直腸子宮內(nèi)膜異位癥誤診為直腸癌臨床分析

姜亭立，王江莉

子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜組織在子宮腔以外部位異常生長引起的一種疾病，有學者統(tǒng)計5%～10%的育齡期女性受該病困擾[1]。直腸子宮內(nèi)膜異位癥(rectal endometriosis， RE)是指具有生長活力的子宮內(nèi)膜組織異位生長或侵犯直腸壁，受卵巢激素影響出現(xiàn)周期性肛門墜脹、里急后重、經(jīng)期便血等癥狀的一種婦科疾病[2]。RE是深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥的一種亞型，目前發(fā)病率還不確切，有文獻報道其占全部子宮內(nèi)膜異位癥的10%～12%[3]。RE臨床及內(nèi)鏡表現(xiàn)與多種消化系統(tǒng)腫瘤性病變相似，加之其生長分布方式與直腸癌相似，在累及腸壁層次較廣等情況下鑒別診斷更為困難，只能通過術(shù)后病理檢查診斷，而且由于結(jié)腸鏡取材因素造成病理檢查陰性結(jié)果不在少數(shù)，導致臨床誤診情況時有發(fā)生[4]。2017年11月—2018年12月北京市順義區(qū)醫(yī)院收治RE 21例，病初均曾誤診為直腸癌，現(xiàn)回顧性分析其臨床資料，探討其誤診原因及防范措施，以加強臨床醫(yī)生對RE的認識，提高臨床確診率。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組21例，均為女性；年齡28～49歲，平均40.2歲。已婚18例(85.71%)，未婚3例(14.29%)；18例(85.71%)有生育史，15例(71.43%)1胎，3例(14.29%)2胎。有人工流產(chǎn)史13例(61.90%)，無人工流產(chǎn)史8例(38.10%)。21例病前均月經(jīng)周期規(guī)律，無痛經(jīng)史。病程4個月～5年。首診科室：婦科14例(66.67%)，腹部外科6例(28.57%)，內(nèi)科1例(4.76%)。

1.2臨床表現(xiàn) 本組出現(xiàn)反復下腹痛和(或)盆腔痛17例(80.95%)，痛經(jīng)8例(38.10%)，腰痛6例(28.57%)，周期性便血、大便習慣改變及會陰脹痛各4例(各占19.05%)，排便困難、肛門墜脹或里急后重及陰道不規(guī)則出血各2例(各占9.52%)。腹部查體均無明顯陽性體征。4例(19.05%)便血伴下腹痛和(或)盆腔痛和(或)會陰脹痛，以月經(jīng)期顯著，經(jīng)期后消失，具有明顯月經(jīng)周期改變特征。

1.3婦科檢查 本組均行婦科檢查，觸及子宮直腸窩腫物13例(61.90%)，直徑2.3～5.8 cm，活動度差；左附件區(qū)囊性腫物或硬結(jié)6例(28.57%)，直徑2.5～5.6 cm，活動度差；陰道后穹隆結(jié)節(jié)狀腫物2例(9.52%)，直徑3.1 cm和4.9 cm，活動度差。同時發(fā)現(xiàn)子宮后傾4例(19.05%)，左側(cè)卵巢增大2例(9.52%)，余子宮及附件正常。

1.4肛門指診 本組均行肛門指診，10例(47.62%)距肛緣5.1 cm直腸前側(cè)壁觸及質(zhì)硬腫物，表面不光滑，輕度壓痛，大小2.3 cm×2.5 cm～3.1 cm×5.2 cm，指套無血染，腸腔狹窄；5例(23.81%)距肛緣4.2 cm直腸前側(cè)壁觸及質(zhì)硬腫物，表面不光滑，輕度壓痛，大小1.9 cm×1.8 cm～2.9 cm×2.7 cm，指套無血染，腸腔狹窄；4例(19.05%)距肛緣3.8 cm直腸前側(cè)壁觸及質(zhì)硬腫物，表面不光滑，輕度壓痛，大小1.8 cm×1.9 cm～2.1 cm×2.4 cm，指套無血染，腸腔無狹窄；2例(9.52%)無陽性發(fā)現(xiàn)。

