連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療慢性腎衰竭合并大容積腦出血療效觀察

付懷棟 劉曉巧 劉敏華

流行病學(xué)調(diào)查表明，維持性透析患者腦出血發(fā)病的危險(xiǎn)率約為正常人群的10.7倍[1]。一項(xiàng)薈萃分析顯示，腦出血30d病死率為40.4%，其中多為大容積腦出血[2]。研究報(bào)道，腦出血的患者進(jìn)行血液凈化會(huì)加重腦水腫[3-4]。在臨床工作中，大容積腦出血患者進(jìn)行血液凈化后，可加重神經(jīng)功能缺失癥狀，甚至形成腦疝。因此，選擇合適的血液凈化方式用于慢性腎衰竭合并大容積腦出血患者急性期的腎臟替代治療，減輕血液凈化對(duì)腦出血治療的影響，是臨床亟待解決的問題。本研究觀察連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）治療慢性腎衰竭合并大容積腦出血的療效，以期為此類患者選擇合適的血液凈化方式提供參考，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2014年1月至2019年5月灌云縣人民醫(yī)院收治的慢性腎衰竭合并大容積腦出血患者59例，按血液凈化方式分為間斷血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）30例和 CVVH 29例。IHD 組男17 例，女 13 例，年齡 30～73（50.87±11.87）歲；CVVH 組男18 例，女 11 例，年齡 33～75（48.97±12.15）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，維持性血液透析；（2）符合大容積腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（3）發(fā)病6 h內(nèi)至我科就診；（4）出血部位在幕上，出血量 30～60 ml；（5）首次發(fā)病，或既往有腦卒中病史未遺留下明顯神經(jīng)功能缺損的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦動(dòng)脈瘤或血管畸形破裂出血者，或繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病的腦出血（如腫瘤或血液病等）；（2）入院時(shí)腦干功能衰竭（已形成腦疝或深度昏迷者）；（3）外傷性顱內(nèi)血腫；（4）嚴(yán)重的心肺功能不全；（5）家屬及患者拒絕進(jìn)一步治療。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集與比較 收集兩組患者入院時(shí)的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分、血腫體積、血腫周圍低密度區(qū)體積、基礎(chǔ)疾病等資料，比較兩組的基線資料。

1.2.2 內(nèi)科治療 兩組患者入院后根據(jù)病情予以安靜臥床、控制血壓、控制體溫、控制血糖、降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)支持、氣道管理等內(nèi)科治療方法。

1.2.3 微創(chuàng)穿刺引流術(shù) 兩組患者均在入院6～24 h內(nèi)行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)（minimallyinvasivepunctureanddrainage，MIPD），選擇合適長度的一次性使用顱內(nèi)血腫清除套裝（北京萬特福醫(yī)療器械有限公司YL-1型），在電驅(qū)動(dòng)下穿刺血腫，應(yīng)用尿激酶進(jìn)行血腫液化，待血腫基本清除、無明顯中線移位及腦受壓表現(xiàn)后拔除穿刺針。

1.2.4 血液凈化 MIPD術(shù)后第1天（即入院第2天）進(jìn)行血液凈化治療，兩組患者均采用碳酸氫鹽血液透析，股靜脈或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺建立血管通路。IHD組：選用IHD模式，采用法國費(fèi)森尤斯血濾機(jī)（Fresenius 4008s）行透析治療，血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min，脫水量 500～600 ml/h，IHD 時(shí)間 3 h，1 次/d，術(shù)后2周后改為1次/2 d。CVVH組：選擇CVVH模式進(jìn)行血液凈化，采用瑞典金寶Prismaflex透析設(shè)備，M100一體式濾器管路，血流量150～220 ml/min，置換液流量2 000 ml/h，前置換75%，脫水量100～300ml/h，CVVH時(shí)間12～16 h，1次/2d，術(shù)后2周后改為IHD模式，1次/2 d治療?？鼓椒ǎ簝山M患者術(shù)后2周內(nèi)采用無肝素血液凈化，2周后采用低分子肝素抗凝。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后NIHSS評(píng)分、血腫周圍低密度區(qū)體積、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、住院期間病死率。于（入院時(shí)）、MIPD術(shù)后第1、3、7、14天，采用NIHSS評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者的神經(jīng)功能缺失程度，根據(jù)頭顱CT對(duì)血腫周圍低密度區(qū)體積進(jìn)行記錄，應(yīng)用多田公式計(jì)算相應(yīng)體積；比較兩組患者醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）、急性心力衰竭、再出血的發(fā)生率；觀察兩組患者有無血液凈化不良事件發(fā)生，如低體溫、低血壓、血流感染、管路凝血、出血、電解質(zhì)紊亂等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

