甲氧明在預(yù)防老年患者全麻誘導(dǎo)期低血壓中給藥方式和時(shí)機(jī)的探討

羅春瓊，于天雷，向繼林，張 蘭

0 引言

隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步和社會(huì)逐漸進(jìn)入老齡化，老年手術(shù)患者數(shù)量逐年增加。由于老年患者心血管功能退變，在麻醉誘導(dǎo)藥物的影響下，常出現(xiàn)誘導(dǎo)期低血壓[1]。這不僅增加了發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，也是患者出現(xiàn)圍術(shù)期腦血管意外的主要危險(xiǎn)因素[2]。甲氧明(Methoxamine)是一種新型高選擇性α1受體激動(dòng)劑，臨床常用其治療全麻誘導(dǎo)藥物所引起的低血壓，同時(shí)，由于其不增加心率，對心肌和冠狀動(dòng)脈也有保護(hù)作用，是老年患者麻醉誘導(dǎo)期低血壓的常用藥物[3-4]?，F(xiàn)階段，已有眾多研究報(bào)道了甲氧明預(yù)防/治療老年患者麻醉誘導(dǎo)期低血壓的效果和可能機(jī)制[5-6]，但關(guān)于甲氧明用藥時(shí)機(jī)和給藥方式的探討卻較少。本研究對甲氧明不同用藥時(shí)機(jī)和給藥方式進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象及分組 經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2018年10月至2019年7月期間，我院在全麻下行脊柱手術(shù)的老年患者160例作為研究對象，所有患者均知情同意本次研究?；颊吣挲g65～81歲，平均年齡(71.94±4.45)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥65歲；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級；③具有全身麻醉指征，且患者知情同意接受靜吸復(fù)合全身麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎、腦等重要臟器功能異常者；②藥物濫用者；③酗酒者；④未控制的高血壓者；⑤近6個(gè)月有腦血管意外者；⑥嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、貧血、心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、心律失常者等；⑦近1個(gè)月內(nèi)服用過單胺氧化酶抑制劑或甲氧明過敏者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表原則，將所有患者分為對照組、預(yù)給組、按需組和泵注組，每組40例。

1.2 處理方法 所有患者麻醉前常規(guī)禁食8 h，禁水2 h，入室后監(jiān)測生命體征，開放靜脈通道，靜脈滴注乳酸鈉林格液。

對照組患者給予生理鹽水5 ml靜脈推注，隨后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。具體如下：舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171)0.2 μg/kg、依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511)0.2 mg/kg、丙泊酚注射液(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040300)0.5～1.5 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869)0.15 mg/kg，順序靜脈推注。待吞咽反射消失，肌肉足夠松弛，BIS檢測40～60后，行氣管插管，進(jìn)行機(jī)械通氣，參數(shù)設(shè)置如下：潮氣量10 ml/kg，頻率12次/min，吸呼比為1∶2。麻醉維持如下：七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172)1%～2%，丙泊酚注射液2～3 mg/(kg·h)、瑞芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197)5～25 μg/(kg·h)，持續(xù)泵注。若患者收縮壓(SBP)下降幅度超過基礎(chǔ)值20%，給予甲氧明(遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021934)1.5 mg靜脈推注。預(yù)給組患者在誘導(dǎo)前預(yù)先靜脈推注甲氧明0.05 mg/kg，其余同對照組。按需組患者根據(jù)血壓情況靜脈推注甲氧明0.03 mg/kg，其余同對照組。泵注組在誘導(dǎo)前持續(xù)泵入甲氧明3 μg/(kg·min)，其余同對照組。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后2 min(T1)、插管時(shí)(T2)、插管后2 min(T3)、插管后5 min(T4)、插管后10 min(T5)、插管后20 min(T6)、插管后30 min(T7)比較各組患者SBP、舒張壓(DBP)和心率(HR)，并記錄患者心動(dòng)過緩(HR<60次/min)、心動(dòng)過速(HR>100次/min)、低血壓(SBP<90 mmHg、DBP<50 mmHg)及心電圖ST異常(心電監(jiān)護(hù)儀示ST段抬高>1.0 mV或ST段壓降低>0.5 mV)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般資料比較 各組患者性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病、疾病類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR比較 T0時(shí)刻，各組患者SBP、DBP、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1～T4時(shí)刻，SBP、DBP、HR出現(xiàn)波動(dòng)，但預(yù)給組和泵注組患者SBP、DBP、HR波動(dòng)小于對照組和按需組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T5～T7時(shí)刻，各組患者SBP、DBP、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2～表4。對照組和按需組患者SBP、DBP、HR呈先降低再升高再降低趨勢，預(yù)給組和泵注組患者SBP、DBP、HR呈先降低再升高趨勢，且變化較為平穩(wěn)。見圖1～圖3。