1.5醫(yī)技檢查 本組15例(71.43%)行B超檢查示子宮后壁低回聲團。10例(47.62%)行CT檢查示病變累及直腸，與子宮分界不清，均伴腸腔狹窄，狹窄部前壁毛糙不整，部分淋巴結(jié)增大。2例(9.52%)行MRI檢查示盆腔占位性病變，卵巢來源，T1WI序列呈等信號，T2WI序列呈混雜略高信號，信號不均勻，內(nèi)見T2高信號。11例(52.38%)行結(jié)腸鏡檢查，8例示黏膜凹凸不平伴糜爛，3例伴腸腔狹窄并黏膜充血、皺縮，活組織病理檢查示大腸黏膜急慢性炎癥。本組均行癌抗原125(CA125)和癌胚抗原(CEA)檢測，CA125升高4例(19.05%)，152.35～203.54 μg/L；CEA升高9例(42.86%)，123.91～217.46 μg/L。

1.6誤診及確診經(jīng)過 本組均經(jīng)上述檢查初步診斷為直腸癌，擇期行手術(shù)治療，皆經(jīng)術(shù)后病理檢查修正診斷為RE。誤診時間6個月～5年4個月。

1.7治療及預后 本組行子宮全切、雙側(cè)附件及直腸病灶切除術(shù)11例(52.38%)，行子宮全切、單側(cè)附件及直腸病灶局部切除術(shù)7例(33.33%)；3例(14.29%)未婚年輕患者要求保留生育功能，故僅行直腸病灶切除術(shù)，術(shù)后給予藥物治療[曲普瑞林(長春金賽藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，國藥準字H20041531)3.75 mg每28 d 1次肌內(nèi)注射]。本組術(shù)后均恢復順利，癥狀消失，無吻合口瘺及切口感染發(fā)生；隨訪0.5～1.0年皆無復發(fā)。

2 典型病例

女，28歲，未婚。因反復下腹痛、血便1個月，健康體檢發(fā)現(xiàn)直腸占位性病變15 d就診?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)反復下腹痛、血便，15 d前健康體檢發(fā)現(xiàn)直腸占位性病變，遂就診我院。無生育史，有人工流產(chǎn)史，平素月經(jīng)周期規(guī)律，無痛經(jīng)史。查體：一般情況良好。心、肺及腹部檢查未見明顯異常。婦科檢查示子宮直腸窩一2.2 cm×4.9 cm腫物，活動度差，外陰、宮頸、子宮及雙側(cè)附件未見異常。肛門指診示距肛緣5.1 cm直腸前側(cè)壁觸及質(zhì)硬腫物，表面不光滑，輕度壓痛，2.3 cm×4.8 cm，指套無血染，腸腔狹窄。血、尿常規(guī)及肝、腎功能檢查正常；查血CA125 184.63 μg/L、CEA 128.06 μg/L。B超檢查示子宮后壁見兩個低回聲團，雙側(cè)附件區(qū)未見異常。CT檢查示直腸前側(cè)壁見2.2 cm×4.8 cm軟組織腫塊影，CT值32 HU，與子宮分界不清，病灶右側(cè)見數(shù)個增大淋巴結(jié)，腸腔狹窄，狹窄部前壁毛糙不整。結(jié)腸鏡檢查示距肛緣5.1 cm直腸前側(cè)壁可見一隆起型病灶，2.2 cm×4.8 cm，黏膜凹凸不平伴糜爛，色澤正常，考慮直腸癌？于病灶頂端隆起處取活組織送病理檢查示大腸黏膜急慢性炎癥。初步診斷為直腸占位性病變。完善術(shù)前準備，3 d后行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見子宮及附件正常，子宮直腸陷窩輕度粘連，直腸中上段前壁約2.2 cm×4.8 cm×2.3 cm腫物，質(zhì)硬，活動度差，與子宮后壁粘連?？紤]患者年輕未婚未育，有生育要求，與患者家屬溝通后未行子宮切除，分解粘連行直腸腫物切除術(shù)。術(shù)后病理檢查示直腸黏膜下至漿膜層散在子宮內(nèi)膜樣腺體，免疫組織化學染色示S-100、CD10、雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)均陽性，見圖1。遂修正診斷為RE。術(shù)后予曲普瑞林(長春金賽藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，國藥準字H20041531)3.75 mg每28 d 1次肌內(nèi)注射。術(shù)后恢復順利，反復下腹痛、血便癥狀逐漸消失。隨訪6個月無復發(fā)，目前仍在隨訪中。