由表1可見，兩組患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分、血腫體積、血腫周圍低密度區(qū)體積、基礎(chǔ)疾病等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后NIHSS評(píng)分比較 見表2。

由表2可見，術(shù)后第1、3天，兩組NIHSS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），術(shù)后第7、14天，CVVH組的NIHSS評(píng)分低于IHD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。CVVH組術(shù)后第7天的NIHSS評(píng)分高于本組術(shù)后第1天的評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；IHD 組術(shù)后第 3、7、14天的 NIHSS 評(píng)分高于術(shù)后第1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者血腫周圍低密度區(qū)體積比較 見表3。

由表3可見，術(shù)后第1、3天，兩組血腫周圍低密度區(qū)體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第7、14天，CVVH組血腫周圍低密度區(qū)體積低于IHD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。CVVH組術(shù)后第7天的血腫周圍低密度區(qū)體積高于術(shù)后第1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；IHD 組術(shù)后第 3、7、14天的血腫周圍低密度區(qū)體積高于本組術(shù)后第1天，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

由表4可見，CVVH組HAP、急性心力衰竭的發(fā)生率明顯低于IHD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組再出血的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 兩組患者住院時(shí)間、費(fèi)用及住院期間病死率比較 見表5。

由表5可見，CVVH組住院時(shí)間、住院費(fèi)用、住院期間病死率低于IHD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.6 兩組患者的不良事件監(jiān)測(cè) IHD組發(fā)生低血壓6例，經(jīng)降低血流量，減少脫水量后低血壓癥狀緩解。CVVH組無一例低血壓發(fā)生。兩組患者均無低體溫、血流感染、管路凝血、出血、電解質(zhì)紊亂等血液凈化不良事件發(fā)生。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者術(shù)后NIHSS評(píng)分比較（分）

表3 兩組患者血腫周圍低密度區(qū)體積比較（cm3）

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

表5 兩組患者住院時(shí)間、費(fèi)用及住院期間病死率比較

3 討論

慢性腎衰竭合并大容積腦出血時(shí)，因?yàn)榇笕莘e腦出血的存在，給腎臟替代治療帶來了挑戰(zhàn)。文獻(xiàn)報(bào)道，IHD對(duì)慢性腎衰竭合并腦出血治療安全有效[1，6-7]，但是這些研究選擇的不是大容積腦出血病例，且未研究神經(jīng)功能缺失癥狀。CVVH具有緩慢、溫和而且持續(xù)的特點(diǎn)，是危重癥患者常用的血液凈化方法，但是用于慢性腎衰竭合并大容積腦出血患者治療是否更有優(yōu)勢(shì)，有待研究。由于CVVH治療的時(shí)間長、置換液用量大、無肝素血液凈化時(shí)常需要反復(fù)沖洗透析器及管路等，可能會(huì)發(fā)生血液凈化的不良事件，影響CVVH治療的進(jìn)行及療效。本研究兩組患者的不良事件監(jiān)測(cè)顯示，CVVH組未出現(xiàn)低體溫、低血壓、血流感染、管路凝血、出血、電解質(zhì)紊亂等血液凈化不良事件發(fā)生。IHD組有6例患者發(fā)生低血壓，其原因主要與IHD血流量大，每小時(shí)脫水量多有關(guān)，經(jīng)降低血流量，減少脫水量后低血壓癥狀緩解。

