乳腺癌治療相關急性粒單核細胞白血病M4c 一例

王娜 陳萬新 何靜 蔡麗 徐賽 劉芳

患者，女，37 歲，因“反復咳嗽半年，發(fā)現(xiàn)白細胞升高1 周”于2019 年3 月15 日就診于我院。 患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，無發(fā)熱、咳痰等，予以抗生素(具體藥物及劑量不詳)治療后癥狀好轉，后咳嗽反復發(fā)作，逐漸加重，伴咳膿綠色粘痰。1 周前查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)30 ×109/L，血紅蛋白92 g/L，血小板計數(shù)59 ×109/L，為求進一步診治來我院就診。 患者起病以來精神、飲食、睡眠尚可，體力下降，體重無明顯變化，大小便正常。 既往史：2018 年2 月因右側乳腺癌行“右側乳腺改良根治切除術”，腫塊病理檢查結果顯示為右乳浸潤性導管癌，3 級；免疫組化結果：人類表皮生長因子受體-2(HER-2)( +)，雌激素受體(ER)( -)，孕激素受體(PR)( -)，T2N2M0 分期。 術后接受6 個療程化療：5-氟尿嘧啶+表柔比星+環(huán)磷酰胺3 個周期，多西他賽1 個周期，多西他賽+曲妥珠單抗2 個周期；25 個療程放療，照射劑量50 Gy；曲妥珠單抗靶向治療1 年。 治療期間患者血常規(guī)正常，影像學檢查未見惡性腫瘤轉移傾向。 體格檢查：T 37.0 ℃，P 75 次/分，R 20 次/分，Bp 128/80 mmHg。 神志清楚，精神可，貧血貌，左上肢皮膚散在紫紅色瘀斑，全身淺表淋巴結未觸及腫大，胸骨無壓痛，左肺呼吸音消失，右肺可聞及濕啰音，心臟聽診無明顯異常，肝、脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。 輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)64.49 ×109/L，中性粒細胞計數(shù)9.70 ×109/L，淋巴細胞計數(shù) 9.56 ×109/L，單核細胞計數(shù) 45.08 ×109/L，紅細胞計數(shù)2.43 ×1012/L，血紅蛋白 69 g/L，血小板計數(shù)29 ×109/L。 胸部 CT 檢查：左肺大部分不張，縱隔左偏，左側不張肺組織呈蜂窩狀，其內見多發(fā)囊狀影及多發(fā)斑點；右肺上葉及中葉散在多處斑片狀磨玻璃密度影，考慮炎性病變。 骨髓細胞學：有核細胞增生明顯活躍；原幼粒單核細胞占87.5%，胞體較規(guī)則，圓形或橢圓形，部分細胞可見偽足樣突起，胞漿淺藍色或灰藍色，部分細胞可見數(shù)量不等的嗜天青顆粒，部分細胞可見少量空泡，核染色質較均勻細致，部分細胞可見1 ～2 個核仁(圖1A、1B)。 白血病細胞化學染色結果：髓過氧化物酶(MPO)( +)陽性；酸性非特異性酯酶(ANAE)100%( + +～+ + +)，陽性顆粒呈棕紅色顆粒狀(圖1C)；氯乙酸AS-D 萘酚酯酶(CE)100%( + ～+ + + +)，陽性顆粒呈藍色顆粒狀(圖1D)。 免疫分型：88.69%細胞(占全部有核細胞)表達CD33 st、HLA-DR、CD13 part、CD11b、MPO、CD38、CD10、CD4、CD15 part、CD64、CD14、CD36 part、CD11c、CD71 part，部分弱表達 CD22，不表達 CD34、CD117、CD7、CD19、cCD79a、cCD3、CD16、CD61。 骨髓染色體：46，XX，t(1；11)(p32；q23)，del(12)(p11.1)[20]。熒光原位雜交技術(FISH)：存在t(11q23)，分離信號細胞98.5%(197/200)。 基因二代測序(NGS)發(fā)現(xiàn)FLT 3 基因上存在單核苷酸變異。 臨床診斷：乳腺癌治療相關急性粒單核細胞白血病M4c(t-AML-M4c)，肺部感染，乳腺癌治療術后。 給予抗感染治療控制患者肺部感染后，于2019 年4 月3 日開始誘導緩解化療：采用CAG 方案(阿克拉霉素+阿糖胞苷+粒細胞集落刺激因子)后取得完全緩解。 擬鞏固治療1 療程后行異基因造血干細胞移植(HSCT)，第2 次化療：采用IA 方案(阿糖胞苷+去甲氧基柔紅霉素)后骨髓原幼粒單核細胞15%，由于疾病進展未行HSCT。 第3 次化療：采用FLAG 方案(氟達拉濱+阿糖胞苷+粒細胞集落刺激因子)后骨髓原幼粒單核細胞97.5%。 第4 次化療：采用地西他濱+HDA 方案(高三尖杉酯堿+柔紅霉素+阿糖胞苷)后取得完全緩解。 半個月后復查骨髓穿刺結果顯示原始細胞 10. 5%，骨髓染色體：48，XX，t(1；11)(p32；q23)，+8， +9，del(12)(p12)[20]。 行第 5 次化療[地西他濱 +VENCLEXTA+HIA 方案(高三尖杉酯堿+去甲氧基柔紅霉素+阿糖胞苷)]后骨髓原幼粒單核細胞46%，建議行挽救性HSCT，但患者因費用問題決定放棄治療，辦理出院，未再隨訪。

