舌腺樣囊性癌與肺腺癌雙原發(fā)惡性腫瘤病例報告及文獻復習

張騫予， 楊培新， 陳柏深， 王林， 黃志權(quán)

1.中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院口腔頜面外科，廣東 廣州（510120）； 2.臺山市人民醫(yī)院耳鼻喉科，廣東 臺山（529200）；3.中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院胸外科，廣東 廣州（510120）； 4.中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院病理科，廣東 廣州（510120）

腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinoma，ACC）是一種常見的口腔頜面部腫瘤，占涎腺惡性腫瘤的15%～25%［1］，易出現(xiàn)復發(fā)、血源性轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移的情況，尤其是容易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移［2］。臨床中有些患者可以帶瘤生存，但預后通常較差。以手術(shù)為主的綜合序列治療仍然是現(xiàn)階段對ACC 的主要治療方法。肺腺癌是一種非小細胞肺癌，它是最常見的肺癌亞型，常發(fā)生于無吸煙史的女性［3］。同時發(fā)生多種原發(fā)惡性腫瘤的情況十分罕見，且多個腫瘤病變易被誤診為腫瘤轉(zhuǎn)移灶，當同時檢測到患者患有ACC 和肺腺癌時，誤診就特別容易發(fā)生。因此，有關(guān)雙原發(fā)惡性腫瘤的診斷和治療仍面臨著巨大的挑戰(zhàn)。筆者報道了1 例舌根部ACC和肺腺癌雙原發(fā)惡性腫瘤病例的治療過程并進行文獻回顧。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，女，47 歲，1 年前發(fā)現(xiàn)左舌根處有一個花生大小的腫物，未越過中線，無疼痛或出血癥狀，腫物有逐漸增大史。既往身體健康，無全身系統(tǒng)性疾病，無傳染病及重大外傷史，無先天性疾病史?；颊邿o工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，無煙酒嗜好。家族中無類似患者。

1.2 臨床檢查

頜面部基本對稱，開口度開口型正常，左舌根處可見突出與舌面的卵圓形腫物，未過中線，大小約3.0 cm × 2.5 cm，腫物表面光滑，舌無疼痛麻木，伸舌無障礙。觸診質(zhì)地中等，邊界不清，活動度差，無明顯壓痛（圖1a）。頸部淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。

1.3 輔助檢查及診斷

磁共振成像示：左舌根部可見一大小為1.6 cm× 1.2 cm× 1.1 cm 的腫物，雙側(cè)頸部Ⅱ區(qū)及左頸部Ⅰ、Ⅲ區(qū)多發(fā)腫大的淋巴結(jié)（圖1b、圖1c）。胸部計算機斷層掃描（CT）示右肺下葉前基底節(jié)段有一個大小為1.0 cm × 1.3 cm 的病變（圖1d）。其病理活檢報告為舌根ACC，右肺腺癌。對患者的舌ACC 細胞及肺腺癌細胞進行免疫組化檢查，得出以下結(jié)果：來自肺部的腫瘤細胞顯示出CK7、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（thyroid transcription factor 1，TTF-1）以及天冬氨酸蛋白酶A（Napsin A）彌散的強陽性表達，p53 的陽性表達水平約為80%。舌癌細胞中則發(fā)現(xiàn)CK、CK5/6、CK7、p63 和S100 具有很強的彌散表達（表1，圖見OSID 碼）。因此，筆者認為這兩個腫瘤是完全獨立，應診斷為舌和肺雙原發(fā)性惡性腫瘤。診斷為左舌根ACC（T2M0N0）和右肺腺癌，手術(shù)方案為同期切除舌ACC 和肺腺癌并重建修復舌功能。

Figure 1 Images of the patient′s lesion and imaging examination圖1 患者病灶圖片及影像學檢查圖片

表1 免疫組化結(jié)果Figure 1 Results of immunohistochemistry

1.4 治療結(jié)果

手術(shù)方法包括氣管切開術(shù)、胸腔鏡下肺癌根治術(shù)、左舌根癌根治性切除術(shù)、功能性頸淋巴結(jié)切除以及脛后動脈穿支皮瓣修復。原發(fā)灶的安全切除邊界范圍為1 cm 以上。

術(shù)后皮瓣存活，供區(qū)創(chuàng)口愈合良好。美學和功能修復效果良好，重建舌功能后患者能夠做到發(fā)音清晰；術(shù)后肺功能可，未見明顯肺部術(shù)后并發(fā)癥。

對該患者進行了15 個月的隨訪：皮瓣表面黏膜化生，在舌根或肺部均未發(fā)現(xiàn)腫瘤組織殘留或復發(fā)；肺功能恢復良好，肺功能評估各項指標均未見異常，一秒鐘用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1.0）以及一秒鐘用力呼氣容積與用力肺活量的比值（forced expiratory volume in one second/forced vital capacity，F(xiàn)EV1.0/FVC%）均正常。

