高流量鼻腔氧療與無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在病毒性肺炎所致呼吸衰竭患者中的療效比較

梁麗萍 黃炎明 陳美玲 鐘向陽(yáng)

嚴(yán)重肺部感染為急性呼吸衰竭發(fā)生的重要因素之一，其中病毒性肺炎是重要的感染類(lèi)型，也是急性呼吸衰竭常見(jiàn)并發(fā)癥之一[1]。 近年來(lái)爆發(fā)的重癥急性呼吸綜合征(SARS)、甲型流感病毒(H1N1)感染、中東呼吸綜合征(MERS)、新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)等均屬病毒性肺炎，部分重癥患者可迅速進(jìn)展并發(fā)急性呼吸衰竭。 呼吸支持技術(shù)是病毒性肺炎所致呼吸衰竭最重要的生命支持手段，常見(jiàn)的呼吸支持技術(shù)包括普通氧療、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(NIV)及高流量鼻腔氧療(HFNC)[2]。其中NIV 是傳統(tǒng)的呼吸支持手段，能夠?yàn)榛颊咛峁┮欢ǖ臍獾勒龎汉秃魵饽┱龎和?，改善氧合指?shù)，但大多數(shù)患者對(duì)此治療手段的耐受性較差，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。 HFNC 是一種新型的氧療技術(shù)，目前已有研究證實(shí)其較普通氧療能更好地改善呼吸衰竭患者的氧合作用[4-5]。 然而在病毒性肺炎所致呼吸衰竭的治療中，對(duì) HFNC 與HIV 的選擇仍存在爭(zhēng)議。 因此，本研究采用回顧性隊(duì)列、巢式病例對(duì)照研究比較HFNC或NIV 對(duì)病毒性肺炎引起的呼吸衰竭患者的療效。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2016 年 9 月 ～2020 年 1 月我院呼吸內(nèi)科收治的病毒性肺炎所致急性呼吸衰竭患者107 例，其中男56 例，女51 例，平均年齡(67.09 ±18.20)歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸部CT 或X 線(xiàn)片檢查結(jié)果提示肺炎，病毒聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)核酸檢測(cè)證實(shí)為病毒感染，且伴有呼吸窘迫的臨床癥狀，動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)儀結(jié)果顯示呼吸頻率≥25 次/分，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2) ＜60 mmHg，或伴二氧化碳分壓(PaCO2＞20 mmHg)，計(jì)算出的氧合指數(shù)≤300 mmHg，臨床綜合確診為病毒性肺炎致呼吸衰竭；(2)1 周內(nèi)急性起病；(3)符合 NIV、HFNC指征。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入科前已進(jìn)行氣管插管通氣治療，或入科后48 h 內(nèi)無(wú)需進(jìn)行NIV 或高流量鼻腔插管氧療呼吸支持；(2)伴有嚴(yán)重休克，或有嘔吐、昏迷等無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)禁忌證；(3)入科時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。根據(jù)發(fā)病后6 h 內(nèi)呼吸支持方案不同將107 例患者分為 NIV 組(67 例)和 HFNC 組(40 例)，NIV 組男 36 例，女 31 例，年齡 55 ～80 歲，平均年齡(67.40 ±10.88)歲；HFNC 組男 20 例，女 20 例，年齡 51 ～ 77 歲，平均年齡(63.83 ±10.75)歲。 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

2.方法

(1)一般資料和臨床資料收集：收集所有患者的一般資料(年齡、性別、吸煙史、BMI)、臨床資料[平均動(dòng)脈壓、心率、脈搏血氧飽和度、急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評(píng)分、治療前及治療12 h、24 h、48 h 后的呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果(PaCO2、PaO2、氧合指數(shù))]和隨訪(fǎng)28 d 的臨床結(jié)局相關(guān)指標(biāo)[氣管插管發(fā)生率、死亡率、呼吸治療相關(guān)并發(fā)癥(腹脹、鼻部皮損、肺不張、排痰困難)發(fā)生率、住院時(shí)間、治療費(fèi)用、治療舒適度評(píng)分]。 舒適度評(píng)價(jià)采用主觀數(shù)字評(píng)分0 ～10 分進(jìn)行，由患者自行打分，分值越高，舒適度越好。

