三類胎心監(jiān)測不同Apgar評分的臍帶血血氣分析比較

羅兆冰 張志哲 許成芳 廖彬 許譽耀 冉東 姚凱文 溫百慧 何睿 劉開玲 莫珊

【摘要】 目的 探討三類胎心監(jiān)測不同Apgar評分臍帶血血氣分析判斷新生兒窒息的臨床應(yīng)用價值。方法 收集2018年1月至2020年1月在醫(yī)院出生的新生兒271例，根據(jù)胎心監(jiān)測類型分組，其中Ⅰ類胎監(jiān)5分鐘Apgar評分10分組為130例正常新生兒;Ⅱ類胎監(jiān)組69例新生兒，其中5分鐘Apgar 評分≤7分20例，5分鐘Apgar 評分≥8分49例;Ⅲ類胎監(jiān)組72例新生兒，其中5分鐘Apgar 評分≤7分30例，5分鐘Apgar評分≥8分42例。進(jìn)行產(chǎn)前胎心監(jiān)測，產(chǎn)后Apgar評分、臍帶血血氣酸堿度（pH）、二氧化碳分壓（PCO2）、氧分壓（PO2）值檢測。結(jié)果 三類胎監(jiān)組的pH、PCO2、PO2值分別進(jìn)行方差分析，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），Ⅱ類、Ⅲ類胎監(jiān)組的pH、PO2值低于Ⅰ類胎監(jiān)組，PCO2值高于Ⅰ類胎監(jiān)組（P<0.05）。對五組不同Apgar評分的pH、PCO2、PO2值分別進(jìn)行方差分析，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或0.01），Apgar評分10分Ⅰ類胎監(jiān)組的pH、PO2值最高，PCO2值最低。結(jié)論 臍帶血血氣分析能更直觀反映新生兒窒息缺氧酸中毒狀況，對新生兒窒息診斷優(yōu)于胎心監(jiān)護(hù)及Apgar評分，對新生兒窒息臨床診療及預(yù)后有著重要意義。

【關(guān)鍵詞】 胎心監(jiān)測;臍帶血;血氣分析;新生兒窒息

【Abstract】 Objective To investigate the clinical application of three fetal heart types in monitoring neonatal asphyxia by Apgar score in umbilical cord blood.Methods 271 newborns born in hospital from January 2018 to January 2020 were collected，and they were divided into groups according to the type of fetal heart rate monitoring.130 normal newborns（type Ⅰ fetal heart rate monitoring group） were those who got 10 points in 5 minutes Apgar scoring.Of 69 newborns in type Ⅱ fetal heart rate monitoring group，20 cases were those with 5 minutes Apgar scoring≤7 points，and 49 cases were those with 5 minutes Apgar scoring≥8 points.Of 72 newborns in type Ⅲ fetal heart rate monitoring group，30 cases were those with 5 minutes Apgar scoring≤7 points，42 cases were those with 5 minutes Apgar scoring≥8 points.In addition，prenatal fetal heart monitoring，postpartum Apgar scoring，umbilical cord blood pH，PCO2 and PO2 were performed.Results Analysis of variance of pH，PCO2 and PO2 values in the three types of fetal heart rate monitoring showed that the differences were statistically significant（P<0.01）.The pH and PO2 values in the type Ⅱ fetal heart rate monitoring group and the type Ⅲ fetal heart rate monitoring group were lower than those in the type Ⅰ fetal heart rate monitoring group，but PCO2 values were higher than that in the type Ⅰ fetal heart rate monitoring group（P<0.05）.Analysis of variance of pH，PCO2 and PO2 values of different Apgar scores in 5 groups showed that the differences were all statistically significant（P<0.05 or 0.01）.The type Ⅰ fetal heart rate monitoring group with 10 points of Apgar scoring had the highest pH and PO2 values，and the lowest PCO2.Conclusion The analysis of umbilical cord blood gas can provide a more intuitive understanding of the status of neonatal asphyxia anoxic acidosis，which is better for the diagnosis of neonatal asphyxia than fetal heart care and Apgar score，and is of great significance for the clinical diagnosis，treatment and prognosis of neonatal asphyxia.

