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    原發(fā)性痛經(jīng)中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)及其常見辨證分型的研究進(jìn)展

    2020-08-28 00:44:54楊瑩瑩王天芳趙麗紅田祿王燕平湯玲李寧李昕張文征
    環(huán)球中醫(yī)藥 2020年8期
    關(guān)鍵詞:寒凝氣滯證型

    楊瑩瑩 王天芳 趙麗紅 田祿 王燕平 湯玲 李寧 李昕 張文征

    原發(fā)性痛經(jīng)是指婦女在經(jīng)前或行經(jīng)數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)下腹疼痛,可伴有腹瀉、惡心、嘔吐、疲乏、眩暈、頭痛等癥狀,偶爾發(fā)生暈厥及發(fā)熱,以致影響工作及生活者[1]。經(jīng)B超檢查,排除明顯的器質(zhì)性病變。目前還沒有制定出專門用于原發(fā)性痛經(jīng)中醫(yī)證型的診斷標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)其臨床中也多使用痛經(jīng)證型的診斷標(biāo)準(zhǔn),即使是專業(yè)的臨床實(shí)踐指南,也沒有單獨(dú)制定原發(fā)性痛經(jīng)的證型指南,如《循證針灸臨床實(shí)踐指南》[2](2014 中國(guó)針灸學(xué)會(huì))中,原發(fā)性痛經(jīng)中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)也是參考高等中醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)婦科學(xué)》[3]中的辨證分型。此外,原發(fā)性痛經(jīng)中醫(yī)證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚缺乏具有可操作性的判定標(biāo)準(zhǔn)。故本研究通過分析近5年現(xiàn)代文獻(xiàn)中原發(fā)性痛經(jīng)中醫(yī)證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其辨證內(nèi)容,并闡述其應(yīng)用現(xiàn)狀,以期為今后其理論和臨床研究提供一定的參考依據(jù)。

    1 原發(fā)性痛經(jīng)中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)使用情況

    通過檢索近5年中文三大數(shù)據(jù)庫(kù)相關(guān)文獻(xiàn),共檢索到5274篇文獻(xiàn),導(dǎo)入Note Express軟件,文獻(xiàn)查重后根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn),然后在Note Express中對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行文件夾信息統(tǒng)計(jì),篩選出文獻(xiàn)來源范圍為中文核心期刊、CSCD、中國(guó)科技核心期刊的三大核心期刊文獻(xiàn)共94篇,其中包括臨床療效評(píng)價(jià)類86篇(其中針灸類43篇、中藥類34篇、推拿類1篇、中藥結(jié)合針灸類8篇)、臨床證候調(diào)查類2篇、證候生物學(xué)基礎(chǔ)研究類2篇、臨床療效評(píng)價(jià)結(jié)合證候生物學(xué)基礎(chǔ)研究類2篇及其他類2篇。

    對(duì)文獻(xiàn)中原發(fā)性痛經(jīng)中醫(yī)證候名稱的規(guī)范化參考國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局1997年10月1日發(fā)布實(shí)施的《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證侯部分》[4],如將氣血虛弱證、氣血虧虛證、氣血不足證統(tǒng)一規(guī)范為氣血兩虛證;腎氣虧損證規(guī)范為腎氣虧虛證;濕熱瘀滯證規(guī)范為濕熱瘀阻證。

    94篇文獻(xiàn)共涉及原發(fā)性痛經(jīng)中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)14項(xiàng)(由同一作者編寫的同一教材、專著、指南或診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同版本歸為一種,選用最新版本或最常用的一版),累計(jì)使用頻次100次。使用頻次位居前5位的依次為《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6-7](1994/2012)、《中醫(yī)婦科學(xué)》(張玉珍)[8]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(第一輯)[9]、《中醫(yī)婦科學(xué)》(馬保璋)[10]、《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[11]。統(tǒng)計(jì)14項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布時(shí)間,1988~1990年2項(xiàng)、1991~2000年2項(xiàng)、2001~2010年3項(xiàng)、2011~2017年6項(xiàng)。14項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)包括13項(xiàng)中醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(中醫(yī)婦科學(xué)8項(xiàng)、中藥學(xué)2項(xiàng)、針灸學(xué)1項(xiàng)、其他2項(xiàng))和1項(xiàng)中西醫(yī)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)。具體分為指導(dǎo)原則、診療標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)、診療指南、高等院校醫(yī)學(xué)教材5種類型;制定者分別為衛(wèi)生部(現(xiàn)稱衛(wèi)生健康委員會(huì))1項(xiàng),藥政局1項(xiàng),國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng),中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定的學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng),上海市衛(wèi)生局制定的地方標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)、高等院校醫(yī)學(xué)教材中相關(guān)辨證內(nèi)容9項(xiàng)等。診斷標(biāo)準(zhǔn)使用情況具體見表1。