3 討論

3.1疾病概述 RE是由Meyer等在1908年最早提出，是一種嚴重影響女性身心健康的婦科疾病，RE是深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥的一種，目前發(fā)病率還不十分明確[5]。本病發(fā)病機制現(xiàn)還不十分清楚，主流學說包括種植學說、血源-淋巴性散播學說、醫(yī)源性散播學說、遺傳學說及免疫發(fā)病學說等，發(fā)病原因多為盆腔內(nèi)異位內(nèi)膜直接侵犯或淋巴血液循環(huán)攜帶[6]。

3.2臨床特點 RE單發(fā)或多發(fā)，高發(fā)于育齡期婦女，亦可見于青少年人群[7]。本組最小年齡28歲，最大年齡49歲，平均年齡40.2歲。RE以各種消化系統(tǒng)和腹部癥狀為主要表現(xiàn)，典型臨床表現(xiàn)有周期性腹瀉、肛門墜脹、月經(jīng)期腰骶部墜痛(經(jīng)期后消失)、便血、下腹部痙攣性疼痛及性交痛等，病變距肛門近者肛門指診可觸及痛性且硬質(zhì)腫塊，經(jīng)期時腫塊可增大引起大便性狀改變、排便困難等腸梗阻表現(xiàn)[8]。RE早期可有排便疼痛或里急后重感，后期當病灶侵入直腸黏膜時便會出現(xiàn)周期性便血(月經(jīng)期)和排便困難等直腸癥狀[9]。本病臨床表現(xiàn)因人及發(fā)病部位不同而多樣，且癥狀具有與月經(jīng)周期密切相關(guān)的特性。本組出現(xiàn)反復下腹痛和(或)盆腔痛17例，痛經(jīng)8例，腰痛6例，周期性便血、大便習慣改變及會陰脹痛各4例，排便困難、肛門墜脹或里急后重及陰道不規(guī)則出血各2例。4例便血伴下腹痛和(或)盆腔痛和(或)會陰脹痛，以月經(jīng)期顯著，經(jīng)期后消失，具有明顯月經(jīng)周期改變特征。RE肛門指診常觸及直腸中等質(zhì)硬不活動結(jié)節(jié)狀腫物，一般位于黏膜下層，輕壓痛，酷似直腸腫瘤，因子宮內(nèi)膜異位組織具有浸潤性，可引起炎癥和纖維增生，腫塊一般質(zhì)硬且不光滑，肛門指診較難分辨。RE病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素變化而發(fā)生周期性出血，導致周圍纖維組織增生和囊腫、粘連形成，病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點或小泡，最終發(fā)展為大小不一的紫褐色實質(zhì)性結(jié)節(jié)或腫物；病理特點為有活性的腺上皮，少量間質(zhì)細胞和平滑肌明顯增生。本病雖呈良性病理形態(tài)學表現(xiàn)，但其具有類似惡性腫瘤的種植、侵蝕及遠處轉(zhuǎn)移能力[10]。

