經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈腕背支穿刺途徑在冠狀動脈介入診治中的效果及安全性評價(jià)

欣明花 鐘誠 許崢貴 張晶 劉小慧 陳宇寧 曾光 沈法榮

經(jīng)皮冠狀動脈造影及介入治療是冠心病常規(guī)的診治手段，隨著介入診療水平的提高、復(fù)雜介入治療的廣泛開展及術(shù)后復(fù)查的需要，血管入路的選擇和保護(hù)成為現(xiàn)實(shí)問題。冠狀動脈介入的主要穿刺入路有股動脈、肱動脈、尺動脈以及橈動脈。橈動脈入路作為當(dāng)前國內(nèi)外主流的穿刺途徑，創(chuàng)傷小、穿刺并發(fā)癥少、血管壓迫制動時(shí)間短、患者痛苦少，優(yōu)勢明顯。但因橈動脈管徑細(xì)，反復(fù)穿刺易致痙攣、損傷、局部瘢痕形成，導(dǎo)致橈動脈閉塞[1-4]。遠(yuǎn)端橈動脈腕背支作為橈動脈的延伸以及腕背網(wǎng)的一部分，相較于橈動脈主支有更豐富的側(cè)支血供，更加表淺，更易于壓迫，且距離常規(guī)橈動脈有一定距離，即使腕背支損傷，也可減少橈動脈主干損傷的概率[5-6]，使近心端的常規(guī)橈動脈途徑得以保留。遵循這一思路，本研究對經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈腕背支與常規(guī)橈動脈兩種穿刺途徑的效果進(jìn)行了比較，評估經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈腕背支穿刺的可行性、有效性和安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2019年1月至12月于我院住院擬行冠狀動脈造影檢查的患者600例，所有患者均接受同一組冠狀動脈介入醫(yī)生行血管穿刺及介入診療。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為遠(yuǎn)端橈動脈組和常規(guī)橈動脈組，每組300例。遠(yuǎn)端橈動脈組男213例，女87例，年齡53～83（67.30±6.53）歲；常規(guī)橈動脈組男207例，女93例，年齡52～84（66.47±9.19）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合冠狀動脈造影檢查的適應(yīng)證；（2）橈動脈及遠(yuǎn)端腕背支均搏動良好，Allen試驗(yàn)陽性；（3）無大血管異常及腎透析動-靜脈短路病史；（4）凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性心肌梗死行急診介入治療患者；（2）既往有橈動脈介入穿刺史、已知橈動脈嚴(yán)重迂曲變形、橈動脈近端存在阻塞性病變、既往有雷諾現(xiàn)象患者；（3）橈動脈作為搭橋或透析用血管，存在橈動脈穿刺禁忌證者。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 （1）遠(yuǎn)端橈動脈組：患者平臥于導(dǎo)管床，手臂自然伸直、手背向外，手掌垂直并半握拳放置于導(dǎo)管床，充分暴露穿刺部位。穿刺點(diǎn)選取右手橈動脈腕背支進(jìn)入掌背側(cè)鼻煙窩后的搏動最強(qiáng)點(diǎn)。消毒鋪巾后，以1%利多卡因局部麻醉，應(yīng)用日本泰爾茂公司6Fr橈動脈穿刺套件，穿刺針與皮膚呈25°～30°行Seldinger法穿刺；穿刺見回血后無阻力送入0.025 in（1 in=2.54cm）導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入6 Fr動脈鞘管（圖1），鞘內(nèi)緩慢推注硝酸甘油200 μg+普通肝素3 000 U。冠狀動脈造影及其他介入治療完成后，拔除動脈鞘管，局部采用小紗布塊自制煙卷壓迫并彈力繃帶8字交叉加壓包扎（圖2），注意交叉綁帶需繞過大拇指以減少移位風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后1 h開始減輕壓力，觀察有無出血，3 h解除壓迫，將術(shù)后3 h作為遠(yuǎn)端橈動脈組術(shù)后疼痛評分的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。無須嚴(yán)格手腕制動，24 h內(nèi)避免手腕劇烈屈伸動作。（2）常規(guī)橈動脈組：患者平臥于導(dǎo)管床，手臂自然伸直、外展30°，手心向上，選取右手橈骨莖突上1 cm，觸診橈動脈搏動最強(qiáng)點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，穿刺方法及使用器械與遠(yuǎn)端橈動脈組相同。冠狀動脈造影及其他介入治療完成后，拔除動脈鞘管，以橈動脈壓迫止血器加壓包扎。術(shù)后2 h開始減輕壓力，觀察有無出血，6 h解除壓迫，將術(shù)后6 h作為常規(guī)橈動脈組術(shù)后疼痛評分的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。須手腕制動，24 h內(nèi)避免手腕劇烈屈伸動作。兩組患者穿刺成功后均接受冠狀動脈造影檢查，并根據(jù)造影結(jié)果決定采取何種介入治療或進(jìn)一步行冠狀動脈腔內(nèi)檢查。針對需行冠狀動脈內(nèi)旋磨治療的血管病變，兩組患者均在造影明確鈣化病變后，更換湖南艾普特醫(yī)療器械公司7 Fr Braidin血管鞘組或日本泰爾茂公司7 Fr Glidesbeath Slender血管鞘組（外徑為6 Fr，內(nèi)徑為7 Fr）進(jìn)行冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)治療（圖3）。