圖1 患者骨髓涂片及細胞化學染色結果[A、B：瑞氏染色，C：酸性α-乙酸萘酚酯酶(ANAE)染色，D：氯乙酸AS-D 萘酚酯酶(CE)染色，×100]

討 論

治療相關性白血病(TRL)是指原發(fā)良性或惡性腫瘤經過化療和(或)放療后引起的白血病，急性白血病(AL)是最常見的與治療相關的惡性腫瘤[1]。 在惡性腫瘤治療后20 年內，發(fā)生治療相關急性髓系白血病(t-AML)的風險為8% ～12%[2]。 2018 年我國乳腺癌位居女性惡性腫瘤發(fā)病率第1 位，病死率第2 位[3]。大劑量放化療在乳腺癌患者中廣泛應用及乳腺癌患者生存期的逐漸延長導致乳腺癌TRL 發(fā)生率逐漸升高。 乳腺癌治療相關血液腫瘤的發(fā)病率為0.25%，以t-AML 多見，常見亞型為M2、M4、M5[4]。 急性粒單核細胞白血病是一組異質性很強的疾病，按照國內分型標準可分為M4a、M4b、M4c。 M4c 診斷標準：既具粒細胞系又具單核細胞系形態(tài)特征的原始細胞＞30%[5]。 原幼粒單核細胞形態(tài)復雜，需結合細胞化學染色或免疫學結果證實其粒單雙重酶學特征或免疫標記。 MPO 陽性，具有髓系特征；ANAE 陽性，具有單核細胞特征；CE 陽性，具有粒細胞特征。 免疫表型既表達粒系標志 CD33st、CD13、MPO，同時也表達單核系標志CD11c、CD14。 本例患者骨髓細胞形態(tài)學、化學染色及免疫學具有粒單雙重特征，診斷為AML-M4c，此類亞型較少見，結合其乳腺癌治療病史，綜合診斷為乳腺癌t-AML-M4c，國內目前尚未報道。