(2)傾向性評(píng)分匹配：本研究采用回顧性觀察隊(duì)列研究，先進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配對(duì)治療前所有患者的資料數(shù)據(jù)進(jìn)行均衡化處理，使兩組患者間的基線(xiàn)資料均衡性明顯升高。 將患者的性別、年齡、吸煙史、BMI、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓、心率、PaCO2、PaO2、氧合指數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分納入到待平衡變量，然后將數(shù)據(jù)錄入到SPSS 20.0 軟件中，設(shè)置容許誤差0.05 后進(jìn)行1∶1的傾向性匹配評(píng)分。

(3)治療方法：NIV 治療選用飛利浦偉康V60 呼吸機(jī)，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的口鼻面罩，在保證沒(méi)有明顯漏氣的同時(shí)盡量提高患者的舒適度。 設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)：雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)通氣模式，正氣道壓力8 ～12 cmH2O，呼氣末正壓 4 ～6 cmH2O，呼吸頻率為 12 ～16 次/分，氧流量 2 ～5 L/min。 治療過(guò)程中根據(jù)患者的耐受度、病情變化情況及時(shí)調(diào)整相關(guān)參數(shù)。 HFNC 治療選用斯百瑞OH-60A 高流量無(wú)創(chuàng)呼吸濕化治療儀(湖南明康中錦醫(yī)療科技發(fā)展有限公司)。 幫助患者佩戴鼻導(dǎo)管，需保證鼻導(dǎo)管通暢，設(shè)置儀器參數(shù)：流量30 ～50 L/min，氧濃度21% ～50%，溫度31 ～37 ℃，每日氧療時(shí)間≥15 h，維持患者的脈搏血氧飽和度≥90%。 治療過(guò)程中根據(jù)患者耐受度、舒適度、實(shí)際病情等適當(dāng)調(diào)整參數(shù)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25，P75)表示，組間比較采用Wilcoxon檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.傾向性評(píng)分匹配前后患者一般資料和臨床資料比較：傾向性評(píng)分實(shí)施前NIV 組患者67 例，HFNC 組40 例，兩組患者 BMI、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓、氧合指數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。 隨后經(jīng)984 次嘗試匹配后NIV 組33 對(duì)匹配成功，HFNC 組舍棄7 例，兩組共舍棄41 例，數(shù)據(jù)利用率為61.68%(66/107)。 對(duì)匹配后的基線(xiàn)資料進(jìn)行對(duì)比分析結(jié)果顯示，兩組患者一般資料和臨床資料間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表1 傾向性評(píng)分匹配前兩組患者一般資料和臨床資料比較()

表1 傾向性評(píng)分匹配前兩組患者一般資料和臨床資料比較()

組別 例數(shù) 性別(男/女)年齡(歲)吸煙史[例，(%)]BMI(kg/m2)呼吸頻率(次/分)平均動(dòng)脈壓(mmHg)NIV 組 67 36/31 67.40 ± 10.88 33(49.25) 22.11 ± 1.12 26.24 ± 0.63 65.58 ± 8.19 HFNC 組 40 20/20 63.83 ± 10.75 19(47.50) 21.34 ± 1.14 26.80 ± 1.14 69.25 ± 7.10 χ2/t 值 0.140 1.654 0.031 3.386 3.289 2.357 P 值 0.708 0.101 0.861 0.001 0.001 0.020組別 例數(shù) 心率(次/分)脈搏血氧飽和度(%)PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)氧合指數(shù)(mmHg)APACHEⅡ評(píng)分(分)NIV 組 67 87.78 ± 9.59 95.86 ± 1.83 51.94 ± 3.67 64.46 ± 5.68 304.08 ± 8.38 13.00 ± 2.83 HFNC 組 40 85.0 ± 9.29 95.92 ± 1.83 50.47 ± 4.41 64.05 ± 5.54 299.64 ± 9.01 13.13 ± 2.97 χ2/t 值 1.466 0.166 1.851 0.360 2.574 0.217 P 值 0.146 0.868 0.067 0.720 0.011 0.829

表2 傾向性評(píng)分匹配后兩組兩組患者一般資料和臨床資料比較()

