ERAS模式在經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)中的應(yīng)用

馬 健，付辛榮

自2001年加速康復(fù)外科（enhancing recovery after surgery，ERAS）理念問世以來，已成功應(yīng)用于關(guān)節(jié)外科、脊柱外科等領(lǐng)域，效果滿意[1-3]。ERAS的核心理念是通過優(yōu)化圍手術(shù)期各項(xiàng)處置，達(dá)到減少住院時(shí)間、降低手術(shù)并發(fā)癥、改善患者生理和心理創(chuàng)傷應(yīng)激、促進(jìn)早期康復(fù)的目標(biāo)[4]。脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的主要術(shù)式，具有創(chuàng)傷輕微、出血少、手術(shù)時(shí)間短、療效確切等優(yōu)點(diǎn)[5]。而有關(guān)ERAS模式在脊柱內(nèi)窺鏡尤其是在經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）手術(shù)中的應(yīng)用，目前鮮有報(bào)道。我科將ERAS模式應(yīng)用于腰椎PETD圍手術(shù)期管理，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確腰椎間盤突出癥診斷，CT、MRI檢查顯示L4/5單節(jié)段椎間盤突出；②存在明確的下肢神經(jīng)根性疼痛，伴或不伴有腰痛；③保守治療3個(gè)月以上無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腰椎不穩(wěn)、腰椎畸形、腰椎管狹窄、突出間盤鈣化者；②合并嚴(yán)重心血管疾病或其他內(nèi)科疾病，無法耐受手術(shù)者；③既往有腰椎手術(shù)史者。

將2018年1月至2019年10月收治的60例單節(jié)段軟性腰椎間盤突出癥患者納入研究，按照住院日期單雙號(hào)分為兩組，其中單號(hào)日期入院患者為傳統(tǒng)組（按傳統(tǒng)模式進(jìn)行圍手術(shù)期管理），雙號(hào)日期入院患者為ERAS組（按ERAS模式進(jìn)行圍手術(shù)期管理），每組30例。研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審查號(hào)00128），患者均簽署知情同意書。如表1所示，兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法及圍手術(shù)期管理

手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成?；颊呷「┡P位，采用質(zhì)量濃度為1%的利多卡因進(jìn)行局部麻醉。穿刺針首先到達(dá)第1個(gè)靶點(diǎn)，即穿刺針針尖在正側(cè)位X線透視時(shí)均位于上關(guān)節(jié)突尖部；然后穿刺針針尖需到達(dá)第2個(gè)靶點(diǎn)，即X線正位到達(dá)椎弓根內(nèi)側(cè)緣、側(cè)位到達(dá)下位椎體后上緣。穿入導(dǎo)絲，退出穿刺針，切開皮膚后置入1級(jí)導(dǎo)棒及前3級(jí)導(dǎo)管，拔除1、2級(jí)導(dǎo)管并追加麻藥，麻醉椎間孔區(qū)神經(jīng)、韌帶等組織；逐級(jí)穿入環(huán)鋸，行椎間孔成形術(shù)。置入工作通道，鏡下先定位椎間孔、盤黃間隙、上下位椎體及椎間盤，咬除盤內(nèi)椎間盤組織，再對(duì)突出的椎間盤組織進(jìn)行減壓。探查是否存在活動(dòng)性出血；若發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，需以射頻及明膠海綿止血。取出工作通道，縫合傷口。兩組圍手術(shù)期處理方案如表2[6]所示。

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者術(shù)前一般資料比較（n=30）

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況，采用下肢痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）及改良MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估術(shù)后療效[7-9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例或率表示，比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

ERAS組手術(shù)時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分和ODI均較術(shù)前改善（P＜0.05）。ERAS組術(shù)后3 d VAS評(píng)分及ODI優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.01），但兩組術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分及ODI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），按照改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，兩組優(yōu)良率相似（P＞0.05）。見表3。

兩組各有1例術(shù)后出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐，經(jīng)對(duì)癥治療后均恢復(fù)；傳統(tǒng)組有1例尿路感染，經(jīng)抗感染治療后痊愈；無一例發(fā)生切口感染、腰腿痛復(fù)發(fā)、神經(jīng)損傷、腦脊液漏、硬膜損傷并發(fā)癥。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組腰椎間盤突出癥患者圍手術(shù)期處理方案[6]

表3 兩組腰椎間盤突出癥患者療效指標(biāo)比較（n=30）

3 討論

圍手術(shù)期實(shí)施ERAS的目的在于，通過采取基于循證醫(yī)學(xué)的一系列優(yōu)化措施，主要包括術(shù)前教育、微創(chuàng)技術(shù)、麻醉方法、術(shù)后鎮(zhèn)痛和術(shù)后康復(fù)，實(shí)現(xiàn)患者術(shù)后快速康復(fù)。其應(yīng)用過程貫穿整個(gè)圍手術(shù)期，尤其強(qiáng)調(diào)患者及其家屬積極參與的重要意義[10]。