發(fā)生乳腺癌TRL 的原因包括電離幅射、化療藥物(如烷化劑、拓撲異構酶Ⅱ抑制劑、紫衫類)、內分泌治療等[6]。 環(huán)磷酰胺是一種烷化劑，通過干擾細胞DNA 的復制起到抗腫瘤作用，研究已證實烷化劑是最主要的TRL 誘導劑，患者表現(xiàn)為起病緩慢、有劑量依賴性、發(fā)病前大多有骨髓增生異常表現(xiàn)，潛伏期約5 ～7 年，常伴5/7 號染色體缺失[6]。 表柔比星是一種拓撲異構酶Ⅱ抑制劑，通過抑制細胞DNA 復制轉錄過程及蛋白質合成起到抗腫瘤作用，其引起的TRL 前期通常無骨髓增生異常表現(xiàn)，潛伏期約12 ～130 個月，多見于 11q23、21q22 和染色體平衡易位等，有劑量依賴性。 混合譜系白血病(MLL)基因是重要的轉錄調節(jié)因子，位于11q23，11q23 染色體易位會導致MLL 基因重排，11q23+ /MLL+與疾病復發(fā)及預后不良相關，同時Zuo 等[7]發(fā)現(xiàn)在281 例11q23 +的TRL 患者中有6%為11q23 + /MLL-，中位生存期僅為14 個月，預后較差。 多西他賽屬于紫杉烷類，其引起的TRL 潛伏期長，侵襲性強，患者中位生存期短，預后差。 放療是乳腺癌t-AML 的危險因素之一，接受放療患者發(fā)生t-AML 的風險會提高4 倍，接受放療聯(lián)合化療會增加近7 倍[8]。本例患者從乳腺癌治療至血液腫瘤發(fā)生的潛伏期為13 月，伴11q23+ /MLL-，結合其有烷化劑、拓撲異構酶Ⅱ抑制劑、紫杉烷類多種化療藥物治療及放射治療史，是否繼發(fā)于某種特定藥物或多種化療藥物及放療的協(xié)同作用仍有待進一步研究。

NGS 可檢測血液腫瘤患者的基因突變及評估預后，t-AML與原發(fā)AML 基因突變譜存在差異。 有研究結果顯示，在42 例t-AML 患者中，71.4%有基因突變，涉及13 個突變基因，TP53(35.7%)是最常見的突變類型。 t-AML 染色體核型異常風險也比原發(fā)性AML 高[9]。 本例患者疾病復發(fā)后表現(xiàn)為復雜染色體核型，48，XX，t(1；11)(p32；q23)， +8， +9，del(12)(p12)[20]，預后較差。 與原發(fā)AML 相比，t-AML 對化療反應差，患者緩解率低，緩解持續(xù)時間和總生存期短，預后不良[10]，相關文獻報道中位生存期僅8 個月，5 年生存率僅10%[11]。 TRL 治療難度較大，尚缺乏標準治療方案，可能原因包括：原發(fā)腫瘤或既往放化療損傷患者骨髓造血干細胞、重要器官功能受損、存在復雜染色體核型、相關基因突變、對高強度化療耐受能力差及白血病髓外浸潤等。 制定治療方案時需綜合考慮患者的年齡、一般情況、原發(fā)腫瘤、對化療或HSCT 的耐受能力、染色體核型、基因測序、白血病髓外浸潤等多項因素。 以蒽環(huán)類/阿糖胞苷為基礎的標準化療方案和去甲基化治療均可用于TRL[12]，地西他濱是DNA 甲基化特異性抑制劑，具有較強抗腫瘤作用，對于存在不利細胞遺傳學或分子標志、繼發(fā)性AML 患者可考慮聯(lián)合使用去甲基化藥物。 在一項中位隨訪時間長達7.5 年的研究中，TRL 患者行HSCT 后5 年生存率為38%，復發(fā)率約42%，移植相關死亡率約23%，10 年生存率約24%[13]。 另有文獻報道首次誘導緩解后接受HSCT 的t-AML 與原發(fā)AML 的治療結局相當[14]。

本例患者為t-AML-M4c，伴有11q23 + /MLL-，且為復雜染色體核型，NGS 發(fā)現(xiàn)FLT3 基因存在單核苷酸變異，從乳腺癌放化療治療到診斷t-AML-M4c 的時間為13 個月，為難治性AML，第1 次完全緩解后未行HSCT，疾病很快復發(fā)，多次化療無效，但因費用問題放棄挽救性HSCT。 HSCT 是治療TRL 的有效方法，誘導緩解后及時行HSCT 可有效改善TRL 預后。 嚴格把握乳腺癌放、化療尤其是烷化劑和拓撲異構酶Ⅱ抑制劑的適應證及用藥劑量對于預防TRL 具有重要意義。