表2 傾向性評(píng)分匹配后兩組兩組患者一般資料和臨床資料比較()

組別 例數(shù) 性別(男/女)年齡(歲)吸煙史[例，(%)]BMI(kg/m2)呼吸頻率(次/分)平均動(dòng)脈壓(mmHg)NIV 組 33 18/15 65.09 ± 10.35 17(51.52) 22.06 ± 0.99 26.36 ± 0.70 66.89 ± 8.55 HFNC 組 33 20/13 64.03 ± 10.81 15(45.45) 21.56 ± 1.07 26.73 ± 1.21 68.87 ± 7.44 χ2/t 值 0.248 0.407 0.243 1.964 1.499 1.006 P 值 0.618 0.685 0.622 0.054 0.139 0.318組別 例數(shù) 心率(次/分)脈搏血氧飽和度(%)PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)氧合指數(shù)(mmHg)APACHEⅡ評(píng)分(分)NIV 組 33 87.55 ± 10.45 96.06 ± 2.01 52.45 ± 3.19 63.94 ± 5.28 303.32 ± 8.68 13.12 ± 2.66 HFNC 組 33 84.85 ± 9.32 95.89 ± 1.69 51.15 ± 3.84 63.92 ± 5.45 299.66 ± 9.25 13.27 ± 3.10 χ2/t 值 1.107 0.377 1.495 0.021 1.657 0.213 P 值 0.273 0.707 0.140 0.984 0.102 0.832

表3 兩組患者治療12 h、24 h、48 h 后呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較()

表3 兩組患者治療12 h、24 h、48 h 后呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較()

組別 例數(shù) 呼吸頻率(次/分) PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) 氧合指數(shù)(mmHg)NIV 組治療 12 h 33 17.39 ±4.47 46.66 ±2.83 70.39 ±3.40 355.90 ±21.41治療 24 h 33 16.83 ±4.04 44.64 ±4.22 70.89 ±2.77 349.56 ±21.06治療 48 h 33 18.93 ±2.87 44.46 ±3.61 71.64 ±2.13 367.11 ±22.59 HFNC 組治療 12 h 33 19.17 ±3.62 45.64 ±2.53 70.06 ±3.57 352.53 ±24.33治療 24 h 33 17.97 ±3.82 43.06 ±4.35 71.26 ±2.36 358.01 ±22.54治療 48 h 33 18.53 ±2.89 44.96 ±2.05 71.26 ±2.36 368.70 ±22.00

表4 兩組患者臨床結(jié)局相關(guān)指標(biāo)比較[例，(%)]

2.兩組患者治療 12 h、24 h、48 h 后呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較：治療12 h、24 h、48 h 后，兩組患者的呼吸頻率、PaCO2、PaO2、氧合指數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 見(jiàn)表3。

3.兩組患者臨床結(jié)局相關(guān)指標(biāo)比較：兩組患者隨訪(fǎng)28 d 后氣管插管發(fā)生率及死亡率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 HFNC 組患者的呼吸治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、治療費(fèi)用均明顯低于NIV組，治療舒適度評(píng)分高于NIV 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見(jiàn)表4。

討 論

呼吸支持為治療呼吸衰竭的主要措施之一，既往最常用的治療方法為氣管插管機(jī)械通氣，但易出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。 當(dāng)前常用的無(wú)創(chuàng)氧療方法包括鼻導(dǎo)管/面罩吸氧、無(wú)創(chuàng)正壓通氣、HFNC 等。 其中，常規(guī)氧療操作較為簡(jiǎn)單，但其加溫、濕化能力有限，限制供氣流速，最多可將流速調(diào)至為15 L/min。 正常健康人群在安靜狀態(tài)下吸氣峰流速為30 ～40 L/min，而呼吸衰竭患者因吸氣努力做功可導(dǎo)致吸氣流速增至70 L/min，故呼吸衰竭患者進(jìn)行常規(guī)氧療會(huì)稀釋吸入的氧氣，使到達(dá)肺泡腔的氧濃度下降，難以達(dá)到預(yù)期效果[6]。 無(wú)創(chuàng)正壓通氣利用口鼻面罩與呼吸道形成密閉的回路，進(jìn)而產(chǎn)生氣道內(nèi)正壓，發(fā)揮輔助呼吸的作用。 但如果口鼻面罩佩戴與面部不能緊密貼合，會(huì)出現(xiàn)漏氣情況，發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，而且長(zhǎng)時(shí)間佩戴口鼻面罩也易導(dǎo)致面部皮膚損傷，耐受性降低[7-8]。 HFNC 為新型的無(wú)創(chuàng)氧療方法，其無(wú)需形成密閉的氣道呼吸回路，也能夠準(zhǔn)確調(diào)節(jié)機(jī)體的吸入氧濃度[9]。