2 討 論

ACC 是小唾液腺中常見的惡性腫瘤，約占涎腺惡性腫瘤的32%～71%［4］。統(tǒng)計顯示，467 例患者中的145 例出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移，其中肺轉(zhuǎn)移占比高達74.5%［5］。ACC 的治療受到腫瘤位置、診斷分級以及組織學診斷等多種因素的影響［6］。目前主要的治療方式仍是根治性手術(shù)切除及術(shù)后輔助放療的綜合治療為主［7］。有研究對比了單純手術(shù)治療和術(shù)后聯(lián)合放療的治療效果，證實了根治性手術(shù)切除及術(shù)后輔助放療的綜合治療是比單純手術(shù)治療更好的治療方案［8］。當ACC 發(fā)生肺轉(zhuǎn)移時，是否同期切除肺轉(zhuǎn)移灶尚未達成一致。有研究認為，當轉(zhuǎn)移局限于肺部且可以完整切除時，手術(shù)是更好的選擇［9］。一項109 例的回顧性研究顯示，當肺轉(zhuǎn)移性ACC 可以得到完整切除時，手術(shù)是更好的選擇；而當無法完全切除時，手術(shù)的作用還有待探究［10］。但手術(shù)的適應證需要嚴格把握，Liu 等［11］提出了如下的適應證：①影像學確定肺部病灶可以切除；②轉(zhuǎn)移局限在肺部；③頭頸部原發(fā)灶可以控制。結(jié)合上述文獻，以根治性手術(shù)為主的綜合治療是ACC 的主要治療方式，對于肺轉(zhuǎn)移灶的治療，手術(shù)治療是主流，但需要嚴格把握適應證。肺腺癌是美國最常見的肺部原發(fā)腫瘤，約占肺部惡性腫瘤的40%［12］。在治療方面，對于Ⅰ/Ⅱ/ⅢA 期的腫瘤，以手術(shù)為主的綜合治療是首選的治療方案。對于多重原發(fā)癌的治療，目前尚無明確的共識。結(jié)合本次報道的病例及以上的文獻報道，該病例ACC 病灶及肺腺癌均可以完整切除，兩種腫瘤的首選治療方式均為手術(shù)為主的綜合治療，且考慮同期手術(shù)治療具有減少住院治療時間、減少出血量、降低麻醉風險等諸多優(yōu)勢，故在本次報道的病例中采取了同期手術(shù)治療輔助術(shù)后放療的治療方案。同時發(fā)生多種原發(fā)性惡性腫瘤的病例鮮有報道，并且這種情況很容易會被誤診為癌轉(zhuǎn)移，因此，準確的診斷和治療是十分困難的。關(guān)于此類疾病的診斷必須首先排除轉(zhuǎn)移性腫瘤，同時，對外科醫(yī)生而言，同期切除兩個原發(fā)癌并修復舌缺損也是一個巨大的挑戰(zhàn)。在頸淋巴結(jié)清掃的選擇上，有文獻報道認為，對于存在高級別轉(zhuǎn)化的ACC，鑒于該種類型有亞臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高風險，推薦進行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)［13］。另外有研究統(tǒng)計，發(fā)生在舌根部的ACC 發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性（19.2%）高于發(fā)生在頭頸部其他位置的ACC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性（10%）［14］，并由此認為ACC的發(fā)生部位也是是否進行頸淋巴結(jié)清掃的決定因素之一。對于本文所報告的病例，排除了轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷，考慮患者一般狀況良好，可以耐受同期手術(shù)，因此對舌ACC 和肺腺癌雙原發(fā)惡性腫瘤行同期手術(shù)切除并修復缺損重建功能，術(shù)后患者情況良好。在是否進行選擇性頸淋巴結(jié)清掃［15］的問題上，雖然本病例發(fā)生在左側(cè)舌根部，存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險，但未發(fā)現(xiàn)高級別轉(zhuǎn)化的征象，并且瘤體較小，分期屬于早期，臨床上未發(fā)現(xiàn)可能存在轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，因此未進行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。據(jù)相關(guān)研究報道，在直腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時，同時切除結(jié)直腸癌和肝轉(zhuǎn)移瘤比分期手術(shù)更有益，具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率。并且，同時手術(shù)切除能減少了失血量，還可以避免術(shù)后放療和化療對第二次手術(shù)的影響，縮短了住院時間，減輕患者的經(jīng)濟負擔［16］。此外，有報道稱對大腸癌伴肝轉(zhuǎn)移的患者行同期切除手術(shù)進行研究統(tǒng)計，其死亡率與分期手術(shù)相似［17］。因此，推測對雙原發(fā)惡性腫瘤行同期切除手術(shù)也會出現(xiàn)上述相同的情況，但尚需要更全面的研究提供相關(guān)數(shù)據(jù)證明。在患者預后方面，影響預后的因素主要包括病灶位置、組織學亞型、分級、臨床分期、腫瘤浸潤程度、轉(zhuǎn)移等［18］，另有報道認為性別，手術(shù)邊緣陽性等也是影響預后的因素［19］。在本例中，患者左舌根ACC 和肺腺癌分期均為ⅠA 期，手術(shù)邊緣良好，未發(fā)現(xiàn)明顯的浸潤或轉(zhuǎn)移，雖然是罕見的雙重原發(fā)癌病例，但同期手術(shù)有效減少了手術(shù)次數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的風險，術(shù)后未見腫瘤復發(fā)且功能恢復良好，目前仍在隨訪中。