經(jīng)造口順行灌腸與經(jīng)肛灌腸在腸造口患者腸道清潔中的效果比較

黃彬彬，楊麗黎，項(xiàng)偉嵐，石文莉，鮮雪梅

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

結(jié)腸造瘺又稱腸造口或腹壁人工肛門，結(jié)腸造瘺改變大便排泄通道的位置，給患者造成極大的思想負(fù)擔(dān)和生活不便[1]。當(dāng)腫瘤復(fù)發(fā)、臨時(shí)造口需還納或造口患者行腸鏡檢查時(shí)，均需進(jìn)行腸道準(zhǔn)備[2-3]。臨床上腸造口患者常規(guī)采用傳統(tǒng)的經(jīng)肛門灌腸方法，但因患者肛門括約肌松弛，灌腸時(shí)會(huì)出現(xiàn)邊灌邊溢的現(xiàn)象，降低灌腸效果，也導(dǎo)致灌腸液和糞液污染被服及周圍環(huán)境，影響患者舒適度[4-5]。本研究根據(jù)腸造口特點(diǎn)，自制灌腸裝置經(jīng)造口順行灌洗，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情同意。選取2015年9月至2016年9月某三級(jí)甲等醫(yī)院肛腸外科的腸造口患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)直腸腫瘤術(shù)后腸造口，年齡18～80歲，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有肝性腦病、充血性心力衰竭、水鈉潴留、嚴(yán)重心血管疾病等病史者，有急腹癥、消化道出血、妊娠等腸道灌洗禁忌證者，合并腸梗阻、腸穿孔、腸吻合口瘺等術(shù)后腸道并發(fā)癥者，合并造口疝、造口狹窄、造口脫垂者，灌腸過程中出現(xiàn)明顯的腹痛、腹脹等灌腸不耐受癥狀者。將60例腸造口患者按入院日期的單雙號(hào)分成觀察組和對(duì)照組各30例。兩組患者性別、年齡、文化程度、是否術(shù)前新輔助化療、是否術(shù)后輔助化療等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

按照傳統(tǒng)經(jīng)肛方法行不保留灌腸[6]。選擇1名具有多年灌腸操作經(jīng)驗(yàn)，掌握不保留灌腸的相關(guān)知識(shí)和操作技能的肛腸外科護(hù)士作為灌腸操作者。灌腸當(dāng)天早晨患者禁食不禁水。先評(píng)估患者病情、排便情況、心理狀況，向患者解釋灌腸目的。然后備齊用物，取0.9%氯化鈉注射液500～1 000 ml加熱至39～41℃，加到配有肥皂液的灌腸袋中?；颊邏|上尿墊，協(xié)助取左側(cè)臥位，暴露臀部，雙腿屈曲，臀部移至床沿，并注意保暖。將灌腸袋掛在輸液架上，液面距肛門口40～60 cm，排液并關(guān)閉調(diào)節(jié)器。操作護(hù)士戴一次性手套，用石蠟油潤(rùn)滑肛管前端，排盡管內(nèi)氣體，左手分開患者臀部，暴露肛門，囑患者深呼吸，右手將肛管輕輕插入直腸7～10 cm，固定肛管，打開調(diào)節(jié)器，使灌腸液緩慢流入體內(nèi)，灌洗時(shí)間5～10 min。灌腸過程中觀察患者耐受情況，如有腹痛腹脹、面色蒼白、大汗淋漓等情況立即停止灌腸。囑患者盡量保留3～5 min后再排便，排便時(shí)家屬協(xié)助患者穿好防滑鞋，陪伴去衛(wèi)生間，以防患者跌倒。待患者排便結(jié)束后立即重復(fù)以上操作，直至排泄物為無渣糞水，再改用0.9%氯化鈉注射液行最后一次灌腸，將腸腔內(nèi)灌腸液產(chǎn)生的肥皂泡沖洗干凈，以免影響腸鏡下視野。

1.2.2觀察組

采用自制灌腸裝置經(jīng)造口順行灌腸。取一個(gè)硅膠奶嘴，頂端做十字開口后消毒，將普通灌腸器的肛管經(jīng)奶嘴內(nèi)側(cè)穿過十字開口，放好備用，自制灌腸裝置實(shí)物圖見圖1。灌腸當(dāng)天患者準(zhǔn)備、灌腸液準(zhǔn)備、操作護(hù)士同對(duì)照組。協(xié)助患者取低半臥位，暴露腹部腸造口，清理造口袋內(nèi)的排泄物，判斷腸造口的遠(yuǎn)端開口，在遠(yuǎn)端開口對(duì)應(yīng)的造口袋位置剪一個(gè)約2～3 cm的橫切口，操作護(hù)士戴上一次性手套，用食指蘸取潤(rùn)滑劑后從橫切口處進(jìn)入探查，明確腸造口走向。然后用石蠟油潤(rùn)滑自制灌腸裝置的肛管前端，沿腸造口方向插入10～15 cm，指導(dǎo)患者用食指和中指夾住肛管，并將奶嘴按于腸造口處，妥善固定奶嘴與肛管。護(hù)士及家屬協(xié)助患者穿好防滑鞋，并攙扶至衛(wèi)生間坐于坐便器上，取舒適坐位，將裝有灌腸液的灌腸袋與自制灌腸裝置的肛管連接，并掛于移動(dòng)輸液架上，調(diào)整灌腸袋液面，使其離腸造口的高度為40～60 cm，打開調(diào)節(jié)器進(jìn)行灌腸，一般灌入量為200～400 ml，灌洗時(shí)間4～6 min，灌腸過程中觀察患者耐受情況，如有腹痛腹脹、面色蒼白、大汗淋漓等情況立即停止灌腸，如有便意隨即排便。一袋灌腸液灌腸結(jié)束后無需拔管，下一次灌腸時(shí)將準(zhǔn)備好的灌腸液加入原灌腸袋內(nèi)即可進(jìn)行灌腸，直至排泄物為無渣糞水，然后改用0.9%氯化鈉注射液行最后一次灌腸。操作結(jié)束后協(xié)助患者撕除造口袋，清潔造口周圍皮膚，并粘貼干凈的造口袋。

