膝胸臥位聯(lián)合屈膝側(cè)臥位糾正胎兒枕后位的效果觀察

牟蘭芳，沈萍華，施琴琴

湖州市婦幼保健院，浙江湖州 313000

近年來，隨著新型產(chǎn)時服務(wù)模式的大力提倡，自然分娩的優(yōu)點深入人心，我國自然分娩率得到有效提高。但由于分娩過程中的不確定性因素，只有在試產(chǎn)中才能確定采取何種分娩方式，部分產(chǎn)婦最終試產(chǎn)失敗而選擇剖宮產(chǎn)。其中，頭位難產(chǎn)是導(dǎo)致試產(chǎn)失敗的重要因素之一。持續(xù)性枕后位占頭位難產(chǎn)的60%～70%，占分娩的5%[1]。持續(xù)性枕后位產(chǎn)婦的胎兒頭部不能用最小的徑線來銜接，與骨盆之間很容易出現(xiàn)不對稱情況，導(dǎo)致胎兒頭部俯屈不良，胎兒頭部在宮縮時不能及時壓迫宮頸，或胎兒枕部過早壓迫直腸，迫使產(chǎn)婦控制不住地過早屏氣用力，造成宮頸水腫[2]，導(dǎo)致產(chǎn)程時間延長，甚至停滯，使剖宮產(chǎn)率顯著增加。如何降低因持續(xù)性枕后位引起的剖宮產(chǎn)成為目前臨床急需解決的問題之一。目前臨床上產(chǎn)婦常規(guī)采取傳統(tǒng)仰臥截石位，但是這容易使胎兒在重力作用下處于子宮后壁，胎頭多以枕后位入盆，同時傳統(tǒng)仰臥截石位骨盆空間有限，產(chǎn)道狹窄，也容易導(dǎo)致胎頭下降阻力增大，產(chǎn)程過長[3]。研究表明，膝胸臥位聯(lián)合屈膝側(cè)臥位可使得胎兒背部逐漸往產(chǎn)婦前方、側(cè)方移動，胎頭慢慢退出骨盆后再重新入盆，有利于胎兒在下降過程中逐漸旋轉(zhuǎn)至枕前位，從而加速產(chǎn)程進展。本研究采用膝胸臥位聯(lián)合屈膝側(cè)臥位糾正胎兒枕后位，使產(chǎn)婦順利分娩?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準。納入標準：經(jīng)陰道檢查及B超確診為持續(xù)性枕后位；骨盆外測量正常，無頭盆不稱；采用硬膜外鎮(zhèn)痛自然分娩的初產(chǎn)婦；知情同意，自愿參加本研究。排除標準：合并心、肝、肺、腎功能障礙等疾病，合并妊娠其他疾病。2018年3月至6月，選取符合納入標準的產(chǎn)婦200例，按隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組各100例。觀察組：年齡21～30歲，平均(26.65±1.53)歲；孕37～41+2周，平均(38.26±2.15)周；枕左后位66例，枕右后位34例；高中15例，大專及本科75例，研究生及以上10例；胎兒體質(zhì)量2 400～3 900 g，平均(2 853.21±381.35)g。對照組：年齡20～31歲，平均( 25.27±1.75)歲；孕38～40+5周，平均(37.63±3.28)周；枕左后位71例，枕右后位29例；高中14例，大專及本科78例，研究生及以上8例；胎兒體質(zhì)量2 400～3 800 g，平均(2 678.31±421.33)g。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1對照組

采用傳統(tǒng)的仰臥截石位。產(chǎn)婦入院后統(tǒng)一實行家庭化分娩護理，向產(chǎn)婦及家屬講解自然分娩的優(yōu)點及過程，實時告知產(chǎn)程進展，提高產(chǎn)婦對自然分娩的信心。產(chǎn)婦在進入活躍晚期后(宮口開6 cm以上)，評估胎方位，通過陰道檢查，根據(jù)胎兒大小囟門、骨縫、耳廓朝向等辨識胎方位，通過B超，根據(jù)胎兒脊柱、眼眶位置確診胎方位。上產(chǎn)床呈仰臥位待產(chǎn)，待產(chǎn)婦進入第二產(chǎn)程后，雙腳稍屈置于產(chǎn)床兩旁的腳架，雙手緊握兩邊扶手，由助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦配合子宮收縮屏氣用力等常規(guī)護理進行分娩。在產(chǎn)程觀察及分娩過程中，如出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、第二產(chǎn)程延長等，行產(chǎn)鉗或剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

