單側(cè)PETD治療伴雙側(cè)神經(jīng)根癥狀的巨大腰椎間盤突出癥

王洪崗，劉 超，鄭文杰

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是導(dǎo)致腰腿痛的常見病因，90%的患者可通過保守治療緩解癥狀，但對于保守治療無效的患者需行手術(shù)治療[1-2]。椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）是治療LDH的有效術(shù)式，與椎板開窗椎間盤切除術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢[3-4]。

伴隨著脊柱外科手術(shù)器械和技術(shù)的進(jìn)步，PETD的手術(shù)適應(yīng)證從最初膨出型LDH擴(kuò)展到目前各種類型LDH及部分腰椎管狹窄癥，臨床療效滿意[5-7]。其中巨大LDH可同時壓迫同一節(jié)段的雙側(cè)神經(jīng)根，導(dǎo)致雙側(cè)下肢放射痛，臨床上相對少見[8]；而采用PETD治療亦少有文獻(xiàn)報道。本研究應(yīng)用單側(cè)PETD治療38例伴有雙側(cè)神經(jīng)根壓迫的單節(jié)段巨大LDH患者，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者術(shù)前均行腰椎間盤MRI、CT平掃及腰椎正側(cè)位、雙斜位和過伸過屈位X線片檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①雙下肢疼痛伴或不伴有腰痛，MRI提示單節(jié)段巨大LDH，突出節(jié)段與臨床癥狀及體征相符；②正規(guī)保守治療2個月無效，或雖保守治療未及2個月，但癥狀進(jìn)行性加重，患者無法忍受；③患者腰痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分[9]≤3分或腰痛病程＜1個月；④患者對手術(shù)風(fēng)險知情同意并愿意配合隨訪，隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病變節(jié)段出現(xiàn)Modic改變，突出節(jié)段明顯鈣化或存在腰椎不穩(wěn)；②伴馬尾損傷綜合征；③因身體原因不能耐受手術(shù)者。

對2014年6月至2017年12月陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院收治、符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的38例患者施行單側(cè)PETD手術(shù)。其中男21例，女17例，平均年齡（40.2±7.8）歲（18～53歲）；平均體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為（25.6 ± 2.2）kg/m2（21.8～28.6 kg/m2）；突出節(jié)段L3/415例、L4/523例；平均病程（8.6± 2.9）個月（6～13個月）。

1.2 手術(shù)方法

采用局部麻醉，患者取俯臥位。定位畫線后消毒鋪巾，取下肢痛癥狀重的一側(cè)入路，如雙側(cè)下肢痛程度相似則選擇影像學(xué)椎間盤突出較大的一側(cè)入路。本組左側(cè)入路16例、右側(cè)入路22例。于進(jìn)針處以質(zhì)量濃度為1%的利多卡因局部麻醉（皮丘直徑約2 cm），C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下將穿刺針逐層穿刺至目標(biāo)節(jié)段上關(guān)節(jié)，穿刺針與椎間隙平面所成角度≤20°，以便減壓至對側(cè)。進(jìn)針過程中注射麻醉藥物，重點麻醉肌筋膜層及關(guān)節(jié)突外側(cè)，關(guān)節(jié)突麻醉成功后調(diào)整進(jìn)針角度，將穿刺針刺入椎管內(nèi)，推注質(zhì)量濃度為0.5%利多卡因3 mL。置入導(dǎo)絲及逐級擴(kuò)張?zhí)坠?，充分椎間孔成形后放置工作通道。連接攝像光源系統(tǒng)，內(nèi)窺鏡下取出突出椎間盤，充分減壓同側(cè)神經(jīng)根，以射頻頭或神經(jīng)探子全程探查。將通道向內(nèi)側(cè)推入，自纖維環(huán)及后縱韌帶腹側(cè)取出退變松散的髓核組織，令纖維環(huán)后縱韌帶下沉，神經(jīng)探針經(jīng)硬膜囊腹側(cè)探查至對側(cè)神經(jīng)根腹側(cè)，無致壓物即可，不必充分暴露對側(cè)神經(jīng)根。除非減壓需要，盡量保留纖維環(huán)及后縱韌帶完整性。雙側(cè)減壓滿意后清理椎間隙內(nèi)散碎的髓核組織，射頻消融纖維環(huán)破口，徹底止血后退出工作通道，縫合傷口。絕對臥床4 h，之后可佩戴腰圍下床行走。術(shù)后觀察24 h，無特殊不適即可出院。

1.3 療效觀察

記錄手術(shù)時間，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后每隔3個月對患者進(jìn)行門診或電話隨訪，記錄患者腰痛及下肢痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）及日本骨科學(xué)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分[9-11]，如有特殊不適回院復(fù)診。將患者術(shù)后再次出現(xiàn)與術(shù)前相似部位疼痛，且復(fù)查MRI提示同節(jié)段同側(cè)椎間盤突出定義為術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后不同時相點比較采用重復(fù)測量的方差分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者均成功施術(shù)。手術(shù)時間50～95 min，平均手術(shù)時間為（77.8±11.6）min，術(shù)中出血量5～10 mL，平均出血量（6.5±1.5）mL；無切口及椎間隙感染、神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生。隨訪時間24～38個月，平均隨訪時間（27.8±3.9）個月。如表1所示，術(shù)后7 d、24個月時患者下肢痛和腰痛VAS評分、ODI和JOA評分均較術(shù)前改善，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。末次隨訪時3例患者（8%）因手術(shù)節(jié)段復(fù)發(fā)LDH而再次手術(shù)。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 伴雙側(cè)神經(jīng)根癥狀巨大LDH的手術(shù)治療