3.3診斷方法 婦科檢查和肛門指診是RE重要的初診檢查方法，仔細檢查多有陽性發(fā)現(xiàn)，肛門指診多可觸及直腸狹窄處組織增厚或有觸痛結(jié)節(jié)。近年來血清CA125和CEA檢測逐漸成為RE常用的術(shù)前血清學輔助診斷方法，但并無特異性，因腫瘤患者血清CA125和CEA亦可升高。RE術(shù)前影像學檢查不僅可獲取病灶位置、直腸狹窄情況、累及腸壁深度及與鄰近組織關(guān)系，而且還可指導手術(shù)計劃制訂。超聲內(nèi)鏡能較好顯示異位病灶的分布、浸潤深度，診斷RE敏感度為97.1%，特異度為89.4%，但RE超聲下可表現(xiàn)為跨越腸壁多個層次的占位性低回聲，具有惡性病變特征，需與直腸其他低回聲病變相鑒別[11]。RE盆腹腔CT檢查可顯示直腸實性腫物及累及腸管情況，病灶多呈實性，平掃呈等密度，邊界不光滑，增強掃描低中等強化，但該檢查對較小腫物有局限性[12]。文獻報道，MRI檢查診斷RE的敏感度、特異度和準確性分別為88.3%、97.8%和94.9%[13]，但因內(nèi)膜異位腫物纖維化、腸管本身蠕動產(chǎn)生偽影和對浸潤腸壁深度探測有限等因素導致具有一定診斷局限性。腹腔鏡檢查因可明確病變性質(zhì)、部位及范圍，并同時能取活組織送病理檢查，有利于疾病的早期診斷、準確分期和治療方案選擇，目前被認為是診斷本病的金標準，但其具有有創(chuàng)性、費用昂貴，且不適用于有多次手術(shù)史、盆腔粘連嚴重者，因而臨床應(yīng)用受到一定限制[14]。

RE典型結(jié)腸鏡下表現(xiàn)為病變位于直腸前壁或側(cè)壁；可致腸腔環(huán)形狹窄；病變部位黏膜有輕微或明顯皺縮，多呈一側(cè)性或半周性放射狀排列，偶見黏膜下暗紫色出血斑；異位內(nèi)膜引起炎癥和纖維增生所形成腫塊多位于黏膜下，呈結(jié)節(jié)樣隆起，多數(shù)表面黏膜光滑，少數(shù)表面糜爛、潰瘍或伴出血[15]。本組11例行結(jié)腸鏡檢查，8例示黏膜凹凸不平伴糜爛，3例伴腸腔狹窄并黏膜充血、皺縮，活組織病理檢查示大腸黏膜急慢性炎癥。RE確診還需行術(shù)后病理檢查，但因RE極少侵及腸壁黏膜層，很難取到足夠的病灶組織送病理檢查，故檢出陽性率較低，S-100和CD10是本病特異性的病理學標志物[16]。

3.4治療及預后 對于年輕、病變早期、有生育要求的RE患者應(yīng)予藥物保守治療控制癥狀，治療藥物包括孕三烯酮、曲普瑞林、達那唑或促性腺激素釋放激素激動劑等[17]。對于直徑>1 cm、癥狀明顯并影響正常生活，應(yīng)用藥物保守治療后癥狀得不到緩解者需行手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)是目前治療RE的首選術(shù)式，包括腸道表面病灶切除術(shù)、病灶碟形切除術(shù)和節(jié)段性腸管切除吻合術(shù)[18]?，F(xiàn)臨床多根據(jù)RE病灶大小、位置、浸潤深度及是否有惡變綜合考慮手術(shù)范圍，在確保直腸肛門原有功能基礎(chǔ)上盡量完整切除病灶，同時還要注意保護其他臟器、最大程度緩解術(shù)后疼痛、達到改善患者生存質(zhì)量的最終目標。本組行子宮全切、雙側(cè)附件及直腸病灶切除術(shù)11例，行子宮全切、單側(cè)附件及直腸病灶局部切除術(shù)7例；3例未婚年輕患者要求保留生育功能，故僅行直腸病灶切除術(shù)，術(shù)后給予曲普瑞林肌內(nèi)注射。本組術(shù)后均恢復順利，癥狀消失，無吻合口瘺及切口感染發(fā)生；隨訪0.5～1.0年皆無復發(fā)。