1.2.2觀察組

在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施膝胸臥位聯(lián)合屈膝側(cè)臥位。向產(chǎn)婦及家屬講解膝胸臥位聯(lián)合屈膝側(cè)臥位的優(yōu)點及方法，以增加產(chǎn)程中對特殊體位的配合度。確認枕后位后讓產(chǎn)婦排空膀胱，然后上產(chǎn)床給予體位指導(dǎo)。首先給予膝胸臥位，抬高產(chǎn)床背部，讓產(chǎn)婦呈俯臥姿勢，雙膝平行著于產(chǎn)床上，雙前臂屈起高于胸部，平貼床面，兩大腿與床垂直，小腿與床平行，雙膝分開與肩同寬，盡量抬高臀部，軀干斜靠產(chǎn)床背部，與大腿之間的夾角大于90°?；钴S晚期宮縮時指導(dǎo)產(chǎn)婦深呼吸減輕疼痛，也可適度左右搖擺臀部，使骨盆有不同的傾斜角度，宮縮間歇期充分休息，適當補充能量，保持該體位20～30 min。進入第二產(chǎn)程后，實行屈膝側(cè)臥位，床頭抬高30°，產(chǎn)婦側(cè)躺于產(chǎn)床上，背與產(chǎn)床面垂直，上身可前傾，宮縮時貼近產(chǎn)床的腿伸直，另一條腿踩于床架上，雙手拉住同側(cè)產(chǎn)床扶手，指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮時深吸氣，使用腹部壓力向下屏氣用力，當感到無力時立刻換氣并繼續(xù)重復(fù)屏氣用力動作，直到宮縮結(jié)束。在宮縮間隙期產(chǎn)婦雙腿并攏或放置床上全身放松，等待下一陣宮縮。采取對側(cè)側(cè)臥位，胎兒左枕后位則產(chǎn)婦向右側(cè)側(cè)臥，胎兒右枕后位則產(chǎn)婦向左側(cè)側(cè)臥，同樣堅持該體位20～30 min。結(jié)束后復(fù)查胎方位，如果未改正為枕前位，可行多次重復(fù)。在產(chǎn)程觀察及分娩過程中，如出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、第二產(chǎn)程延長等，行產(chǎn)鉗或剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

1.3 觀察指標

1.3.1胎位糾正率

進入第二產(chǎn)程后，每20～30 min復(fù)查一次，評估胎方位糾正情況，直到胎頭拔露，準備接生為止。胎位由枕后位轉(zhuǎn)至枕前位視為胎位糾正。胎位糾正率=胎位糾正例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2自然分娩率

分娩方式包括自然分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)。自然分娩率=自然分娩例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時間

參照第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]，第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期：潛伏期為宮口擴張緩慢階段，一般初產(chǎn)婦不超過20 h，經(jīng)產(chǎn)婦不超過14 h；活躍期為宮口擴張的加速階段，可在宮口開至4～5 cm，最遲至6 cm，進入活躍期，直至宮口開全，此期宮口擴張速度應(yīng)≥0.5 cm/h。第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦不應(yīng)超過2 h，硬膜外麻醉無痛分娩時以不超過3 h為標準。

1.3.4新生兒窒息率

參照《實用新生兒學(xué)》[4]Apgar評分判斷標準：包括新生兒出生時的心率、呼吸、肌張力、反射和皮膚顏色5項內(nèi)容，每項0～2分，共0～10分，Apgar評分越高，表示窒息程度越輕，0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息。新生兒窒息率=新生兒窒息例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，采用Mann-WhitneyU檢驗和x2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胎位糾正率比較

對照組胎位糾正例數(shù)為62例，糾正率為62.0%，觀察組胎位糾正例數(shù)為81例，糾正率為81.0%，經(jīng)比較，x2=8.858，P=0.003，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 兩組分娩方式及自然分娩率比較

兩組分娩方式及自然分娩率比較見表1。觀察組自然分娩率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組分娩方式及自然分娩率比較

2.3 兩組第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時間比較

觀察組第一、二產(chǎn)程時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組產(chǎn)程時間比較見表2。