1.2.2 穿刺情況及結(jié)果判定 （1）穿刺成功：橈動脈穿刺后成功置入動脈鞘管；（2）一次穿刺成功：一次橈動脈穿刺即成功置入動脈鞘管；（3）穿刺時(shí)間：定義為從進(jìn)針到成功置入鞘管之間的時(shí)間，統(tǒng)計(jì)兩組患者的平均穿刺時(shí)間；（4）橈動脈痙攣：不能成功行橈動脈穿刺置管，或雖能穿刺成功但不能完成手術(shù)操作。

1.2.3 完成手術(shù)類別統(tǒng)計(jì) 選取兩組患者中穿刺成功者進(jìn)行完成手術(shù)類別比較。分別記錄兩組患者中穿刺成功者完成冠狀動脈造影、腔內(nèi)檢查，植入支架及復(fù)雜冠狀動脈介入治療（包括分叉病變治療、左主干病變治療、旋磨治療）情況。

1.2.4 術(shù)后疼痛評分及并發(fā)癥評估 對兩組患者中穿刺成功者進(jìn)行術(shù)后疼痛評分及并發(fā)癥評估。（1）術(shù)后疼痛評分：兩組患者分別于術(shù)后規(guī)定時(shí)間內(nèi)解除壓迫，并即刻行疼痛評分評估。采用疼痛數(shù)字評分法（numeric rating scale，NRS）評分，用數(shù)字 0～10 來表示疼痛的程度：無痛，0分；輕度疼痛（不影響睡眠），1～3分；中度疼痛（影響休息、睡眠），4～6分；重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），7～9分；劇痛，10分。（2）并發(fā)癥：術(shù)后 24h，觀察兩組患者右手及前臂情況，評估手部活動及感覺功能是否異常，行橈動脈觸診、聽診并復(fù)查Allen試驗(yàn)，對于橈動脈搏動消失或聽診聞及血管雜音的患者行血管超聲評價(jià)，明確并發(fā)癥。①迷走反射：穿刺疼痛刺激等反射性引起迷走神經(jīng)興奮，患者血壓下降至90/60 mmHg以下，心率減慢至50次/min以下，可伴有蒼白、大汗、惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致意識喪失；②穿刺點(diǎn)出血：術(shù)后壓迫中或解除壓迫后穿刺點(diǎn)發(fā)生的出血。③右手及前臂腫脹：術(shù)后24 h前臂及右手仍有皮下水腫、水泡、紫癜或淤血，腫脹不能完全消退；④右手及前臂張力性血腫：穿刺部位皮下血腫致前臂腫脹伴臂圍增大、張力增加，自行吸收慢,嚴(yán)重者可致骨筋膜室綜合征；⑤橈神經(jīng)損傷：手背橈側(cè)半、橈側(cè)兩個(gè)半指、上臂及前臂后部感覺、活動異常，嚴(yán)重者致垂腕癥；⑥橈動脈閉塞：術(shù)后24 h臨床評估橈動脈搏動消失并經(jīng)彩超證實(shí)橈動脈無血液流動；⑦假性動脈瘤：橈動脈穿刺處血管壁未愈合，血液自破口流出被動脈鄰近組織包裹形成血腫；⑧動靜脈瘺：橈動脈穿刺時(shí)穿刺針同時(shí)穿破動脈和靜脈，使兩者之間形成異常通道，無法愈合。