    表1 診斷標(biāo)準(zhǔn)使用情況

    通過分析其診斷標(biāo)準(zhǔn)的使用情況,使用頻次位居前幾位的診斷標(biāo)準(zhǔn)多為國(guó)家權(quán)威部門、機(jī)關(guān)和權(quán)威單位制定,反應(yīng)了權(quán)威部門、機(jī)關(guān)和單位的影響力是臨床選取診斷標(biāo)準(zhǔn)的一個(gè)重要原則,即使是個(gè)人或團(tuán)隊(duì)編寫的高等醫(yī)學(xué)教材也多是由在婦科或婦產(chǎn)科有較強(qiáng)影響力的知名醫(yī)師或教授制定,如張玉珍主編的《中醫(yī)婦科學(xué)》教材,其各個(gè)版本被引用頻次均較高。總體來說,中醫(yī)學(xué)類教材使用頻次最高,這也反應(yīng)了高等醫(yī)學(xué)教材具有一定的權(quán)威性。

    2 原發(fā)性痛經(jīng)常見辨證分型

    14項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)共涉及原發(fā)性痛經(jīng)中醫(yī)證型11種(累計(jì)頻次共72次),依據(jù)出現(xiàn)頻次高低分別為氣滯血瘀證、氣血兩虛證(各14次),寒濕凝滯證、肝腎虧損證(各10次),寒凝血瘀證(5次),濕熱瘀阻證(8次),陽(yáng)虛內(nèi)寒證(4次),濕熱蘊(yùn)結(jié)證、腎氣虧損證、濕熱下注證(各2次),肝郁濕熱(1次)。其中實(shí)證7種(累計(jì)頻次共42次),依次為氣滯血瘀證、寒濕凝滯證、寒凝血瘀證、濕熱瘀阻證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、濕熱下注證、肝郁濕熱證;虛證4種(累計(jì)頻次共30次),依次為氣血兩虛證、肝腎虧損證、陽(yáng)虛內(nèi)寒證、腎氣虧損證。

    11種證型按證候病性要素分類:血瘀27次、濕滯20次、陽(yáng)虛(寒凝)19次,氣滯(郁)、氣虛、血虛各14次,精虧12次、濕熱11次,共8種。本研究中原發(fā)性痛經(jīng)中醫(yī)證型前三位為氣滯血瘀證、氣血兩虛證、寒濕凝滯證,而傳統(tǒng)意義上認(rèn)為氣滯血瘀證、寒凝血瘀證為原發(fā)性痛經(jīng)的兩種常見證型,其實(shí)從證候要素可以看出,陽(yáng)虛(寒凝)仍位居第三位,這是因?yàn)椴糠衷\斷標(biāo)準(zhǔn)將“寒”的病理因素劃分到了不同的證型之中,如寒濕凝滯證、寒凝血瘀證、陽(yáng)虛內(nèi)寒證,因此總體來說,“陽(yáng)虛(寒凝)”的證候因素仍然是原發(fā)性痛經(jīng)重要的發(fā)病因素。另一方面,原發(fā)性痛經(jīng)實(shí)證多于虛證,其中實(shí)證前三位為氣滯血瘀證、寒濕凝滯證、寒凝血瘀證,雖然寒濕凝滯證在寒凝血瘀證之前,但是對(duì)于原發(fā)性痛經(jīng)女性來說寒濕凝滯證的產(chǎn)生多是由于素體陽(yáng)虛,陰寒內(nèi)生,寒濕內(nèi)蘊(yùn),血行瘀阻,因此“寒凝”仍為實(shí)證發(fā)病的重要因素。虛證中氣血兩虛證位居首位,這也反應(yīng)了原發(fā)性痛經(jīng)青年女性患者多為氣血不足,還未發(fā)展到“肝腎虧損”的程度。原發(fā)性痛經(jīng)常見辨證分型具體見表2。

