refractory thyroid cancer，RTC）指甲狀腺髓樣癌、甲狀腺未分化癌、已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移或出現(xiàn)碘抵抗的分化型甲狀腺癌[1]，因患者存在甲狀腺被膜受腫塊壓迫、喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve，RLN）解剖位置變異，致使RLN術(shù)中識別困難，臨床實踐中常出現(xiàn)較高的RLN損傷率[2-3]。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測（intraoperative neuro monitoring，IONM）可實時動態(tài)檢測電生理刺激信號[4-5]，提示IONM應(yīng)用于RTC手術(shù)或許輔助識別RLN、降低RLN損傷?；诖?，筆者所在醫(yī)院選取難治性甲狀腺癌患者68例開展了IONM對RTC手術(shù)中RLN損傷率影響的研究，現(xiàn)做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月-2019年5月于筆者所在醫(yī)院就診的難治性甲狀腺癌患者68例。納入標準：參照文獻[6]確診為RTC;經(jīng)電子喉鏡確認聲帶運動功能較好;RLN解剖完整。排除標準：術(shù)前聲帶已麻痹; RLN術(shù)中無法全程暴露。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，各34例。本研究已獲得本院倫理委員會批準，患者已簽署知情同意書。兩組患者年齡、性別、病理分型、手術(shù)類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

兩組患者術(shù)前均行甲狀腺功能監(jiān)測、甲狀腺超聲等常規(guī)檢查。

對照組：行常規(guī)手術(shù)方案，即肉眼識別及保護RLN。于全程顯露下行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，檢查RLN神經(jīng)完整性后再行縫合。

研究組：行IONM全程監(jiān)測RLN的手術(shù)方案，采用Medtronics Xorned 公司NIM-Response3.0實時肌電圖監(jiān)測儀。（1）經(jīng)喉鏡檢查，將導(dǎo)管與患者聲帶接觸后，逆時針旋轉(zhuǎn)30°后固定于患者右邊嘴角處。（2）全麻藥物誘導(dǎo)麻醉后，嚴格遵循IONM的規(guī)范化探測順序：同側(cè)迷走神經(jīng)的肌電激發(fā)信號記為V1;于氣食溝處暴露RLN后的肌電激發(fā)信號記為R1;于Berry韌帶處剝離RLN后的肌電激發(fā)信號記為R2;手術(shù)區(qū)止血后同側(cè)迷走神經(jīng)的肌電激發(fā)信號記為V2;若R2及V2信號丟失表明RLN可能損傷，應(yīng)立即探查損傷原因。（3）于全程顯露下行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，檢查RLN神經(jīng)完整性后再行縫合。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組RLN探查時間及住院時間、RLN損傷發(fā)生率及RLN永久損傷發(fā)生率。

RLN損傷發(fā)生率評價標準：排除設(shè)備故障等原因后，V2較V1信號衰減幅度超50%，且術(shù)后出現(xiàn)發(fā)聲障礙、呼吸困難等癥狀，則判定為RLN損傷。RLN損傷發(fā)生率=RLN損傷病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

RLN永久損傷發(fā)生率評價標準：術(shù)后發(fā)聲障礙持續(xù)半年以上且經(jīng)電子喉鏡確診患者出現(xiàn)一側(cè)聲帶麻痹，則判定為RLN永久損傷。RLN損傷發(fā)生率=RLN永久損傷病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組RLN探查時間及住院時間對比

研究組RLN探查時間、住院時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組RLN損傷發(fā)生率及RLN永久損傷率發(fā)生對比

研究組RLN損傷發(fā)生率（2.94%）顯著低于對照組（23.53%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組RLN永久損傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

甲狀腺手術(shù)常見并發(fā)癥為RLN損傷，保護RLN對甲狀腺手術(shù)至關(guān)重要[7]。因RTC患者存在RLN解剖變異、瘢痕牽拉、結(jié)構(gòu)混亂等問題，常規(guī)顯露并解剖RLN的治療方案難以精確迅速探尋RLN[8]。提高RLN暴露程度以提高探查RLN的速度和精度是改善RTC手術(shù)模式、降低RLN神經(jīng)損傷率的關(guān)鍵。

IONM是一種電生理實時監(jiān)測技術(shù)[9]，其工作原理是電流刺激經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)至支配肌，接收電極將肌電信號傳至神經(jīng)監(jiān)測儀，通過分析監(jiān)測儀肌電信號強弱來判斷神經(jīng)解剖位置與生理功能[10]。IONM應(yīng)用于RTC手術(shù)，可快速區(qū)分神經(jīng)和血管，準確定位RLN，明確變異RLN解剖走向，同時提高Berry韌帶等處RLN風(fēng)險區(qū)操作的安全性，減少RLN損傷率[11]。

RLN探查時間是RTC手術(shù)順利進行的關(guān)鍵指標，患者住院時間是患者身體恢復(fù)的關(guān)鍵指標。本研究中，研究組RLN探查時間、住院時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明IONM應(yīng)用RTC手術(shù)可顯著縮短RLN探查時間及住院時間，促使手術(shù)順利進行及患者身體恢復(fù)。這與唐濤等[12]研究一致。

單側(cè)RLN損傷可致患者發(fā)聲困難，雙側(cè)RLN損傷可致患者呼吸困難[13]，RLN損傷是RTC患者預(yù)后的關(guān)鍵指標。本研究中，研究組RLN損傷發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組RLN永久損傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明IONM應(yīng)用RTC手術(shù)可顯著降低RLN損傷發(fā)生率，但對RLN永久損傷發(fā)生率無顯著效果。分析其可能的原因：IONM應(yīng)用于RTC手術(shù)，可快速區(qū)分神經(jīng)和血管，準確定位RLN，明確變異RLN解剖走向，同時提高Berry韌帶等處RLN風(fēng)險區(qū)操作的安全性，減少RLN損傷率。

綜上所述，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用于難治性甲狀腺癌手術(shù)可顯著縮短RLN探查時間、住院時間，減少RLN損傷，可臨床推廣。

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（收稿日期：2020-02-12） （本文編輯：何玉勤）