表2 兩組第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時間比較

2.4 兩組新生兒窒息率比較

兩組新生兒窒息率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組新生兒窒息率比較

3 討論

3.1 膝胸臥位聯(lián)合屈膝側(cè)臥位可糾正異常胎位

傳統(tǒng)仰臥截石位使胎兒隨著重力的作用逐漸下沉，與子宮后壁靠近，且子宮也會對產(chǎn)婦脊柱進行施壓，固定了胎兒的縱軸部位，也會出現(xiàn)枕后位的現(xiàn)象[5]。本研究觀察組在活躍晚期采取膝胸臥位，能使骨盆有不同的傾斜角度，將胸部處于最低點。在羊水中胎兒處于浮動的狀態(tài)，以及間歇的宮縮作用下，胎頭由于俯屈下降而引發(fā)重力變化，會從骨盆中退出，之后在強烈的宮縮作用下發(fā)生轉(zhuǎn)變，以利于調(diào)整為枕前位。然后再次進入骨盆，在浮力和重力的影響下，胎兒不斷前移并轉(zhuǎn)變?yōu)檎砬拔?，可有效降低發(fā)生胎頭俯屈不良的概率[6]。在第二產(chǎn)程觀察組采取屈膝側(cè)臥位可調(diào)整骨盆線，有助于骶骨向骨盆后方移動，避免產(chǎn)婦及胎兒因自身重量引起骶尾關(guān)節(jié)擴張不充分，導(dǎo)致骨盆出口狹窄，從而使側(cè)臥位中母體產(chǎn)軸與胎兒的縱軸一致，有效調(diào)整胎頭位置，同時利用骨盆后三角，增加骨盆出口平面，促進胎兒下降，幫助胎頭順利適應(yīng)產(chǎn)道，完成銜接[7-8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組胎位糾正率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 膝胸臥位聯(lián)合屈膝側(cè)臥位能有效縮短第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時間

進入活躍晚期或第二產(chǎn)程后，枕后位產(chǎn)婦若采用傳統(tǒng)仰臥截石位，胎兒旋轉(zhuǎn)至枕前位的可能性降至最低，因胎背受重力作用下沉，胎頭因俯屈不全易頂壓在恥骨聯(lián)合上，增加了頭位難產(chǎn)的發(fā)生率。同時，傳統(tǒng)仰臥截石位也不符合正常分娩的生理體位，限制了骨盆可塑性，會縮小產(chǎn)道，增加難產(chǎn)可能性，并延長產(chǎn)程，加大產(chǎn)婦體力的消耗，繼發(fā)宮縮乏力[9]。在產(chǎn)程中選擇膝胸臥位聯(lián)合屈膝側(cè)臥位可有效調(diào)整胎頭位置，促使胎兒下降，也可引起骨盆形狀的細微改變，以提供更大的骨盆空間，使胎頭轉(zhuǎn)動速度加快，促進分娩，從而有效縮短產(chǎn)程[10-11]。此外，屈膝側(cè)臥位可增強產(chǎn)婦四肢肌群、腹肌、盆底肌的收縮力，增強產(chǎn)力，提高產(chǎn)婦的舒適度，從而促進分娩的順利進行[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 膝胸臥位聯(lián)合屈膝側(cè)臥位能顯著提高自然分娩率

研究表明，仰臥位不利于骨盆活動和局部血液循環(huán)，產(chǎn)婦在仰臥情況下胎頭直接壓迫恥骨聯(lián)合，增加產(chǎn)婦疼痛感，繼發(fā)宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)程延長或剖宮產(chǎn)率增加[13]。通過膝胸臥位聯(lián)合屈膝側(cè)臥位體位的變換，能及時糾正胎位異常，減輕產(chǎn)婦心身負擔，放松會陰，加快產(chǎn)程，有助于胎頭緩慢、節(jié)律性下降，擴張陰道及會陰，實現(xiàn)自然分娩[14]。同時，使用膝胸臥位聯(lián)合屈膝側(cè)臥位時產(chǎn)婦坐骨棘間徑可增加約6 mm，骨盆出口后矢狀徑可增加約3 mm，坐骨結(jié)節(jié)間徑亦有所增加，有利于糾正胎位異常，對幫助產(chǎn)婦自然分娩具有積極作用[15-16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組自然分娩率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而兩組新生兒窒息率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明膝胸臥位聯(lián)合屈膝仰臥位能提高自然分娩率，且不會增加新生兒窒息風險。