    3 原發(fā)性痛經(jīng)證型診斷辨證內(nèi)容和辨證形式

    從辨證分型及辨證內(nèi)容來看,不同證型診斷內(nèi)容有所差別,但本研究發(fā)現(xiàn)部分診斷標(biāo)準(zhǔn)辨證內(nèi)容完全一致,如《中醫(yī)婦科學(xué)》(劉敏如,2008年)與《中醫(yī)婦科學(xué)》(羅元愷,1988年)二者辨證分型及診斷內(nèi)容完全一致。但同時(shí)個(gè)別診斷標(biāo)準(zhǔn)也有自身特點(diǎn),如多數(shù)標(biāo)準(zhǔn)中氣血瘀滯證多見脈沉弦或澀,而《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》和《中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)》中氣滯血瘀證為弦滑脈,此脈象結(jié)合了“氣滯血瘀證”和痛經(jīng)疼痛發(fā)作時(shí)的相兼脈象。同時(shí),《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》中寒濕凝滯證脈象特征為“脈弦數(shù)或滑數(shù)”,而數(shù)脈多為熱證,因此其脈象稍有爭(zhēng)議,有待商榷。同時(shí)不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)出現(xiàn)不同的癥候表現(xiàn),如《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》中寒濕凝滯證表現(xiàn)為“小腹冷痛,喜溫喜按”;而《中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)》中為“小腹冷痛,得熱痛減,拒按”,這可能與不同制定者認(rèn)定寒濕凝滯證為“實(shí)寒”或是“虛寒”的不同所導(dǎo)致。又如《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(第一輯)》中寒濕凝滯證有“帶下量少”,而《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》和《中藥治療痛經(jīng)的臨床研究指導(dǎo)原則》均為“帶下量多”。因此,未來仍應(yīng)規(guī)范原發(fā)性痛經(jīng)的癥候表現(xiàn)。原發(fā)性痛經(jīng)常見辨證分型的辨證內(nèi)容具體見表2。

    辨證形式分為主癥結(jié)合次癥(12篇)、婦科證候特點(diǎn)結(jié)合全身癥狀(2篇)兩種。對(duì)各個(gè)證型具體癥候表現(xiàn)的出現(xiàn)頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì),各證型出現(xiàn)頻次位居前5位的癥狀見表2。因此多數(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)辨證形式以主癥結(jié)合次癥為主,但是判定形式仍不夠具體,缺乏可操作性,因此未來首先應(yīng)制定出原發(fā)性痛經(jīng)的中醫(yī)辨證分型,規(guī)范其癥候表現(xiàn),在此基礎(chǔ)之上制定出具有臨床可操作性或量化的判定標(biāo)準(zhǔn)。

    4 展望

    痛經(jīng)分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性痛經(jīng)是指生殖器官無器質(zhì)性病變的痛經(jīng),占痛經(jīng)的90%以上[5]。同時(shí)與繼發(fā)性痛經(jīng)相比,原發(fā)性痛經(jīng)多發(fā)于青年女性,二者在發(fā)病病機(jī)、發(fā)病人群上都有明顯不同,因此,中醫(yī)證型和辨證內(nèi)容應(yīng)有所差異,而目前并沒有專門制定出原發(fā)性痛經(jīng)的中醫(yī)證型和判定標(biāo)準(zhǔn)。本研究初步發(fā)現(xiàn)原發(fā)性痛經(jīng)與痛經(jīng)的證型分布和辨證內(nèi)容有所差異,因此未來應(yīng)進(jìn)行大樣本、多層次臨床研究,為后期原發(fā)性痛經(jīng)中醫(yī)證型的確立和判定提供依據(jù)和前期基礎(chǔ)。

    表2 原發(fā)性痛經(jīng)常見證型及辨證內(nèi)容

    因此,權(quán)威部門或單位制定的原發(fā)性痛經(jīng)的證型診斷標(biāo)準(zhǔn)具有一定的權(quán)威性和影響力,其在臨床較為常用。原發(fā)性痛經(jīng)以血瘀、濕滯、寒凝等實(shí)證證候要素最為多見,不同證型其具體辨證內(nèi)容有所差異。

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