3.5誤診原因分析 有研究顯示僅10%的RE患者可在術(shù)前確診[3]，提示目前RE早期誤診率較高。RE因缺乏特異性臨床及影像學表現(xiàn)，尤其當患者癥狀與月經(jīng)周期相關(guān)性不明顯時，不易與直腸癌等腫瘤性疾病相鑒別而致誤漏診。筆者復習相關(guān)文獻并結(jié)合本組病例，總結(jié)RE誤診為直腸癌的原因如下。

3.5.1問診時遺漏重要診斷信息：RE好發(fā)于育齡期婦女，部分有人工流產(chǎn)術(shù)史，且臨床表現(xiàn)多與月經(jīng)周期密切相關(guān)，但當患者敘述不清或遺忘臨床癥狀月經(jīng)周期變化特性，或患者雖有描述但被接診醫(yī)生忽略，或臨床醫(yī)生問診不仔細時易導致誤漏診。本組4例便血伴下腹痛和(或)盆腔痛和(或)會陰脹痛，以月經(jīng)期顯著，經(jīng)期后消失，具有明顯月經(jīng)周期性特征；13例有人工流產(chǎn)術(shù)史，但部分因接診醫(yī)生忽略導致初診誤診。

3.5.2首診醫(yī)生對本病缺乏認識：RE常以各種消化系統(tǒng)和腹部癥狀為主要表現(xiàn)，典型臨床表現(xiàn)有周期性腹瀉、肛門墜脹、月經(jīng)期腰骶部墜痛、便血、下腹痙攣性疼痛及性交痛等，故患者常首診于婦科、消化內(nèi)科或普通外科，或輾轉(zhuǎn)多個科室甚至多家醫(yī)院就診，但因本病發(fā)病率較低，上述首診科室接診醫(yī)生對本病缺乏認識，診斷經(jīng)驗欠缺，易導致誤診。本組首診婦科14例，腹部外科6例，內(nèi)科1例，其中2例曾就診于3個不同?？?，均未考慮本病。

3.5.3臨床表現(xiàn)無特異性：RE腹部查體時多無明顯陽性體征；肛門指診可于病灶部位觸及質(zhì)硬腫塊，黏膜完整，指套多無血染；病變早期婦科檢查常無異?；騼H在陰道后穹隆處觸及腫物。上述表現(xiàn)均僅有提示意義，無特異性，易與直腸癌和直腸平滑肌瘤等混淆[19]。本組首診婦科14例，腹部查體均無明顯陽性體征，根據(jù)婦科檢查、肛門指診和醫(yī)技檢查結(jié)果初步診斷直腸癌，臨床表現(xiàn)無特異性是導致其誤診的原因之一。

3.5.4被直腸癥狀誤導診斷：本組1例就診外科，因大便習慣改變、肛門墜脹或里急后重等直腸癥狀明顯，掩蓋了經(jīng)期便血或會陰脹痛等癥狀，加之外科醫(yī)師對此病缺乏認識，對本病臨床表現(xiàn)具有月經(jīng)周期特性不熟悉，從而導致誤診。