已有大量研究證實(shí)無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療病毒性肺炎引起的急性呼吸衰竭效果顯著[10]。 有研究發(fā)現(xiàn)HFNC與NIV 治療呼吸衰竭的效果相當(dāng)[11]。 本研究為進(jìn)一步探討HFNC 與NIV 在病毒性肺炎所致呼吸衰竭治療中的有效性及安全性，收集了我院呼吸科病毒性肺炎所致呼吸衰竭患者的臨床資料及隨訪(fǎng)資料進(jìn)行研究分析。 本研究未進(jìn)行常規(guī)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，而是根據(jù)治療方案不同進(jìn)行分組，而隊(duì)列研究的非隨機(jī)設(shè)計(jì)又會(huì)導(dǎo)致患者的某些基線(xiàn)資料缺乏均衡性，可能引起選擇偏倚，故本研究采用傾向性評(píng)分法均衡兩組患者之間的基線(xiàn)資料，消除協(xié)變量對(duì)研究結(jié)果的干擾。 傾向性評(píng)分法是一種新的均衡基線(xiàn)資料的方法，主要目的是讓研究結(jié)果更為真實(shí)可靠，適用于觀察性臨床研究或臨床非隨機(jī)性的研究[12]。 本研究經(jīng)傾向性評(píng)分匹配后結(jié)果顯示，兩種呼吸支持治療方案在改善呼吸頻率、PaCO2、PaO2、氧合指數(shù)方面的效果及氣管插管率、病死率間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 HFNC 的治療機(jī)制包括以下兩點(diǎn)：(1)為氣道提供持續(xù)的高流量氧氣，使吸入氧濃度處于恒定狀態(tài)，且高流量的氧氣還能夠沖刷上呼吸道的死腔，使通氣頻率升高，增加肺泡內(nèi)通氣量，利于改善血?dú)鈁13]；(2)HFNC 能夠升高患者呼吸末正壓，使呼吸頻率下降，避免呼氣末肺泡出現(xiàn)塌陷，且有助于肺復(fù)張，進(jìn)而減少氣管插管發(fā)生率[14]。

此外，本研究還顯示HFNC 組患者的呼吸治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、治療費(fèi)用均明顯低于NIV組，且治療舒適度評(píng)分高于NIV 組，主要原因是HFNC患者佩戴的口鼻面罩無(wú)需形成密閉回路，無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間壓迫面部局部皮膚，故其鼻損傷、腹脹發(fā)生率較NIV明顯降低。 HFNC 配有加溫加濕系統(tǒng)，可讓患者吸入的氧氣在氣道內(nèi)保持一定的溫度和濕度，避免氣道黏膜干燥，減輕不適感，也對(duì)氣道纖毛運(yùn)動(dòng)功能發(fā)揮保護(hù)作用，促進(jìn)痰液排出，進(jìn)而有利于患者病情恢復(fù)，縮短病程[15]。 本研究結(jié)果與谷玉雷等[16]研究結(jié)果一致，HFNC 既可減少呼吸支持相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，縮短病程，還可以改善患者治療舒適度。 但本研究納入的有效匹配例數(shù)較少，致使結(jié)果存在偏倚，今后還有待大樣本的研究進(jìn)一步考證。

綜上，HFNC 與NIV 改善病毒性肺炎所致呼吸衰竭患者的呼吸功能效果相當(dāng)，但HFNC 舒適度更高，并發(fā)癥更少，能有效縮短患者的住院時(shí)間，促進(jìn)其早日康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。