圖1 遠(yuǎn)端橈動脈組患者穿刺位置示意

圖2 遠(yuǎn)端橈動脈組患者拔鞘及傷口包扎方法

圖3 遠(yuǎn)端橈動脈組患者擬行冠狀動脈內(nèi)旋磨治療前更換7Fr Braidin血管鞘

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺情況比較 見表1。

由表1可見，遠(yuǎn)端橈動脈組患者穿刺成功率、一次穿刺成功率均低于常規(guī)橈動脈組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。遠(yuǎn)端橈動脈組66例患者穿刺失敗，其中18例患者雖穿刺見良好回血，但不能成功置入鋼絲，換用常規(guī)橈動脈途徑穿刺成功后，行選擇性橈動脈造影，發(fā)現(xiàn)存在遠(yuǎn)端橈動脈迂曲者13例。遠(yuǎn)端橈動脈組平均穿刺時(shí)間大于常規(guī)橈動脈組，橈動脈痙攣的發(fā)生率高于常規(guī)橈動脈組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)端橈動脈組中發(fā)生橈動脈痙攣的27例患者中穿刺時(shí)發(fā)生痙攣10例，致穿刺失敗；穿刺成功后發(fā)生痙攣17例，其中15例經(jīng)安定針靜脈推注、異搏定及硝酸甘油橈動脈鞘內(nèi)推注后仍成功經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈途徑完成介入檢查及治療，2例雖經(jīng)相同藥物處理，但橈動脈痙攣不能緩解，改其他穿刺途徑后完成冠狀動脈造影術(shù)及介入治療。常規(guī)橈動脈組發(fā)生橈動脈痙攣12例，其中穿刺時(shí)發(fā)生痙攣2例，導(dǎo)致穿刺失?。淮┐坛晒蟀l(fā)生痙攣10例，其中7例經(jīng)藥物處理后好轉(zhuǎn)并完成手術(shù)，3例藥物處理無效，改其他穿刺途徑后完成手術(shù)。

表1 兩組患者穿刺情況比較

2.2 兩組患者完成手術(shù)類別比較 見表2。

由表2可見，兩組患者冠狀動脈造影完成率、腔內(nèi)檢查、植入支架、分叉病變治療、左主干病變治療、冠狀動脈旋磨治療等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。遠(yuǎn)端橈動脈組造影檢查失敗4例，其中因血管走行迂曲、頭臂干血管迷走，造影導(dǎo)管長度不足，不能到達(dá)冠狀動脈開口2例，因橈動脈痙攣無法緩解，導(dǎo)致造影檢查失敗2例。常規(guī)橈動脈組橈動脈痙攣無法緩解，致造影檢查失敗3例。

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛評分及并發(fā)癥比較 見表3。

由表3可見，遠(yuǎn)端橈動脈組術(shù)后疼痛評分明顯低于常規(guī)橈動脈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。遠(yuǎn)端橈動脈組發(fā)生右手及前臂腫脹、橈神經(jīng)損傷低于常規(guī)橈動脈組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。常規(guī)橈動脈組5例橈神經(jīng)損傷患者均屬于輕微橈神經(jīng)損傷表現(xiàn)，具體表現(xiàn)為術(shù)后24 h仍遺留橈側(cè)皮膚麻木感、橈側(cè)兩個(gè)半指活動無力等，經(jīng)運(yùn)動康復(fù)及針灸理療，均在2周內(nèi)完全恢復(fù)。兩組均無一例橈動脈閉塞、假性動脈瘤、動靜脈瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，常規(guī)橈動脈組術(shù)后穿刺點(diǎn)出血、右手及前臂張力性血腫的發(fā)生例數(shù)高于遠(yuǎn)端橈動脈組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

