品管圈對精神科患者暴力行為發(fā)生率的影響

劉金艷，卜令華，牛偉靜，李翠萍，劉 靜，王美倩，赫連春曉

(1平邑縣人民醫(yī)院，山東 臨沂 273300；2平邑縣精神病醫(yī)院)

精神科暴力行為是指由于各種精神病性癥狀或心理、社會因素的影響，精神疾病患者出現(xiàn)威脅性語言、自傷、自殺、傷人、毀物等沖動行為表現(xiàn)[1]。此種行為不僅傷害自己，也對他人或物體造成了嚴重影響，甚至是威脅生命?；颊甙踩轻t(yī)療領(lǐng)域的永恒課題，國際聯(lián)合委員會早已將“持續(xù)改進患者安全”納入醫(yī)療機構(gòu)評審體系中，其重要性可見一般[2]。品管圈是由相同、相近或互補性質(zhì)的工作場所的人們自動、自發(fā)組成的團體，通過全體合作、集思廣益、按照一定的活動程序來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題[3]。目前，品管圈已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理。2017年12月—2018年5月，本院成立品管圈活動小組，以“降低精神科患者暴力行為發(fā)生率”為主題開展活動并取得較好成效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2017年12月17日—12月31日收治的100例急性期重性精神病患者為對照組，其中男55例，女45例，平均年齡(42.6±6.9)歲，平均病程(5.7±1.2)年。選取2018年4月29日—5月12日收治的101例急性期重性精神病患者為觀察組，其中男51例，女50例，平均年齡(45.7±7.1)歲，平均病程(6.2±7.4)年。納入標準：符合ICD-10診斷標準的精神和行為障礙患者。排除標準：臨床資料不完整者；患有嚴重其他疾病者；患者或家屬無意愿參入本研究者。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1成立品管圈小組 “品管圈”于2017年12月成立，成員12人，包括9名護士、2名醫(yī)師、1名心理咨詢師，來自于醫(yī)務(wù)科、護理部、心理咨詢門診、精神科封閉病區(qū)、精神科開放病區(qū)等，圈員平均年齡(28.92±3.92)歲。由副院長擔(dān)任輔導(dǎo)員，協(xié)助與輔導(dǎo)品管圈的運作過程，投票選舉圈長1名，負責(zé)圈活動的策劃、組織。

1.2.2主題選定 采用頭腦風(fēng)暴法結(jié)合醫(yī)院臨床工作，全體圈員共列出備選主題6個，通過評價法分別從可行性、重要性、迫切性、圈能力四個維度分別對備選主題進行評價，最終確定本期活動主題為“降低精神科患者暴力行為發(fā)生率”。

1.2.3現(xiàn)況把握 根據(jù)對2017年12月17日—12月31日收治的100例急性期重性精神病患者的調(diào)查結(jié)果，共有21例發(fā)生暴力行為，暴力行為發(fā)生率為21%。匯總查檢數(shù)據(jù)，根據(jù)80/20原則，找到改善重點為“患者情緒不穩(wěn)定易激惹、醫(yī)護人員對暴力行為預(yù)防措施不到位”，占81.6%。

1.2.4目標設(shè)定 根據(jù)工作年資、學(xué)歷、主題改善能力、品管圈經(jīng)驗值計算圈改善能力為76.3%。根據(jù)現(xiàn)狀把握階段缺陷項目查檢匯總表，確定本次品管圈活動的改善重點為81.6%。根據(jù)目標計算公式：目標值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力)= 21%-(21%×81.6%×76.3%)=8%，即此次品管圈活動的目標是精神科患者暴力行為發(fā)生率由21%降至8%。

1.2.5原因分析 對患者情緒不穩(wěn)定易激惹、醫(yī)務(wù)人員對暴力行為預(yù)防措施不到位2項改善重點進行原因分析，并繪制魚骨圖，后經(jīng)要因評定，選出10項要因：無自知力、拒服藥物，幻聽、幻視、被害妄想支配，約束護理措施不到位，約束方式單一，暴力行為應(yīng)急流程不完善，醫(yī)護未掌握溝通技巧，患者生活方式單一，重點病人未標識，醫(yī)護未發(fā)現(xiàn)幻覺妄想特征，病房夜間燈光暗。

1.2.6真因驗證 根據(jù)要因制定查檢表，依據(jù)“三現(xiàn)原則”(現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實)進行查檢，根據(jù)查檢結(jié)果得知，引起精神科患者暴力行為發(fā)生率高的真因共7項：無自知力、拒服藥物，幻聽、幻視、被害妄想支配，約束護理措施不到位，約束方式單一，暴力行為應(yīng)急流程不完善，醫(yī)護未掌握溝通技巧，患者生活方式單一。