表1 各組患者一般資料比較[例(%)]

表2 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)SBP比較(mmHg)

表3 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)DBP比較(mmHg)

表4 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR比較(次/min)

圖1 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)SBP比較

圖2 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)DBP比較

圖3 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR比較

2.3 各組患者HR、血壓異常情況比較 各組患者心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，低血壓、ST異常發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。泵注組患者低血壓、ST異常發(fā)生率低于對照組、預(yù)給組和按需組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

3 討論

全麻誘導(dǎo)期間，當(dāng)麻醉藥物進(jìn)入體內(nèi)，心肌收縮力和全身血管阻力下降，血壓隨之下降。老年患者心臟泵血功能減低，血管彈性變?nèi)?，在麻醉藥物作用下，常出現(xiàn)誘導(dǎo)期間低血壓。有效預(yù)防和控制誘導(dǎo)期間低血壓對減少心腦血管意外具有積極的意義[7-8]。正確應(yīng)用血管活性藥物可在短時(shí)間內(nèi)有效地糾正低血壓，滿足機(jī)體重要器官灌注。甲氧明是臨床常用的血管活性藥物，在升血壓的同時(shí)還可降低心肌氧耗，增加冠脈血流，對于預(yù)防和糾正誘導(dǎo)期低血壓，特別是老年患者誘導(dǎo)期低血壓具有極為顯著的效果。但其給藥方式和用藥時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一定論。本研究通過分析不同給藥方式、給藥時(shí)機(jī)對老年患者誘導(dǎo)期低血壓的預(yù)防/控制效果，旨在為甲氧明的圍術(shù)期應(yīng)用提供參考。

本研究結(jié)果顯示，T1～T4時(shí)刻，各組患者SBP、DBP、HR均出現(xiàn)波動(dòng)，但預(yù)給組和泵注組患者SBP、DBP、HR波動(dòng)小于對照組和按需組。插管10 min后，各組患者SBP、DBP、HR變化較為平穩(wěn)，且無明顯差異。其中，對照組和按需組患者SBP、DBP、HR呈先降低再升高再降低趨勢，預(yù)給組和泵注組患者SBP、DBP、HR呈先降低再升高趨勢，且變化較為平穩(wěn)。這一結(jié)果說明，在全麻誘導(dǎo)期間，老年患者血壓會(huì)出現(xiàn)較為明顯的下降，通過補(bǔ)救給藥(對照組、按需組)，可較迅速地糾正低血壓，但由于患者血管彈性降低，會(huì)出現(xiàn)一過性血壓升高。而預(yù)給組和泵注組通過預(yù)先給藥方式，在麻醉藥物起效之前激動(dòng)α1受體，可對抗麻醉藥物進(jìn)入體內(nèi)所帶來的外周血管擴(kuò)張，因此，SBP、DBP、HR波動(dòng)較小，變化較為平穩(wěn)。這與李夢倩等[9-10]的報(bào)道相一致。

本研究觀察了各組患者心率、血壓異常情況。

表5 各組患者HR、血壓異常情況比較[例(%)]

結(jié)果顯示，泵注組患者低血壓、ST異常發(fā)生率低于對照組、預(yù)給組和按需組。既往研究顯示，誘導(dǎo)期間低血壓將顯著增加患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU幾率[11]，延長術(shù)后住院時(shí)間[12]和死亡率[13]。對于老年患者，術(shù)中劇烈的血壓波動(dòng)將會(huì)增加非心臟手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率[14]。本研究中，對照組、預(yù)給組和按需組均為補(bǔ)救性給藥，而甲氧明進(jìn)入體內(nèi)后，維持時(shí)間約為10～15 min。其作用時(shí)間有限，在藥物代謝后，血壓會(huì)再次出現(xiàn)降低。心電ST段改變可反映冠狀動(dòng)脈和心肌供血情況，當(dāng)血壓下降引起冠狀動(dòng)脈灌注不足時(shí)，心電圖顯示ST段壓低；血壓升高伴隨冠狀動(dòng)脈收縮，心肌供血不足，也會(huì)引起ST段異常[15]。本研究中，泵注組通過持續(xù)泵入3 μg/(kg·min)甲氧明，使患者血壓維持在較為穩(wěn)定的狀態(tài)，減少血壓劇烈波動(dòng)，不但可以有效降低低血壓發(fā)生率，同時(shí)也可降低ST段改變發(fā)生率。

綜上所述，誘導(dǎo)前預(yù)先給予甲氧明和誘導(dǎo)前持續(xù)泵注甲氧明，均有助于維持老年患者全麻誘導(dǎo)期血壓穩(wěn)定，但誘導(dǎo)前持續(xù)泵注甲氧明可更好地減少低血壓、ST異常情況發(fā)生。