LDH導(dǎo)致雙側(cè)神經(jīng)根受壓、出現(xiàn)雙下肢放射痛的病例臨床少見。而對于伴雙側(cè)神經(jīng)根壓迫的巨大LDH，外科治療以雙側(cè)減壓的經(jīng)椎間孔入路腰椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）或經(jīng)后路腰椎間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）為主，兩種術(shù)式均可獲得有效減壓，療效確切，但手術(shù)創(chuàng)傷較大[12-13]。PETD可摘除突出間盤組織，在實現(xiàn)神經(jīng)根減壓的同時保留椎間活動度，具有創(chuàng)傷輕微、安全有效的優(yōu)勢，是治療巨大LDH的較好選擇。本組平均27.8個月的隨訪結(jié)果表明，采用PETD技術(shù)治療巨大LDH致雙側(cè)神經(jīng)根癥狀的病例，效果理想，所有患者術(shù)后雙下肢疼痛均有所減輕，腰椎功能亦顯著改善。

表1 伴雙側(cè)神經(jīng)根癥狀巨大LDH患者手術(shù)前后療效指標(biāo)對比（±s，n=38）

表1 伴雙側(cè)神經(jīng)根癥狀巨大LDH患者手術(shù)前后療效指標(biāo)對比（±s，n=38）

注：LDH：腰椎間盤突出；VAS：視覺模擬量表；ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)；JOA：日本骨科學(xué)會；*與術(shù)前比較，P＜0.05

下肢痛VAS/分腰痛VAS/分ODI/%JOA/分術(shù)前5.6±1.5 3.8±1.3 56.3±12.5 18.3±6.5術(shù)后7 d 2.1±0.8*2.3±1.4*28.7±9.5*24.7±3.5*術(shù)后2年1.6±1.1*2.0±1.5*21.4±6.7*27.4±2.1*F值102.326 45.117 198.332 67.584 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

圖1 單側(cè)PETD治療伴雙側(cè)神經(jīng)根癥狀巨大椎間盤突出患者手術(shù)前后影像學(xué)圖片（女，36歲，L4/5椎間盤突出癥）1A，1B術(shù)前MRI矢狀位及橫斷面掃描見L4/5突出 1C，1D 術(shù)中通道正側(cè)位X線片 1E，1F術(shù)后3個月復(fù)查MRI見突出髓核消失

3.2 單側(cè)PETD治療伴有雙側(cè)神經(jīng)根癥狀巨大LDH的手術(shù)要點

針對此類LDH患者，手術(shù)過程中通常需對雙側(cè)神經(jīng)根充分減壓，如椎間穩(wěn)定性遭到破壞，則需進(jìn)行椎間融合術(shù)。PETD技術(shù)可以在神經(jīng)腹側(cè)潛行減壓至對側(cè)，同時不破壞椎間穩(wěn)定性。

手術(shù)要點：①放置工作通道的位置和方向是影響PETD治療伴有雙側(cè)神經(jīng)根癥狀LDH的關(guān)鍵因素之一。通道放置方向應(yīng)與冠狀面呈30°～40°、與終板平面呈10°～20°；通道尖端的背側(cè)緣正位片到達(dá)椎弓根內(nèi)緣時，側(cè)位片上應(yīng)位于上關(guān)節(jié)突前緣。②進(jìn)行充分的椎間孔擴(kuò)大成形，便于減壓過程中通道方向的擺動。③處理巨大LDH時應(yīng)采用邊減壓邊進(jìn)通道的方法，避免通道進(jìn)入時因壓力增加而損傷神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)。④同側(cè)神經(jīng)根應(yīng)全程探查，對側(cè)神經(jīng)根需減壓至直視下無明顯壓迫，或用射頻頭經(jīng)硬膜腹側(cè)探查對側(cè)神經(jīng)根腹側(cè)無阻擋。

3.3 PETD術(shù)后復(fù)發(fā)率

術(shù)后復(fù)發(fā)是PETD治療巨大LDH的常見并發(fā)癥之一[14]。既往文獻(xiàn)報道LDH術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率為5%～15%，患者年齡、BMI、椎間盤退變程度及突出類型均可影響術(shù)后復(fù)發(fā)率[15]。近期一項Meta分析報道PETD術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.4%，低于常規(guī)開放髓核摘除術(shù)的復(fù)發(fā)率[16]。本研究中8%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，需行二次手術(shù)，高于文獻(xiàn)報道的3.4%，推測其原因可能是本組患者均為巨大LDH，纖維環(huán)破口較大，髓核退變相對嚴(yán)重。

3.4 PETD術(shù)后腰痛轉(zhuǎn)歸

巨大LDH患者術(shù)中摘除髓核較多，可出現(xiàn)軸性不穩(wěn)，并因此導(dǎo)致椎間隙高度下降，出現(xiàn)新發(fā)腰痛或原有腰痛加重，因此有學(xué)者建議對巨大LDH采取腰椎融合術(shù)[5]。但也有研究者持不同意見，認(rèn)為LDH伴腰痛患者行PETD手術(shù)后腰痛癥狀好轉(zhuǎn)[17]。本組患者術(shù)后腰痛癥狀較術(shù)前減輕，未出現(xiàn)因腰痛加重而再次手術(shù)的病例。一方面可能是因為PETD技術(shù)盡管需磨除一部分上關(guān)節(jié)以便于椎間孔擴(kuò)大成形，但小關(guān)節(jié)主體未受影響；另一方面，術(shù)中盡量保留正常髓核組織和纖維環(huán)組織，也在一定程度上避免椎間隙高度的下降。

綜上所述，單側(cè)PETD技術(shù)安全有效，是治療伴雙側(cè)神經(jīng)根癥狀巨大LDH的較好選擇。但在神經(jīng)根充分減壓時需盡量保留纖維環(huán)、后縱韌帶等組織的完整性，避免術(shù)后復(fù)發(fā)。