由于ERAS模式可明顯改善外科患者預(yù)后，加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，因此在歐美國(guó)家備受推崇[11-12]。在脊柱外科領(lǐng)域，該模式也逐步獲得應(yīng)用，并取得良好效果[13-15]。Wang等[3]將ERAS模式首次應(yīng)用于腰椎融合手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間顯著縮短，并發(fā)癥發(fā)生率及住院費(fèi)用明顯降低。之后Feng等[16]又將ERAS模式用于微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合手術(shù)中，結(jié)果亦表明，與未采用ERAS管理的患者相比，ERAS組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間更短，住院費(fèi)用更少，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率、30 d再入院率和再手術(shù)率相似。有學(xué)者將ERAS模式用于頸椎管成形術(shù)，結(jié)果同樣表明，該模式的應(yīng)用并未增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，但卻縮短了住院及手術(shù)時(shí)間[17]。Dunn等[18]的研究結(jié)果也證實(shí)，通過良好的術(shù)前宣教，可有效緩解脊柱手術(shù)患者的緊張及焦慮等負(fù)性情緒，降低心理應(yīng)激狀態(tài)對(duì)于手術(shù)的影響，改善治療依從性，提高手術(shù)效果。

本研究將ERAS理念應(yīng)用于腰椎PETD手術(shù)，結(jié)果顯示，ERAS組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后3 d VAS評(píng)分均優(yōu)于傳統(tǒng)組，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果[3,17]相似，證實(shí)在獲得良好手術(shù)效果的同時(shí)，ERAS理念的應(yīng)用可促進(jìn)腰椎PETD患者快速康復(fù)，緩解術(shù)后早期疼痛，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，提高患者滿意度。

3.1 緩解術(shù)后早期疼痛癥狀

患者術(shù)后早期疼痛的緩解是ERAS模式的重要一環(huán)。術(shù)后疼痛可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，不利于早期功能鍛煉。通過ERAS模式，于術(shù)前邀請(qǐng)麻醉科醫(yī)師會(huì)診，制定圍手術(shù)期疼痛管理方案，采用超前鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛方案，可以有效減輕疼痛；麻醉師還可通過術(shù)中監(jiān)護(hù)，結(jié)合患者疼痛情況進(jìn)行多劑型、多靶點(diǎn)聯(lián)合鎮(zhèn)痛，進(jìn)一步緩解術(shù)后早期疼痛癥狀[19]。本研究中相對(duì)于傳統(tǒng)組患者，ERAS組患者術(shù)后3 d VAS評(píng)分改善，早期鎮(zhèn)痛效果良好。

3.2 降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)

保持正常體溫是ERAS強(qiáng)調(diào)的重要原則。研究證實(shí)，這一措施具有減少出血和感染、降低心臟并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、延緩分解代謝的作用[20-21]。具體干預(yù)措施包括提高手術(shù)間溫度，預(yù)先溫?zé)犰o脈點(diǎn)滴液體，應(yīng)用保溫手術(shù)臺(tái)床墊等，可有效預(yù)防術(shù)中低體溫。

ERAS組除常規(guī)術(shù)前皮膚清潔之外，消毒之前應(yīng)用碘伏刷對(duì)術(shù)區(qū)皮膚進(jìn)行預(yù)消毒，術(shù)后無1例發(fā)生感染；而傳統(tǒng)組出現(xiàn)1例術(shù)后尿路感染。

為降低感染率，ERAS模式提倡在摘除椎間盤、探查確認(rèn)神經(jīng)根充分減壓后盡早結(jié)束手術(shù)。拔除工作通道之前，如鏡下探查無明顯活動(dòng)性出血，一般不放置引流管，于神經(jīng)周圍注射倍他米松，可有效減輕術(shù)后神經(jīng)根水腫及炎癥反應(yīng)。

3.3 縮短離床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，利于早期腰椎功能康復(fù)

術(shù)前由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師為患者制定圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)方案，術(shù)后鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食進(jìn)水，尤其是攝入高蛋白、高纖維、高維生素飲食，有助于減少靜脈輸液量，甚至不需靜脈輸液，在保護(hù)胃腸道黏膜、加速器官功能恢復(fù)的同時(shí)，盡可能減少胰島素抵抗和氮損失，防止出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂及相關(guān)并發(fā)癥，保證患者早期下床活動(dòng)。Charoenkwan和Matovinovic[22]亦認(rèn)為，術(shù)后減少液體輸入量可縮短術(shù)后住院時(shí)間，利于術(shù)后早期功能康復(fù)。

本研究ERAS組患者術(shù)后均未補(bǔ)液，同時(shí)鼓勵(lì)早期攝入高質(zhì)量飲食，術(shù)后3 h患者即可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下佩戴腰圍下床活動(dòng)，增強(qiáng)腰背肌力量，促進(jìn)血液循環(huán)，減少靜脈淤血、深靜脈血栓及墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；一般立位也較臥位更有利于減輕神經(jīng)根水腫；與此同時(shí)，早期下床活動(dòng)可加速恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)食欲，提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)切口愈合，有助于患者早日回歸正常工作與生活。