【Key words】 fetal heart monitoring;umbilical cord blood;blood gas analysis;neonatal asphyxia

新生兒窒息指的是胎兒娩出后不能建立規(guī)則有效的自主呼吸[1]。在產(chǎn)前、產(chǎn)程中、產(chǎn)后的缺氧所造成的血氧濃度降低和酸中毒均可引起新生兒窒息。產(chǎn)前、產(chǎn)程中常用胎心監(jiān)護(hù)來監(jiān)測胎兒宮內(nèi)缺氧情況，產(chǎn)后常用傳統(tǒng)簡易的Apgar 評分來診斷窒息程度及預(yù)后，Apgar評分的主觀性較大，單獨使用其誤診率高達(dá) 50%～80%[2]，特異性低，受到許多因素的影響[3]評分會發(fā)生改變。為更直觀了解到新生兒窒息缺氧酸中毒狀況，更好地診斷新生兒窒息，現(xiàn)就2018年1月至2020年 1月在我院出生的271例新生兒，產(chǎn)前胎心監(jiān)測與產(chǎn)后不同Apgar評分臍帶血血氣進(jìn)行相關(guān)性分析，報告如下。

1 資料與方法1.1 臨床資料 收集2018年1月至2020年1月，我院出生新生兒271例，進(jìn)行產(chǎn)前胎心監(jiān)測，產(chǎn)后5分鐘Apgar評分及臍帶血血氣pH、PCO2、PO2值檢測。根據(jù)胎心監(jiān)測類型分組：Ⅰ類胎監(jiān)組為5分鐘Apgar評分10分的正常新生兒，130例;Ⅱ類胎監(jiān)組為5分鐘Apgar 評分≤7 分的新生兒20例，5分鐘Apgar 評分≥8分新生兒49例，共69例;Ⅲ類胎監(jiān)組為5分鐘Apgar 評分≤7分的新生兒30例，5分鐘Apgar 評分≥8分的新生兒42例，共72例。

1.2 研究方法 胎心監(jiān)測使用深圳理邦EDANF3型胎兒監(jiān)護(hù)儀或泰安邁迪MD9802型超聲電腦胎兒監(jiān)護(hù)儀，待產(chǎn)媽媽平躺在產(chǎn)檢床上，將儀器探頭放置于子宮底，胎心探頭放置在胎心音最明顯的部位，儀器安裝正確后，待產(chǎn)媽媽感覺到胎動時按下按鈕，讓儀器自動開始記錄胎心情況，胎心監(jiān)測需要20～40分鐘。新生兒出生后5分鐘 Apgar 評分，直視下進(jìn)行臍帶血采集，用肝素化后的注射器穿刺抽取臍血，密封半小時內(nèi)送檢，臍帶血血氣PCO2、PO2、pH值用羅氏GEM3000血氣分析儀及配套試劑檢測。進(jìn)行三類胎心監(jiān)測及不同Apgar評分的臍帶血血氣分析比較。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》三級電子胎心監(jiān)護(hù)判讀標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。Ⅰ類胎心監(jiān)護(hù)（即正常胎監(jiān)）需同時滿足下列條件：①胎心率基線110～160次/分;②基線變異為中度變異;③無晚期減速及變異減速;④存在或者缺乏早期減速;⑤存在或者缺乏加速。Ⅰ類胎監(jiān)提示胎兒酸堿平衡正常。Ⅱ類胎心監(jiān)護(hù)（簡稱Ⅱ類胎監(jiān)）：除了第Ⅰ類和第Ⅲ類電子胎心監(jiān)護(hù)圖形外的其他情況均歸為Ⅱ類。Ⅱ類胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果尚不能說明存在胎兒酸堿平衡紊亂，但是應(yīng)該綜合考慮臨床情況、持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)、采取其他評估方法來判斷胎兒有無缺氧。Ⅲ類胎心監(jiān)護(hù)（簡稱Ⅲ類胎監(jiān)）的胎心率基線無變異并且存在下面任何一種情況：①復(fù)發(fā)性晚期減速;②復(fù)發(fā)性變異減速;③胎心過緩（胎心率基線<110次/分）。Ⅲ類胎心監(jiān)護(hù)提示胎兒存在酸堿平衡失調(diào)即胎兒缺氧。Apgar評分診斷以第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》為標(biāo)準(zhǔn)：出生5 min評分反映新生兒在宮內(nèi)的情況，正常新生兒為8～10分，輕度窒息為4～7分，重度窒息為0～3分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間方差齊，進(jìn)行單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD法，檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié) ?果2.1 三類胎監(jiān)組的pH、PCO2、PO2值比較 三組的pH、PCO2、PO2值分別進(jìn)行方差分析，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），Ⅱ類、Ⅲ類胎監(jiān)組的pH、PO2值低于Ⅰ類胎監(jiān)組，PCO2值高于Ⅰ類胎監(jiān)組（P<0.05）。見表1。

2.2 不同Apgar評分三類胎監(jiān)組pH、PCO2、PO2值比較 五組不同Apgar評分的pH、PCO2、PO2值分別進(jìn)行方差分析，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或0.01），Apgar評分10分Ⅰ類胎監(jiān)組的pH、PO2值最高，PCO2值最低。見表2。

