椎間孔鏡手術兩種軟組織擴張方法比較

吳潔石，薛 駿，徐瑞生

椎間孔鏡等脊柱內(nèi)窺鏡手術在建立工作套管時，第一步是擴張軟組織，需使用直徑逐漸增加的3個導管對皮膚、皮下脂肪組織、深筋膜和肌肉組織進行擴張。傳統(tǒng)方法是沿較細的Ⅰ級導桿插入逐漸增粗的3根導管和工作套管，但在導管旋轉擰入致密深筋膜時，患者會產(chǎn)生明顯的疼痛和牽拉不適感。筆者設計一款可在深筋膜上制作放射狀小切口的深筋膜放射狀切開器（實用新型專利號ZL 2018 2 0325717.7，圖1）。在椎間孔鏡手術中，先用切開器在腰部深筋膜上切出放射狀的切口，再使用導管進行軟組織擴張。本研究的目的在于比較其與傳統(tǒng)方法的效果差異，為椎間孔鏡軟組織擴張?zhí)峁┬碌姆椒ㄟx擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：①診斷為單節(jié)段腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥，臨床表現(xiàn)為嚴重腰腿痛，經(jīng)正規(guī)保守治療6周癥狀無緩解或反復發(fā)作；②CT或MRI檢查提示腰椎間盤突出癥或椎管狹窄癥，神經(jīng)受壓部位與臨床癥狀體征吻合；③患者簽署知情同意書。排除標準：①既往有腰背部外傷或在本次手術區(qū)域中觸及增生軟組織結節(jié)；②椎間孔鏡術后相同節(jié)段復發(fā)，需要再次手術者。

將2018年1月至2019年12月行腰椎側路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤摘除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）手術、符合納入標準的63例患者按照隨機數(shù)字表法隨機分為標準組和切開器組。其中標準組30例，采用標準法進行軟組織擴張；切開器組33例，運用深筋膜切開器切開深筋膜后再進行軟組織擴張。實驗分組為雙盲設計?；颊咝詣e、年齡、體質量指數(shù)（body mass index，BMI）、腰椎病變節(jié)段、術前腰腿痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分[1]等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

1.2 深筋膜切開器

該器械包括圓錐體的頭端和與之相連的圓柱形尾端，內(nèi)部是一貫穿的中央孔，外觀類似一支削尖的鉛筆（圖1）。頭端圓錐體底面直徑5 mm、高度10 mm、錐度為2；頭端設計有6條刀刃，相互之間呈60°夾角；圓柱體外徑4.0 mm、中央孔直徑2.8 mm。

圖1 深筋膜切開器外觀圖和截面圖 1圓錐體頭端 2頭端刀刃 3圓柱體體部 4中央孔 Do圓柱體外徑 Di中央孔直徑

表1 兩組PELD手術患者觀察指標比較

1.3 手術方法

手術由同一組醫(yī)師完成。按照PELD手術方法，以質量濃度為1%的利多卡因進行局部麻醉，然后完成穿刺、導絲和Ⅰ級導桿（外徑2.5 mm）置入等操作。根據(jù)患者分組情況進行軟組織擴張。

標準組：沿Ⅰ級導桿插入外徑為4.0 mm的Ⅰ級導管，順時針旋轉推進至椎間孔外口，以撐開肌肉等軟組織；采取同樣手法擰入Ⅱ級和Ⅲ級導管，進一步擴大軟組織通道，最后邊旋轉邊擰入外徑7.5 mm的工作套管。

切開器組：沿Ⅰ級導桿（外徑2.5 mm）插入頭端有6條放射狀刃口、內(nèi)徑2.8 mm、外徑4.0 mm的深筋膜切開器，切開器頭端抵達深筋膜時可感覺到插入阻力增加，稍微用力推進切開器即可在深筋膜上形成一個以Ⅰ級導桿為中心、呈放射狀分布的6條小切口（圖2，3）。保留Ⅰ級導桿，撤出深筋膜切開器，繼續(xù)逐級插入3級導管，沿之前的放射狀小切口進一步擴大深筋膜層，完成軟組織擴張（圖4）。后續(xù)操作和標準組相同。

此后兩組按照PELD手術步驟，進行椎間孔成形、工作套管置入、腰椎間盤突出物摘除、神經(jīng)減壓等操作。

1.4 觀察指標

①軟組織擴張?zhí)弁碫AS評分：在患者完成軟組織擴張后的相對平靜期，由對軟組織擴張方法不知情的一位研究者進入手術間，協(xié)助患者對之前軟組織擴張帶來的疼痛不適進行VAS評估。②軟組織擴張操作時間：標準組為Ⅰ級導管接觸皮膚到完成工作套管插入的操作時間；切開器組為深筋膜切開器接觸皮膚到完成工作套管插入的操作時間。③記錄術中、術后并發(fā)癥；術后1個月門診隨訪，觀察傷口處是否發(fā)生肌疝。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以例表示，比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

