從《當(dāng)代名醫(yī)臨證精華痹證專輯》看痹證的辨證施治

李炯然

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 102400）

《當(dāng)代名醫(yī)臨證精華痹證專輯》，共收錄54位醫(yī)家的醫(yī)論及醫(yī)案[1]，其中醫(yī)家醫(yī)論85個(gè)，醫(yī)案78個(gè)。筆者對書中的醫(yī)案、醫(yī)論辨證分型及用藥頻次進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。其醫(yī)論只統(tǒng)計(jì)首次醫(yī)論，其后加減不計(jì)入，醫(yī)案只統(tǒng)計(jì)初診，二診、三診等沒有計(jì)入。本文通過對該書中醫(yī)論醫(yī)案的統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)歸納名老中醫(yī)治療痹證的辨證分型和用藥特色。

1 辨證分型統(tǒng)計(jì)分析

1.1 統(tǒng)計(jì)方法 采用 SPSS 22.0軟件對證型頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2 統(tǒng)計(jì)結(jié)果 辨證分型統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

表1 辨證分型統(tǒng)計(jì)分析表

從統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，醫(yī)論醫(yī)案中共涉及的獨(dú)立證型154個(gè)。前3位證型是熱火熾盛（34個(gè)）、寒濕阻絡(luò)（25個(gè)）、寒濕血瘀（18個(gè)）。在所有證型中，有瘀血者共有40個(gè)，有寒濕者共有43個(gè)，可見在痹證證型中，寒濕、火熱、血瘀證型比較多見。中醫(yī)證型劃分，主要以古代醫(yī)家醫(yī)論與醫(yī)案為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床而成型。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，基本與《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》痹證分型（行痹、痛痹、著痹、熱痹）一致，但內(nèi)科學(xué)中，風(fēng)熱侵襲、風(fēng)熱血瘀、衛(wèi)氣不和等證型未單獨(dú)列出[2]。

2 用藥頻次統(tǒng)計(jì)分析

2.1 統(tǒng)計(jì)方法 采用 SPSS 22.0軟件對藥物頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2.2 統(tǒng)計(jì)結(jié)果 用藥頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。

表2 高頻藥物使用分布表

專輯中共用中藥231種。用藥最多的前3味中藥為桂枝（75次）、當(dāng)歸（64次）、白芍（54次）。

桂枝用藥排在第一位。首先，一些醫(yī)家在臨證時(shí)，用一些經(jīng)典名方化栽，如桂枝芍藥知母湯、木防己湯、黃芪桂枝五物湯、麻黃加術(shù)湯等，這些名方中都有桂枝。一些痹證初起，有風(fēng)邪表證，用桂枝辛溫解表。其二，以王士相為代表的一些醫(yī)家認(rèn)為，痹證常兼濕邪，濕為陰邪，非溫不解，桂枝有辛通血脈，發(fā)散透達(dá)，調(diào)營和衛(wèi)之功。第二位是當(dāng)歸。醫(yī)家們認(rèn)為，痹證發(fā)病，體虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，風(fēng)寒濕熱阻絡(luò)，常有瘀象；再者，痹證纏綿，病程較長，久病必虛，久病必瘀，當(dāng)歸既可補(bǔ)血又可活血。陳茂梧認(rèn)為，當(dāng)歸還可養(yǎng)肝柔筋止痛。《本草綱目》中也記載，當(dāng)歸可治手臂疼痛、頭痛、腹痛等[3]。第三位是白芍。病程較長有氣血耗損虛象者，白芍是補(bǔ)血良藥，白芍配桂枝可調(diào)和營衛(wèi)氣血，白芍配甘草可以緩急柔筋止痛，一藥三功。

常用前11味中藥有：桂枝（75次）、當(dāng)歸（64次）、白芍（54次）、甘草（51次）、牛膝（41次）、防己（34次）、黃芪（34次）、薏苡仁（33次）、羌活（31次）、生地黃（30次）、秦艽（30次）。用藥頻次超過20次的還有：獨(dú)活（29次）、赤芍（28次）、知母（28次）、威靈仙（27次）、附子（27次）、川芎（25次）、地龍（25次）、黃柏（25次）、茯苓（24次）、白術(shù)（24次）、蒼術(shù)（24次）、防風(fēng)（23次）、熟地黃（22次）、紅花（22次）、麻黃（21次）、細(xì)辛（21次）、忍冬藤（21次）、桑枝（20次）、丹參（20次）、桑寄生（20次）。用藥頻次超過15次的有：桃仁（19次）、烏梢蛇（19次）石膏（17次）、木瓜（17次）。

3 用藥特色

3.1 善于運(yùn)用蟲類藥 在本輯中有多位醫(yī)家善于運(yùn)用蟲類藥，其中以朱良春為代表。朱良春認(rèn)為，痹證日久，深經(jīng)入骨，久血瘀滯，變生痰濕瘀濁，非草木之品所能宣達(dá)，必借蟲蟻之類搜剔竄透方能化濁祛瘀，氣血通和。其寒濕者用烏梢蛇；化熱者用地龍；夾痰者用僵蠶；夾瘀者用地鱉蟲；痛甚者用全蝎、蜈蚣；關(guān)節(jié)腫脹變形者用蜂房、蜣螂蟲等。朱良春在臨證中，在辨證施治基礎(chǔ)上，常酌加地鱉蟲10 g，烏梢蛇10 g，炙蜈蚣3 g（研分吞），炙僵蠶10 g，蜣螂蟲10 g，炙全蝎20 g，廣地龍10 g等。