心臟介入技術(shù)的發(fā)展使冠心病診治進(jìn)入新的進(jìn)程，創(chuàng)傷小且恢復(fù)快，患者接受度更高。但無法否認(rèn)的是，對復(fù)雜病變、多支病變的患者，介入需要分次甚至多次進(jìn)行，還包括必要的復(fù)查以及特殊治療中需要的對側(cè)造影輔助等，導(dǎo)致反復(fù)、多次血管穿刺成為客觀情況。介入醫(yī)生在尋找合適的血管入路方面做了多方嘗試，其中，Kiemeneij[7]首先報(bào)道了70例患者選擇經(jīng)左手鼻煙窩處橈動脈入路替代常規(guī)橈動脈行冠狀動脈介入治療，Davie等[8-9]多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻煙窩處橈動脈行冠狀動脈介入診療是可行的，橈動脈遠(yuǎn)端入徑成為新的關(guān)注熱點(diǎn)。國內(nèi)多家介入中心也開展了橈動脈遠(yuǎn)端腕背支穿刺與常規(guī)橈動脈途徑的對比研究[10-11]。遠(yuǎn)端橈動脈腕背支作為橈動脈的分支，擁有與常規(guī)橈動脈相同的優(yōu)勢：位置表淺、周圍沒有重要的血管神經(jīng)，穿刺并發(fā)癥少；存在掌淺弓和掌深弓組成的豐富的側(cè)支循環(huán)，不易閉塞；易于壓迫，無需臥床，患者依從性高，且不影響抗凝、抗栓藥物使用等等。

橈動脈血管相對細(xì)小，有研究顯示，中國漢族人群橈動脈的平均直徑為（3.04±0.43）mm，其中男性為（3.12±0.41）mm，女性為（2.75±0.38）mm[12]，而遠(yuǎn)端橈動脈屬橈動脈分支，血管直徑更小，有文獻(xiàn)報(bào)道鼻煙窩處橈動脈直徑約為2.5 mm（范圍 1.5～4.1 mm）[13]。血管越細(xì)，穿刺難度越大，血管過細(xì)是遠(yuǎn)端橈動脈穿刺失敗率高的主要原因。本研究在遠(yuǎn)端橈動脈組的穿刺失敗患者中，18例患者雖穿刺見良好回血，但不能成功置入鋼絲，經(jīng)橈動脈造影證實(shí)大多數(shù)為橈動脈遠(yuǎn)端分支在手腕處走行迂曲所致。橈動脈遠(yuǎn)端血管細(xì)小和迂曲是較常規(guī)橈動脈組穿刺成功率低的主要因素。且與常規(guī)橈動脈組比較，遠(yuǎn)端橈動脈途徑存在學(xué)習(xí)曲線，即使術(shù)者在常規(guī)橈動脈穿刺方面經(jīng)驗(yàn)豐富，但遠(yuǎn)端橈動脈的解剖位置相對變化大，熟練程度不夠仍可致一次穿刺成功率降低，多次穿刺帶來橈動脈痙攣的發(fā)生率增加，也是導(dǎo)致失敗的原因之一。

本研究中，兩組患者在造影檢查完成率、完成腔內(nèi)檢查及各類別手術(shù)方面無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮原因?yàn)閮山M患者穿刺成功后置入的血管鞘均為6 Fr鞘，在目前以6 Fr導(dǎo)管為主要導(dǎo)管的介入檢查及治療手術(shù)中，常規(guī)橈動脈組并沒有優(yōu)勢。遠(yuǎn)端橈動脈組換用7 Fr鞘后，在冠狀動脈旋磨治療中也有良好表現(xiàn)，但從保護(hù)橈動脈血管的角度考慮，慢性閉塞病變、復(fù)雜分支病變、鈣化病變等介入治療，或者事先已知需要7 Fr以上動脈鞘管進(jìn)行的手術(shù)，仍應(yīng)首選股動脈途徑。