1.2.7對策擬定與實施 根據(jù)7項真因查閱相關(guān)文獻，全體圈員提出多條備選對策，并就每條對策從可行性、經(jīng)濟性、圈能力進行評分，共12人參與評分，總分180分。依據(jù)80/20原則，選定≥144分對策為實行對策，共圈選出7條有效對策，經(jīng)合并，整合為4組可行性對策。(1)完善工作流程，改良落后的應(yīng)急預(yù)案。針對改善前暴力行為預(yù)防流程不完善，患者易被幻聽、幻視、被害妄想支配，患者無自知力、拒服藥物等現(xiàn)象，采取以下措施：①各崗位實行彈性排班制，確保護士資源充沛；②加強巡視，白班至少10 min一次，夜班0.5 h內(nèi)不定時巡視6次，密切觀察患者暴力傾向的先兆；③服藥時，兩名護士現(xiàn)場監(jiān)督服藥，確保看到患者服藥到口，服藥后檢查患者口中、杯中；④將暴力風(fēng)險評估納入新入科護士的培訓(xùn)內(nèi)容；⑤將修訂版操作流程納入全院護理質(zhì)量管理專項督導(dǎo)項目。(2)選擇適當?shù)募s束方法和用具。針對改善前約束帶樣式單一，無法針對性保護患者，有時會發(fā)生患者自行解開約束帶的情況；患者在約束時生理需求得不到滿足，出現(xiàn)煩躁抵觸情緒等問題。采取以下措施：①正確使用約束帶，采用雙套結(jié)，約束松緊度一指為宜；②約束時加強基礎(chǔ)護理，詢問大小便，及時給予飲水、喂食和翻身；③借鑒多家醫(yī)院，設(shè)計實用性約束帶樣式并聯(lián)系廠家制作、更新；④制定《患者約束護理記錄單》，并就記錄規(guī)范進行全院培訓(xùn)。(3)豐富患者住院生活。針對患者長期生活在封閉病房，內(nèi)心煩悶、情緒不穩(wěn)從而導(dǎo)致情緒易激惹，采取以下措施：①加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，為患者提供舒適的住院環(huán)境，增加乒乓球臺數(shù)量、創(chuàng)建溫馨病房、設(shè)立采摘園等，不斷提高特色服務(wù)質(zhì)量，減少病人的住院封閉感；②豐富在院娛樂活動，帶領(lǐng)病情穩(wěn)定患者進行聽音樂，室外散步、下棋、打乒乓球等。(4)加強醫(yī)務(wù)人員的溝通協(xié)調(diào)能力。針對改善前醫(yī)護溝通方式不當導(dǎo)致易激惹患者，患者情緒激動時，醫(yī)護不能有效安撫，有時會出現(xiàn)“火上澆油”現(xiàn)象，制定以下對策：①進行溝通知識培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，加強醫(yī)務(wù)人員溝通能力；②對待否認有病、拒絕接受治療的新入院患者，避免使用命令性語言，切忌態(tài)度生硬；③在與患者交流時，醫(yī)護的姿勢避免威脅性、緊張性或突然性，要調(diào)節(jié)身體位置，與患者平視，避免患者產(chǎn)生敵意；④引導(dǎo)患者表達自己內(nèi)心的想法，通暢溝通渠道；⑤繼續(xù)深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，與患者交流時態(tài)度和藹可親、語氣親切，使患者對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任，建立良好的醫(yī)(護)患關(guān)系。

1.3評價指標 有形成果：品管圈活動實施前后兩組患者暴力行為發(fā)生率的變化。無形成果：品管圈活動實施前后圈員在品管手法運用、團隊精神、專業(yè)知識、溝通協(xié)調(diào)、活動信心、責(zé)任榮譽方面的變化。

2 結(jié)果

2.1有形成果 觀察組暴力行為發(fā)生率為6.93%(7/101)，對照組為21%(21/100)，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.16，P=0.007)。

2.2無形成果 開展品管圈活動后，全體圈員在品管手法運用、團隊精神、專業(yè)知識、溝通協(xié)調(diào)、活動信心、責(zé)任榮譽方面得分均高于活動前，見表1。

表1 品管圈活動前后全體圈員無形成果得分比較分)

3 討論

近年來，隨著精神疾病診療技術(shù)的不斷提高，對醫(yī)療、護理安全也提出了更高的要求。品管圈作為一種科學(xué)的管理工具，把被動管理變主動管理，改變了傳統(tǒng)的管理模式，促進了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進[4-5]。本研究結(jié)果顯示，通過開展本次品管圈活動，本院精神科患者暴力行為的發(fā)生率由21%降至7%，有效保障了住院患者及醫(yī)護人員的安全。同時，品管圈活動的開展，給臨床醫(yī)護人員提供了一個參與管理的平臺，激發(fā)了醫(yī)護人員參與臨床質(zhì)量管理的積極性，并在解決問題的過程中不斷學(xué)習(xí)、探索、創(chuàng)新，在提高臨床醫(yī)療質(zhì)量的同時，也提升了團隊凝聚力和個人能力。但是，由于開展品管圈活動的經(jīng)驗不足，在活動過程中，仍然存在品管手法運用欠靈活、活動方式單一等不足，需要在下期品管圈活動中持續(xù)改進。