3.5.5過分依賴醫(yī)技檢查結(jié)果：雖然血清CA125和CEA檢測為RE常用的術(shù)前血清學診斷方法，但因腫瘤患者血清CA125和CEA亦可升高，故并無特異性。RE超聲檢查僅可表現(xiàn)為跨越腸壁的多個層次占位性低回聲，與惡性病變鑒別亦無特異性。盆腹腔CT檢查對病灶較小的RE亦有一定局限性。此外，因受內(nèi)膜異位腫物纖維化、腸管本身蠕動產(chǎn)生偽影和對浸潤腸壁深度探測有限等因素影響，致MRI檢查對本病亦有一定的診斷局限性。因此，僅依據(jù)上述醫(yī)技檢查結(jié)果無法明確鑒別RE和腫瘤性疾病，有一定的誤診可能性。本組15例行B超檢查示子宮后壁低回聲團；10例行CT檢查示病變累及直腸，與子宮分界不清，均伴腸腔狹窄，狹窄部前壁毛糙不整，部分淋巴結(jié)增大；2例行MRI檢查示盆腔占位性病變，卵巢來源，T1WI序列呈等信號，T2WI序列呈混雜略高信號，信號不均勻，內(nèi)見T2高信號；CA125明顯升高4例(152.35～203.54 μg/L)，CEA升高9例(123.91～217.46 μg/L)。本組上述檢查均與盆腹腔腫瘤性疾病鑒別困難，接診醫(yī)生過分依賴上述醫(yī)技檢查結(jié)果，易導致誤診。

3.5.6病理檢查陽性率低：病理檢查是RE確診金標準，但RE病灶多位于直腸漿膜層、肌層、黏膜下層，極少侵及腸壁黏膜層，內(nèi)鏡活組織病理檢查取材多較表淺，或次數(shù)單一，可造成檢出陽性率較低，并致臨床醫(yī)生做出錯誤診斷。本文典型病例初診結(jié)腸鏡取活組織送病理檢查示大腸黏膜急慢性炎癥，可能因取材不當或取材過淺所致，直至術(shù)后病理免疫組織化學染色示S-100、CD10、ER和PR均陽性，方確診。

3.6防范誤診措施

3.6.1加強對本病認識：目前RE發(fā)病率逐漸升高，臨床醫(yī)生應(yīng)加強對其認識，對有周期性消化系統(tǒng)癥狀育齡期婦女，尤其有子宮內(nèi)膜異位癥病史者，應(yīng)高度警惕本病發(fā)生的可能。

3.6.2詳細詢問病史：臨床接診育齡期婦女出現(xiàn)類似直腸腫瘤癥狀和體征時，應(yīng)詳細詢問病史，尤其要詢問有無與月經(jīng)周期相關(guān)的癥狀和體征，若有應(yīng)考慮到RE的可能。

3.6.3及時行必要醫(yī)技檢查：雖然婦科檢查、肛門指診、血清CA125和CEA檢測、超聲及CT等檢查對RE診斷特異性不高，但對疑似病例及早行上述檢查仍有一定的輔助診斷價值。

3.6.4提高結(jié)腸鏡診斷水平：隨著結(jié)腸鏡技術(shù)的發(fā)展，結(jié)腸鏡檢查已成為診斷RE的主要手段，極大地提高了本病的早期診斷率。內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)加強結(jié)腸鏡操作水平，提高診斷準確性，對育齡期婦女出現(xiàn)不能解釋的慢性周期性消化系統(tǒng)癥狀且術(shù)中發(fā)現(xiàn)直腸占位性病變時應(yīng)及時行快速冷凍病理切片檢查，切忌主觀臆斷為直腸癌，以免造成嚴重后果。此外，結(jié)腸鏡活組織病理檢查取材要得當或多次取材，以防止由于取材表淺或次數(shù)過少而造成誤診。

綜上所述，RE因臨床、影像學表現(xiàn)與直腸癌極度相似，加之病理檢查檢出陽性率較低，導致臨床容易誤診。臨床醫(yī)師應(yīng)加強對本病認識，細致采集病史，拓寬診斷思維，重視婦科檢查和肛門指診，尤其要注意是否具有隨月經(jīng)周期變化的癥狀，并綜合分析病情，對于疑似本病患者應(yīng)及時行內(nèi)鏡下病理檢查以幫助診斷，但需注意的是應(yīng)多次、深部病理取材，以提高檢出陽性率，減少臨床誤診誤治。