圖1 自制灌腸裝置實(shí)物圖

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1腸道清潔達(dá)標(biāo)率

由5年以上結(jié)腸鏡工作經(jīng)驗(yàn)的肛腸科醫(yī)生及內(nèi)鏡護(hù)士在患者結(jié)腸鏡檢查時(shí)，通過鏡下觀察共同評(píng)定患者腸道清潔程度。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：I級(jí)，全結(jié)腸清潔，視野清晰，解剖結(jié)構(gòu)清楚，僅有少量清水；II級(jí)，全結(jié)腸較清潔，在腸道各段內(nèi)有間斷的少量或中量糞水，通過吸引、變換體位仍可順利觀察結(jié)腸各段，不影響結(jié)果；III級(jí)，腸道不清潔，有大量較污濁糞水或稀便，不能順利進(jìn)鏡觀察[7]。腸道清潔達(dá)標(biāo)率=(I級(jí)例數(shù)+II級(jí)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2腸道清潔總時(shí)間和灌腸次數(shù)

由灌腸護(hù)士觀察并記錄兩組腸道清潔總時(shí)間和灌腸總次數(shù)。腸道清潔總時(shí)間為從置管開始灌腸到拔管的時(shí)間[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(百分比)表示，計(jì)量資料正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布采用中位數(shù)(四分位數(shù))表示。腸道清潔達(dá)標(biāo)率比較采用Fisher精確檢驗(yàn)，腸道清潔總時(shí)間和灌腸次數(shù)比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn),以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腸道清潔達(dá)標(biāo)率比較

觀察組腸道清潔達(dá)標(biāo)率為90.0%，對(duì)照組腸道清潔達(dá)標(biāo)率為60.0%，經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.015，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組腸道清潔達(dá)標(biāo)率比較

2.2 兩組腸道清潔總時(shí)間和灌腸次數(shù)比較

觀察組腸道清潔總時(shí)間和灌腸次數(shù)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組腸道清潔總時(shí)間和灌腸次數(shù)比較

3 討論

3.1 采用自制裝置經(jīng)腸造口順行灌腸可提高腸道清潔達(dá)標(biāo)率

良好的腸道清潔度是腸道準(zhǔn)備的目的和要求。常規(guī)經(jīng)肛門灌腸屬逆行灌腸，直腸癌術(shù)后患者由于疾病原因肛門括約肌松弛，灌腸時(shí)常出現(xiàn)邊灌邊溢的現(xiàn)象，導(dǎo)致進(jìn)入腸道的灌腸液量不足，且保留時(shí)間短，影響灌腸效果。本研究自制灌腸裝置經(jīng)造口順行灌腸，硅膠奶嘴可緊密包繞住肛管，灌腸時(shí)按住奶嘴使其緊貼于腸造口處，達(dá)到無縫貼合的效果，且能固定置管深度，避免因置管過深造成腸管損傷[8]。同時(shí)，將足量液體經(jīng)腸造口順著腸道蠕動(dòng)的方向灌入腸腔，符合腸道解剖學(xué)特征，可刺激腸道加快蠕動(dòng)，使灌腸液帶動(dòng)糞便經(jīng)肛門排出，達(dá)到清潔腸道的目的，從而提高灌腸效果[9-10]。本研究結(jié)果顯示，采用經(jīng)造口順行灌腸的腸道清潔達(dá)標(biāo)率高于經(jīng)肛門灌腸，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 采用自制裝置經(jīng)腸造口順行灌腸可縮短腸道清潔總時(shí)間及減少灌腸次數(shù)

采用經(jīng)肛門灌腸，每行一次灌腸均需再次經(jīng)肛插管，且因灌腸液不易保留，需增加約一倍的灌腸次數(shù)才能達(dá)到腸道清潔的效果[2]，這也會(huì)相應(yīng)增加患者如廁的次數(shù)，導(dǎo)致腸道清潔總時(shí)間延長(zhǎng)。經(jīng)造口順行灌腸僅需插一次肛管，每次只要在灌腸袋中添加液體即可行再次灌腸操作，可縮減護(hù)士操作的時(shí)間[11]。同時(shí)，利用奶嘴的圓錐傘型結(jié)構(gòu)遮擋造口可明顯改善灌腸液外溢、邊灌邊流的現(xiàn)象，能夠使足量的灌腸液進(jìn)入腸腔內(nèi)，充分軟化、水化糞便，提高灌腸效果，利于加速患者腸道清潔，從而減少灌腸次數(shù)，縮短腸道清潔總時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，采用經(jīng)造口順行灌腸的腸道清潔總時(shí)間和灌腸次數(shù)少于經(jīng)肛門灌腸，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。