術(shù)后并發(fā)癥方面，常規(guī)橈動脈組并發(fā)癥相對多，特別是患者主訴的疼痛評分明顯高于遠(yuǎn)端橈動脈組，分析原因：（1）常規(guī)橈動脈穿刺壓迫位置在腕部，壓迫范圍大，為減少穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn)，壓迫器需給予足夠大的壓力，橈動脈及尺動脈血流無差別受阻，患者痛感明顯。（2）壓迫器使手腕部以遠(yuǎn)靜脈回流受阻，隨壓迫時(shí)間延長，右手靜脈壓增高、手臂腫脹逐漸加重，腕帶的局部壓力比初始狀態(tài)更大，如不及時(shí)松解，穿刺部位以遠(yuǎn)可出現(xiàn)壓力性水泡及皮下淤斑。（3）過度壓迫后引起的前臂腫脹、水泡、淤斑均使患者痛感增加。（4）腕部活動度相對較大，雖壓迫器固定，但在患者不慎用力的情況下，仍可能會出現(xiàn)壓迫點(diǎn)移位、穿刺部位血腫的可能，這是常規(guī)橈動脈組較遠(yuǎn)端組出血和血腫略高的原因，如右手前臂血腫致骨筋膜室綜合征，患者可發(fā)生劇烈疼痛。（5）腕部壓迫時(shí)間過長、壓力過大時(shí)，橈神經(jīng)功能也會受到不同程度的影響，隨著臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的增加，不可逆的橈神經(jīng)損傷已較少發(fā)生，但仍有部分患者出現(xiàn)橈側(cè)皮膚麻木感及輕微橈側(cè)三指活動不利，往往超出24 h后方逐漸恢復(fù)。

表2 兩組患者完成手術(shù)類別比較[例（%）]

表3 兩組患者術(shù)后疼痛評分及并發(fā)癥比較

與常規(guī)橈動脈組相比，遠(yuǎn)端橈動脈組壓迫位置在橈動脈的末梢，位置更表淺，無需專用壓迫器，彈力繃帶即可充分止血。止血所需的壓力低，壓迫時(shí)間短，不易引起血管閉塞和迷走反射的發(fā)生。壓迫范圍小，對靜脈回流影響的范圍也小，往往不會引起壓迫后的二次壓力升高，不易引起水泡和淤斑，可有效減少患者疼痛。局部煙卷加彈力繃帶8字包扎的方法，因必須繞過大拇指，位置相對穩(wěn)定不易移位，減少了出血及血腫的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈的腕背支穿刺與經(jīng)典的橈動脈穿刺途徑行介入治療相比，并發(fā)癥更少、患者舒適度更高，術(shù)后臨床護(hù)理方便、患者恢復(fù)快。

綜上所述，遠(yuǎn)端橈動脈腕背支穿刺較常規(guī)橈動脈穿刺，雖在穿刺成功率及穿刺時(shí)間上不占優(yōu)勢，但因其并發(fā)癥少，安全有效等優(yōu)勢，可作為冠狀動脈常規(guī)介入入路之一，且即使遠(yuǎn)端血管閉塞，因其豐富的側(cè)支循環(huán)，也不至于引起常規(guī)橈動脈穿刺部位受損。橈動脈遠(yuǎn)端穿刺推薦適用于如下人群：（1）可在初次行橈動脈穿刺的患者中嘗試，如果遠(yuǎn)端穿刺失敗，可以迅速轉(zhuǎn)換為常規(guī)橈動脈穿刺。（2）在搭橋術(shù)后患者、慢性閉塞病變需對側(cè)造影，擬行左手橈動脈穿刺的患者，穿刺橈動脈遠(yuǎn)端腕背支部位，避免了穿刺手放置困難的問題，可把左手自然放置在患者腹部進(jìn)行手術(shù)，患者和術(shù)者的舒適度都更高。（3）為反復(fù)穿刺、常規(guī)穿刺途徑不成功的患者提供了新的途徑。但遠(yuǎn)端橈動脈穿刺在臨床實(shí)施時(shí)間較短，對于橈動脈損傷和閉塞的發(fā)生率缺乏遠(yuǎn)期評價(jià)反饋，還需要臨床實(shí)踐以積累更多資料。