圖2 深筋膜切開器沿直徑2.5 mm導桿插入軟組織深部示意圖 圖3深筋膜切開后形成的6條放射狀切口 圖4椎間孔鏡術中照片

如表1所示，標準組患者軟組織擴張?zhí)弁碫AS評分高于切開器組，操作時間長于切開器組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術中未發(fā)生神經(jīng)根損傷或硬膜囊撕裂，術后無一例出現(xiàn)穿刺處血腫、手術切口感染、椎間隙感染并發(fā)癥。術后1個月門診復查時檢查手術切口，兩組患者無一例發(fā)生肌疝。

3 討論

3.1 軟組織擴張術中的患者體驗

隨著脊柱微創(chuàng)外科的快速發(fā)展，近年來PELD逐漸成為治療腰椎間盤突出癥等腰椎退行性疾病的常用術式[2-4]。遵循腰椎間孔鏡手術的操作步驟，在完成局部麻醉、椎間盤穿刺、椎間盤造影、穿刺針插入導絲等操作后，需沿導絲插入Ⅰ級導桿，然后沿導桿依次插入Ⅰ級～Ⅲ級導管，逐步擴大軟組織通道。Ⅰ級導桿較細，外徑為2.5 mm，頭端設計成錐形，易于穿過致密的深筋膜組織[5-6]；而Ⅰ級導管外徑為4.0 mm，較Ⅰ級導桿明顯增粗，導管壁又較薄，其頭端無法實現(xiàn)錐度較小、相對較尖的錐形設計，故在Ⅰ級導管沿導桿進行軟組織擴張時，即使采用邊旋轉邊推進的方法，也會在致密的深筋膜部位遇到明顯阻擋，需用較大的力量才能突破并擴張深筋膜[7-8]。由于是局部麻醉，患者往往會有明顯的軟組織牽拉感覺，并產(chǎn)生較為劇烈的疼痛[9]。研究表明，在椎間孔鏡手術中，絕大多數(shù)患者不適感最強烈、疼痛反應最為明顯的就是這一步驟，部分患者甚至因此對椎間孔鏡手術產(chǎn)生恐懼，不能很好地配合后續(xù)操作，影響手術的順利完成[10-11]。因此，如何減輕軟組織擴張的強烈疼痛感，對于改善患者手術體驗、提高手術效果具有重要意義。但目前未有針對椎間孔鏡軟組織擴張方法、技術和器械的進一步相關研究。

3.2 深筋膜切開器的作用原理

筆者設計一款沿Ⅰ級導桿在深筋膜上制作放射狀切口的深筋膜切開器，其目的在于令其后Ⅰ級～Ⅲ級導管插入擴張軟組織的操作變得簡單易行。研究結果顯示，未采用深筋膜切開器的標準組其軟組織擴張?zhí)弁碫AS評分高于切開器組。原因就在于標準組借助導管在深筋膜上造口，是鈍性損傷，對深筋膜的推擠牽張力量大；而切開器組利用切開器先在深筋膜切出放射狀小切口，這一人工干預方法均勻分擔了后期擴張導管的擴張應力，因此在之后插入逐步增粗的各級導管時，軟組織可輕易擴張至各級導管和工作套管的大小，擰入導管所需的力量也較小，患者局部疼痛感和深筋膜鈍性損傷及牽拉痛均明顯減輕。

3.3 深筋膜切開器的應用效果

雖然切開器組額外增加了插入深筋膜切開器這一步驟，但由于患者疼痛反應減輕，每一操作步驟均較為快捷；由于軟組織擴張操作簡單易行，沒有多余的阻滯，亦未受到致密深筋膜的阻擋，因此旋轉和推進均較為順暢。而標準組在患者疼痛反應劇烈時，術者往往會減慢或暫停導管的旋轉擰入，因此操作時間較切開器組更長。

肌疝是骨科術后常見并發(fā)癥，主要是由于深筋膜完整性喪失，其所包裹的肌肉失去解剖學和力學的附著點與約束，收縮時向力量最薄弱且富有彈性的皮膚區(qū)域隆起[12-13]。切開器組在拔出工作套管后，切開器切開深筋膜所形成的六瓣狀切口可自然閉合，不會導致深筋膜裂口和肌疝，術后隨訪結果也證實了這一點。

總之，本研究對深筋膜切開器的臨床應用進行初步探討，同時與標準方法進行前瞻性比較，結果表明，使用深筋膜切開器放射狀切開堅韌致密的腰背筋膜后再行軟組織擴張操作，能夠減輕軟組織擴張時患者的疼痛感，縮短操作時間，術后深筋膜裂口能夠順利愈合，不會發(fā)生肌疝，方法安全有效。