3.2 善于運(yùn)用藥對 董建華認(rèn)為，寒濕痹用烏頭加麻黃為藥對；熱痹用水牛角加赤芍為藥對；外寒里熱以川烏加石膏為藥對；濕熱者用萆薢加晚蠶沙為藥對；血脈拘急者用桑枝加木瓜為藥對；久痹瘀血者以麝香、黃酒為藥對；補(bǔ)益肝腎用豬脊髓與熟地黃為藥對；補(bǔ)腎壯陽以生鹿角加杜仲為藥對；調(diào)營衛(wèi)補(bǔ)氣血用黃芪加五加皮為藥對等。

3.3 對痹證疼痛的用藥 謝海洲止寒痛常用穿山龍加徐長卿組合，熱痛者用青風(fēng)藤、海風(fēng)藤組合；四肢疼痛用追地風(fēng)、千年健組合，血瘀腫痛用乳香加沒藥組合；虛熱疼痛用秦艽加威靈仙組合；對久痛不止者用馬錢子。生馬錢子的毛茸爛掉，放入香油中炸酥，干后研成粉末，用量為0.7 g，分2次服用。初用時(shí)用0.4～0.6 g，療程最好不要超過2周。對于風(fēng)濕結(jié)節(jié)疼痛，用當(dāng)歸12 g，連翹12 g，赤小豆12 g，升麻5 g，土茯苓15 g，生薏仁15 g。

3.4 治痹用重劑 焦樹德治痹常用生薏苡仁30 g，茯苓20 g。王士福教授治濕痹常重用獨(dú)活，有疏風(fēng)散濕之效，用至60 g既有鎮(zhèn)痛之效又無副作用；清熱以大劑白虎湯為主，脈洪大者，石膏少則120 g，多則250 g；《吳鞠通醫(yī)案》中之治痹案用生石膏6兩[4]；豁痰重用半夏、膽南星各60 g，而且半夏60 g以上有良好鎮(zhèn)痛之效；治療寒痹常二烏并用，川烏、草烏各30 g，短暫運(yùn)用。陳景和治著痹常用薏苡仁100～200 g，療效顯著。姜春華治熱痹常用生地黃50～100 g，其功尤速。婁多峰治濕熱痹，常用忍冬藤、青風(fēng)藤60 g，丹參60 g。薛盟治氣虛血瘀型痹證常用生黃芪60 g。江世英治寒痹常重用桂枝30～60 g，也未見明顯不良反應(yīng)。

3.5 善于運(yùn)用藤類藥 不少醫(yī)家常用藤類藥治療痹證，如絡(luò)石藤、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、忍冬藤、雞血藤、、伸筋藤、天仙藤、寬筋藤、石楠藤等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明藤類中藥大多具有鎮(zhèn)痛、消腫、促進(jìn)周圍血液循環(huán)等作用，除具有以上所述共同作用外，青風(fēng)藤成分可顯著抑制前列腺素的合成與釋放，從而達(dá)到其抗炎目的，為治療風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎的常用藥物[5]。

3.6 用一些少見藥治痹證 汪世英用藥頗具特色，比如治療痹證用牛大力、五爪龍、老桑頭、吊子風(fēng)、豹皮樟、車茉莉、血楓根等。這些藥臨床雖然用的不多，但據(jù)《全國中草藥匯編》等文獻(xiàn)記載，對痹證都有較好的治療作用[6]。

3.7 江爾遜用芍藥甘草湯治痹癥疼痛 江爾遜常以芍藥甘草湯為主方加減治療痹證，對痹證疼痛有良效。芍藥甘草湯源于《傷寒論》，其功效為調(diào)和肝脾，柔筋止痛[7]。《景岳全書·雜證謨·風(fēng)痹》“風(fēng)痹之證，大抵因虛者多，因寒者多。唯氣血不充，故風(fēng)寒得以入之；唯陰邪留滯，故經(jīng)脈為之不利，此痛痹之大端也”[8]。景岳常用扶正以祛邪之大法，芍藥甘草酸甘化陰滋養(yǎng)陰血，黃芪附子辛甘化陽大補(bǔ)衛(wèi)氣。

3.8 用丸藥酒劑治療病程較長的慢性痹證 張沛虬善用酒劑治療痹證，如用白花蛇1條、蘄蛇30 g，烏梢蛇30 g，蜈蚣5條、防己30 g，防風(fēng)30 g，全蝎10 g，蜣螂蟲10 g，露蜂房15 g，生地黃30 g，羌活30 g，忍冬藤30 g，海風(fēng)藤30 g，金銀花根30 g，桑枝30 g，黃芪30 g，甘草30 g，搗碎，浸入高粱酒2 500 mL，2周后可服，每次10～15 mL，水酒調(diào)服。本方亦可制成丸（片）劑，均有良效。

王季儒治療風(fēng)寒痹證，用生石膏60 g，麻黃10 g，細(xì)辛10 g，桑寄生60 g，威靈仙30 g，蘇地龍30 g，地鱉蟲30 g，制穿山甲30 g，雞血藤40 g，乳香、沒藥各15 g，忍冬藤50 g，蘄蛇30 g，僵蠶30 g，知母30 g，黃柏30 g，蜈蚣6 g，冰片3 g，人工牛黃3 g，赤芍30 g，羚羊角粉3 g。共研細(xì)末為蜜丸，每丸9 g，早晚各1丸。

3.9 用外用藥治療痹證 汪世英治風(fēng)寒濕痹用辣椒根150 g，姜黃90 g，白芥子30 g，豆豉姜150 g，酒餅一個(gè)，共研為末，用白醋500 g和適量面粉調(diào)均敷患處，加強(qiáng)療效。麻瑞亭治痹痛用桑枝250 g，鮮槐枝500 g煎湯外洗，湯涼加熱再洗，日3次。洗后用紗布裹患處，以避風(fēng)。