3 討 ?論 ?胎兒宮內(nèi)窘迫是孕婦、胎兒或胎盤的各種高危因素引起的胎兒在宮內(nèi)缺氧和酸中毒 ，表現(xiàn)為胎心率及一系列代謝和反應(yīng)的改變[4]。若未及時給予對癥處理，可造成新生兒窒息，嚴(yán)重時，可導(dǎo)致胎兒死亡[5]。胎心監(jiān)護(hù)是通過胎動或?qū)m縮與胎心率變化的關(guān)系來評估胎兒宮內(nèi)生存情況的一項指標(biāo)。胎兒宮內(nèi)缺氧，出現(xiàn)血壓改變及酸中毒，監(jiān)護(hù)圖形將頻繁變異減速、基線變異加大，若基線平直提示胎兒宮內(nèi)慢性缺氧，基線平直伴無反應(yīng)型且重度變異減速則提示發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息[6]。圍產(chǎn)期胎心監(jiān)測常用于新生兒窒息的早期診斷，但其目前的診斷靈敏度仍有待提高，胎心監(jiān)護(hù)的假陽性率與羊水污染有一定的關(guān)系[7]，胎兒缺氧和羊水污染會使腸蠕動亢進(jìn)、迷走神經(jīng)興奮，缺氧嚴(yán)重時，肛門括約肌會出現(xiàn)松弛等影響監(jiān)測結(jié)果準(zhǔn)確性。本研究發(fā)現(xiàn)，Ⅲ類胎監(jiān)組與Ⅱ類胎監(jiān)組的pH、PO2、PCO2值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與胎心監(jiān)測假陽性有關(guān)。新生兒窒息是胎兒宮內(nèi)缺氧在出生后的表現(xiàn)和繼續(xù)，是嬰兒出生后無自主呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥和混合性酸中毒。本研究發(fā)現(xiàn)，胎兒出現(xiàn)Ⅱ類胎監(jiān)或Ⅲ類胎監(jiān)時，臍帶血血氣結(jié)果發(fā)生明顯變化，Ⅱ、Ⅲ類胎監(jiān)組與正常Ⅰ類胎監(jiān)組比較，Ⅱ、Ⅲ類胎監(jiān)組pH、PO2降低，PCO2值升高明顯，存在明顯缺氧酸中毒現(xiàn)象，說明胎心監(jiān)測與臍帶血血氣分析結(jié)果在新生兒窒息診斷中存在相關(guān)性，臍帶血血氣分析可更直觀反映新生兒窒息缺氧酸中毒狀況，可彌補(bǔ)Ⅱ類胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果，尚不能說明存在胎兒酸堿平衡紊亂的不確定性[8]。

傳統(tǒng)的窒息診斷方法為Apgar評分，容易受評價者的主觀因素影響，導(dǎo)致誤診或漏診，同時也缺乏一定的精準(zhǔn)度[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，Apgar評分≥8或≤7 分的Ⅱ、Ⅲ類胎監(jiān)組與Apgar評分10分的Ⅰ類胎監(jiān)組比較，Apgar評分≥8或≤7 分的Ⅱ、Ⅲ類胎監(jiān)組pH、PO2值降低，PCO2升高均明顯，說明Apgar評分易受各種因素影響，在新生兒圍生期窒息診斷中，導(dǎo)致誤診或漏診。本研究還發(fā)現(xiàn)，Apgar評分≤7分Ⅱ、Ⅲ類胎監(jiān)組與Apgar評分≥8分Ⅱ、Ⅲ類胎監(jiān)組比較，Apgar評分≤7分Ⅱ、Ⅲ類胎監(jiān)組pH值降低，PCO2值升高明顯，說明窒息新生兒臍血血氣分析可出現(xiàn)較明顯的低氧血癥、二氧化碳分壓高、pH 低等酸中毒的表現(xiàn)，其特異性高，可彌補(bǔ)Apgar 評分的不足，從而提高診斷的準(zhǔn)確率。Apgar 評分正常不代表新生兒預(yù)后一定良好，但臍帶血血氣分析結(jié)果正常，可基本排除圍生期窒息，具有較大的陰性預(yù)測價值[10];臍帶血血氣分析結(jié)果可靠性優(yōu)于Apgar評分[11]，臍帶血血氣分析結(jié)果客觀，對于新生兒無創(chuàng)傷性，若結(jié)果異常，可在新生兒出生后采集血液標(biāo)本進(jìn)行追蹤監(jiān)測[12～13]。

因此，臍帶血血氣分析可更直觀反映新生兒窒息缺氧酸中毒狀況，對新生兒窒息診斷優(yōu)于胎心監(jiān)護(hù)及Apgar評分，對新生兒窒息臨床診療及預(yù)后有著重要意義。

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（收稿日期：2020-03-27 修回日期：2020-05-19）

（編輯：梁明佩）