本研究發(fā)現(xiàn)，CVVH組的NIHSS評(píng)分及血腫周圍低密度區(qū)體積在術(shù)后第7、14天明顯低于IHD組，CVVH組術(shù)后第7天的NIHSS評(píng)分及血腫周圍低密度區(qū)體積高于本組術(shù)后第1天，而IHD組術(shù)后第3、7、14天的NIHSS評(píng)分及血腫周圍低密度區(qū)體積均明顯高于本組術(shù)后第1天，結(jié)果表明，與IHD治療比較，CVVH治療能夠減輕血液凈化對(duì)慢性腎衰竭合并大容積腦出血急性期神經(jīng)功能缺失癥狀及血腫周圍低密度區(qū)體積的影響。李建國等[8]應(yīng)用CVVH模式治療重癥腦出血患者，結(jié)果顯示，持續(xù)性血液凈化能有效地控制腦出血患者的發(fā)熱，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及腎功能，不引起血腫擴(kuò)大。有研究顯示，連續(xù)性腎臟替代治療能夠有效糾正腦出血合并高鈉血癥患者的電解質(zhì)紊亂，改善腎功能和患者預(yù)后[9]。宋加友等[10]應(yīng)用CVVH治療11例特重型顱腦外傷后神經(jīng)源性肺水腫患者，結(jié)果提示CVVH治療不升高特重型顱腦外傷的顱內(nèi)壓，但研究的樣本量小，亦沒有檢測(cè)患者的神經(jīng)功能缺失評(píng)分。本研究選擇慢性腎衰竭合并大容積腦出血的患者，應(yīng)用IHD和CVVH兩種血液凈化方式進(jìn)行治療，觀察兩組NIHSS評(píng)分、血腫周圍低密度區(qū)體積的變化，結(jié)果表明，CVVH能夠減輕血液凈化對(duì)大容積腦出血后腦水腫、神經(jīng)功能缺失癥狀的影響。筆者分析其原因主要是：（1）CVVH模式血液凈化時(shí)間長，緩慢地清除血中的中小分子溶質(zhì)及水分，血漿晶體滲透壓與組織液及細(xì)胞內(nèi)液的晶體滲透壓差不大，透析失衡綜合征發(fā)生的可能性較小或程度輕；（2）對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響小，低血壓的發(fā)生率低，導(dǎo)致腦灌注降低的可能性減??；（3）可更好地控制液體的平衡，不至于引起液體負(fù)荷過重，加重腦水腫。（4）在控制液體平衡的基礎(chǔ)上可以應(yīng)用滲透性脫水劑減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓等治療。（5）CVVH模式還可控制和調(diào)節(jié)患者的體溫，清除炎癥介質(zhì)，減輕腦的繼發(fā)性損傷等。研究顯示，ICU急性自發(fā)性腦出血患者HAP的發(fā)生率高達(dá)60%[11]。本研究顯示，IHD組的HAP發(fā)生率為56.7%，明顯高于CVVH組的HAP發(fā)生率27.6%，結(jié)果表明，與IHD治療相比，CVVH治療可以減少慢性腎衰竭合并大容積腦出血患者HAP的發(fā)生率。其主要原因?yàn)椋篊VVH能夠減輕血液凈化對(duì)腦水腫、神經(jīng)功能缺失癥狀的影響，從而減輕意識(shí)障礙及吞咽功能障礙。研究證實(shí)，意識(shí)障礙與吞咽困難是腦出血后HAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一[12]。意識(shí)障礙重的患者咳嗽反射減弱、咳痰能力下降、容易出現(xiàn)誤吸，吞咽困難多伴有鼻飼，易出現(xiàn)反流等因素均可導(dǎo)致HAP的發(fā)生率增加。本研究發(fā)現(xiàn)，CVVH組的急性心力衰竭的發(fā)生率為17.2%，明顯低于IHD組發(fā)生率43.3%，結(jié)果表明，CVVH治療能夠減少慢性腎衰竭合并大容積腦出血患者急性心力衰竭的發(fā)生率。這主要與CVVH能夠更好控制液體平衡有關(guān)。本研究還顯示，CVVH組的住院期間病死率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均低于IHD組，主要的原因是CVVH能夠減輕血液凈化對(duì)腦水腫、神經(jīng)功能缺失癥狀的影響，減少HAP及急性心力衰竭的發(fā)生，從而縮短住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用及住院期間病死率。

血液凈化常需要抗凝治療，但是，抗凝治療能夠增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是顱內(nèi)出血，可能危及患者生命。本研究兩組患者在術(shù)后2周后開始低分子肝素抗凝治療，結(jié)果顯示，兩組患者的再出血發(fā)生率IHD組為6.7%，CVVH組為6.9%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)腦出血微創(chuàng)清除手術(shù)的再出血發(fā)生率相似[13-14]。由此表明，CVVH并不會(huì)導(dǎo)致再出血發(fā)生率的增加[6，15]。

綜上所述，慢性腎衰竭合并大容積腦出血在急性期選用CVVH治療優(yōu)于IHD治療，可以減輕血液凈化對(duì)腦水腫、神經(jīng)功能缺失癥狀的影響，降低HAP、急性心力衰竭的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，降低住院期間病死率。因此，在慢性腎衰竭合并大容積腦出血急性期的血液凈化應(yīng)選擇CVVH治療模式。