院內(nèi)急性缺血性卒中血管內(nèi)介入治療延誤的影響因素分析

劉欽晨，賈振宇，趙林波，曹月洲，周春高，施海彬，劉圣

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）的救治具有高度的時間依賴性，其發(fā)病至閉塞血管再灌注的時間越短則預(yù)后越好[1-2]。因此，近年來各卒中中心不斷改進AIS的救治流程，最大限度地縮短發(fā)病后血管再通時間。目前，院外卒中救治流程已越來越完善，然而，院內(nèi)卒中的救治延誤現(xiàn)象仍較為普遍[3-5]。

院內(nèi)卒中是指最初由于其他診斷或手術(shù)住院，在住院期間發(fā)生的卒中[6]。Sebastian等[7]研究分析顯示，雖然院內(nèi)卒中在住院期間發(fā)生，但是患者發(fā)病至股動脈穿刺時間（onset-topuncture time，OTP）并沒有顯著縮短。反而由于識別和評估的延誤，有很大一部分患者沒有得到及時治療，甚至存在很多住院期間發(fā)生但未被識別的院內(nèi)卒中患者，因此院內(nèi)卒中的救治流程尚需進一步完善。

本研究回顧性分析于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院進行血管內(nèi)介入治療的院內(nèi)卒中患者的相關(guān)資料，探討導(dǎo)致血管內(nèi)介入治療延誤的因素，為完善院內(nèi)卒中診治流程提供依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 回顧性連續(xù)納入2014年10月-2019年7月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院期間發(fā)生AIS，并進行血管內(nèi)介入治療的患者。納入標準：①年齡≥18歲；②于住院期間發(fā)病，頭顱CTA確診為大血管閉塞，且CTP顯示存在臨床不匹配[8]；③NIHSS評分≥6分；④符合血管內(nèi)治療適應(yīng)證和禁忌證，并接受血管內(nèi)治療。排除標準：①發(fā)病時間不明確的患者；②無術(shù)前影像學(xué)資料或相關(guān)資料丟失的患者；③失訪患者。

1.2 方法 從電子病歷系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫中收集患者的臨床資料，包括：年齡，性別，既往史（吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、心房顫動、腦梗死），術(shù)前NIHSS評分，是否聯(lián)合靜脈溶栓，發(fā)病時段[工作時間段（周一到周五8：00至18：00）和非工作時間段（工作日18：00至次日8：00和節(jié)假日）]，發(fā)病科室（院內(nèi)卒中高?？剖野ㄐ膬?nèi)科、胸外科及神經(jīng)內(nèi)科；或非院內(nèi)卒中高?？剖遥6]，發(fā)病前是否使用鎮(zhèn)靜藥物，發(fā)病后是否立即啟動卒中綠色通道，家屬決策時間，是否醫(yī)保，卒中TOAST分型，以及術(shù)后血管再通程度（成功再通定義為mTICI分級≥2b）和90 d臨床預(yù)后（良好預(yù)后定義為mRS評分≤2分）等。

參考多國共識標準[9]，根據(jù)院內(nèi)卒中患者OTP，分為延誤組（OTP＞120 min）與非延誤組（OTP≤120 min）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布用表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)及百分數(shù)表示，兩組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。將單因素分析結(jié)果中P＜0.1的變量納入多因素Logistic回歸分析確定院內(nèi)卒中治療延誤的影響因素。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入行血管內(nèi)介入治療的院內(nèi)卒中患者53例，年齡范圍為30～89歲，平均年齡64.43±12.46歲，其中男性29例（54.72%），女性24例（45.28%）；中位OTP為150（115～200）min，延誤組31例（58.49%），非延誤組22例（41.51%）；90 d良好預(yù)后共25例（47.17%）。

2.1 臨床資料比較 兩組患者的基線資料比較顯示，非延誤組患者工作時間段發(fā)病、高危科室發(fā)病及發(fā)病后立即啟動綠色通道的比例高于延誤組（59.09%vs29.03%，P=0.029；86.36%vs48.39%，P=0.005；72.73%vs16.13%，P＜0.001）；而非延誤組家屬決策時間低于延誤組（5.73±2.95 minvs20.94±15.95 min，P＜0.001），其余基線資料兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 院內(nèi)卒中治療延誤的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

非延誤組與延誤組術(shù)后血管成功再通比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義，90 d良好預(yù)后比例非延誤組高于延誤組（63.64%vs35.48%，P=0.043）（表1）。

2.2 院內(nèi)卒中治療延誤影響因素分析 多因素Logistic回歸分析顯示，發(fā)病后立即啟動綠色通道（OR0.061，95%CI0.007～0.532，P=0.011）及高?？剖野l(fā)?。∣R0.108，95%CI0.014～0.821，P=0.031）與院內(nèi)卒中血管內(nèi)介入治療延誤呈獨立負相關(guān)；而家屬決策時間延長（OR1.527，95%CI1.114～2.094，P=0.008）與血管內(nèi)介入治療延誤呈獨立正相關(guān)；是否工作時間段發(fā)病與血管內(nèi)介入治療延誤不相關(guān)（表2）。

3 討論

院內(nèi)卒中在AIS人群中并不罕見，約占所有AIS的4%～17%[10]。研究表明，院內(nèi)卒中患者基礎(chǔ)疾病相對較多，大部分患者由于發(fā)病前使用抗凝藥物或2周內(nèi)接受大型外科手術(shù)等存在溶栓禁忌[11]。此外，鎮(zhèn)靜藥物的使用以及非專業(yè)科室值班醫(yī)師缺乏處理經(jīng)驗，都會導(dǎo)致卒中患者的評估延遲，從而錯過靜脈溶栓及血管內(nèi)介入治療的最佳時機。院內(nèi)卒中患者大多以心源性及大動脈粥樣硬化型為主，多項研究顯示，對于大血管閉塞性院內(nèi)卒中，機械取栓的再通率及良好預(yù)后比例均優(yōu)于單純靜脈溶栓[7，12-13]。因此，血管內(nèi)介入治療逐漸成為合并有大血管閉塞的院內(nèi)卒中患者主要的救治方式。

近幾年來，AIS的救治流程不斷完善。理論上，院內(nèi)卒中患者較院外卒中患者省去了院前轉(zhuǎn)運環(huán)節(jié)，OTP應(yīng)顯著縮短。但研究數(shù)據(jù)表明，進行血管內(nèi)介入治療的院內(nèi)外卒中患者OTP差異無統(tǒng)計學(xué)意義[7]，說明院內(nèi)卒中救治流程仍然有較大的改進空間。本研究資料顯示，53例接受血管內(nèi)介入治療的院內(nèi)卒中患者中，31例（58.49%）存在流程延誤現(xiàn)象，可見院內(nèi)卒中救治延誤現(xiàn)象仍然較為普遍。本研究中非延誤組患者良好預(yù)后的比例高于延誤組（P=0.043），提示減少延誤時間對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。

家屬決策時間是院內(nèi)及院外AIS延誤的影響因素之一，AIS大多起病較急，患者發(fā)病時處于偏癱、失語狀態(tài)，需征得家屬同意后，手術(shù)方可進行。由于院內(nèi)卒中患者家屬多難以接受患者在住院期間發(fā)生AIS，對AIS缺乏認知，以及經(jīng)濟條件的限制和對醫(yī)師缺乏信任等原因，均會導(dǎo)致家屬同意介入治療的決策時間延長，從而延誤治療時機。Chai等[14]研究也顯示，家屬決策時間是AIS患者靜脈溶栓治療院內(nèi)延誤的獨立影響因素。

Cumbler等[6]研究表明，心內(nèi)科、胸外科及神經(jīng)內(nèi)科由于心房顫動、開胸手術(shù)及頸動脈狹窄等的比例較高，是院內(nèi)卒中發(fā)病的高?？剖遥捎谄漭^高的發(fā)病率，臨床醫(yī)師具備卒中相關(guān)救治經(jīng)驗，能夠早期識別，對高度疑似AIS的患者直接啟動綠色通道，從而縮短了患者救治時間；相反，非高?？剖以簝?nèi)卒中發(fā)生率較低，值班醫(yī)師缺乏早期識別院內(nèi)卒中并及時啟動綠色通道的經(jīng)驗，導(dǎo)致血管內(nèi)治療延誤風(fēng)險增加。

既往文獻報道，工作時間段發(fā)病的院內(nèi)卒中患者OTP較非工作時間段顯著縮短[15]。本研究單因素分析結(jié)果也顯示，非延誤組于工作時間段發(fā)病的比例高于延誤組。這可能是因為工作時間段醫(yī)療人員充足，針對患者的病情變化能及時處理；而非工作時段，由于各醫(yī)療團隊的級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)治療延誤。但是，多因素分析顯示，非工作時段發(fā)病并不是導(dǎo)致血管內(nèi)介入治療延誤的獨立影響因素，這可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，院內(nèi)卒中救治延誤現(xiàn)象并不罕見，未來仍需要著重強化院內(nèi)非高?？剖裔t(yī)護人員對卒中的識別，對院內(nèi)卒中患者及家屬加強“時間就是大腦”的卒中救治理念，不斷完善院內(nèi)卒中的急診救治流程，使院內(nèi)卒中患者及時接受血管再通治療。本研究尚存在一些不足之處：首先，這是一項回顧性單中心研究；其次，本研究納入的樣本量及可能的影響因素較少，需要經(jīng)多中心、大樣本研究進一步證實。

【點睛】本研究探討了院內(nèi)卒中血管內(nèi)介入治療延誤的影響因素，為改進并完善院內(nèi)卒中救治流程提供依據(jù)。