基于DRG的公立醫(yī)院病種成本核算的實(shí)踐與探析

李楠 王叢玉

摘要：目的：分析和研究?jī)煞N不同基于DRG的公立醫(yī)院的病種成本核算方法，為提高公立醫(yī)院管理能力，提高工作效率，提供決策支持。方法：從精確度和可操作性兩個(gè)方面分析對(duì)比。結(jié)論：如果醫(yī)院信息化程度高，管理基礎(chǔ)好，可以用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目疊加法，如果管理的達(dá)不到要求，可以選基于全成本核算的病種成本法。

關(guān)鍵詞：DRG;病種成本核算;公立醫(yī)院;作業(yè)成本

目前，在國(guó)家醫(yī)療體制改革的背景下，公立醫(yī)院改革已經(jīng)進(jìn)入關(guān)鍵時(shí)期，對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈，要想在競(jìng)爭(zhēng)中處于不敗之地，必須研究和制定一系列順應(yīng)政策要求的經(jīng)營(yíng)管理方法，從醫(yī)保費(fèi)用支出看，隨著我國(guó)目前明顯老齡化形式嚴(yán)峻，醫(yī)保資金的收入來(lái)源增幅逐漸降低，而支出壓力逐漸增大，醫(yī)保資金已經(jīng)人不敷出。在如此情況下，國(guó)家醫(yī)保收付費(fèi)政策的改革方向已經(jīng)逐漸明晰，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委（現(xiàn)在的國(guó)家衛(wèi)健委）在2017年6月印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)改革試點(diǎn)工作的通知》，試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用國(guó)家DRG疾病分組體系進(jìn)行付費(fèi)核算，并開(kāi)展DRG成本核算工作。

L省一家大型三甲醫(yī)院，近3400張床位，全年住院病人16萬(wàn)余人，全年住院總收入近36億元，其中住院醫(yī)保病人占比近90%，其中40%的病人于2017年12月開(kāi)始使用DRG付費(fèi)方式與醫(yī)保局結(jié)算，數(shù)據(jù)量龐大，涉及金額巨大，對(duì)于診治該部分病人的收益情況直接影響著醫(yī)院的整體經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)情況，因此對(duì)于該醫(yī)院來(lái)說(shuō)，基于DRG的病種成本核算迫在眉睫。

一、DRG支付體系的介紹

DRG，Diagnosis Related Group的縮寫，即疾病診斷相關(guān)分組，是指以出院患者信息為依據(jù)，根據(jù)病人的年齡、住院天數(shù)、臨床主要診斷、次要診斷、其他并發(fā)癥、是否手術(shù)、疾病程度等要素，把疾病分為500-600個(gè)診斷相關(guān)組，根據(jù)每個(gè)組的不同分別撥付給醫(yī)院不同的醫(yī)保金額。

1967年，美國(guó)耶魯大學(xué)RobertB.Fetter及其團(tuán)隊(duì)開(kāi)發(fā)（下稱“YaleDRGs”）了最早的DRG系統(tǒng)，1970年，在美國(guó)新澤西州的支付制度試點(diǎn)改革中Yale DRGs系統(tǒng)被應(yīng)用。北京版DRG（BJ-DRGs）基礎(chǔ)版本借鑒了美國(guó)的AP-DRGs和澳大利亞的AR-DRGs。還有CN-DRGs分組方案（2014版），將所有病例分為783個(gè)DRGs。還有個(gè)別地方適用版。目前國(guó)家還沒(méi)有發(fā)布正式的國(guó)家版本。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委（現(xiàn)在的國(guó)家衛(wèi)健委）在2017年6月印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)改革試點(diǎn)工作的通知》，試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用國(guó)家DRG疾病分組體系進(jìn)行付費(fèi)核算，并開(kāi)展DRG成本核算工作。DRG支付體系在公立醫(yī)院的應(yīng)用，是對(duì)醫(yī)院醫(yī)療行為一種約束和限制，直接影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)狀況，因此對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，對(duì)DRG的深入研究，特別是基于DRG的病種成本核算的研究是現(xiàn)階段醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理方面的重要內(nèi)容。

二、基于DRG的公立醫(yī)院病種成本核算的前提

（一）醫(yī)院科室成本核算

科室成本核算的核算對(duì)象是科室，是以科室為核算中心的核算方法?？剖页杀竞怂憬Y(jié)果是病種成本核算的基礎(chǔ)和前提，每個(gè)核算單元的成本由直接成本和間接成本組成，直接成本是指可以直接歸集到核算單元的成本，包括人力成本、藥品成本、材料成本、設(shè)備折舊成本等，間接成本是指合理的參數(shù)分?jǐn)傆?jì)入各科室成本的成本項(xiàng)目，包括管理科室發(fā)生的成本、醫(yī)療輔助科室成本等。

病種成本核算的基礎(chǔ)是科室成本核算，科室成本核算結(jié)果的準(zhǔn)確性直接影響著項(xiàng)目成本核算和病種成本核算的效果。科室成本核算的架構(gòu)必須明晰，例如核算單元分為管理科室、科研教學(xué)科室、醫(yī)輔科室、臨床科室和醫(yī)技科室五類，其中臨床科室分為門診和病房。

（二）信息化水平

大型公立醫(yī)院信息系統(tǒng)都由多個(gè)子系統(tǒng)組成，信息化要有整體設(shè)計(jì)，為醫(yī)院戰(zhàn)略服務(wù)，各個(gè)子系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)對(duì)接，數(shù)據(jù)共享。醫(yī)院信息化整體水平的提高對(duì)于提高工作效率起到至關(guān)重要的作用。醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的使用，是病種成本核算的前提和基礎(chǔ)。

三、基于DRG的公立醫(yī)院病種成本核算方法

（一）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目疊加法

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目疊加法的前提必須要進(jìn)行除了科室成本核算以外，還要開(kāi)展項(xiàng)目成本核算。根據(jù)病種在診治過(guò)程中，所有使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、藥品成本和耗費(fèi)的可收費(fèi)材料成本的累加核算，核算公式為：DRG病種成本—∑醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本+∑藥品成本+∑可收費(fèi)材料成本。

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算是以醫(yī)院臨床和醫(yī)技科室開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為核算對(duì)象，按照一定的方法歸集和分配各種成本費(fèi)用，計(jì)算出各個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的單位成本的核算過(guò)程。

作業(yè)成本法：“成本對(duì)象消耗作業(yè)，作業(yè)消耗資源”。作業(yè)成本法把直接成本和間接成本作為醫(yī)療服務(wù)消耗作業(yè)的成本同等地對(duì)待，按照資源動(dòng)因?qū)①Y源費(fèi)用分配至各項(xiàng)作業(yè)，計(jì)算出作業(yè)成本，然后再根據(jù)作業(yè)動(dòng)因，將作業(yè)成本分配至各成本對(duì)象，最終完成成本計(jì)算的成本管理方法。

（二）基于全成本核算的病種成本法

基于全成本核算的病種成本法的基礎(chǔ)和前提還是科室成本核算的結(jié)果，通過(guò)收入轉(zhuǎn)化為成本進(jìn)行核算的一種病種成本核算方法。核算的基礎(chǔ)信息來(lái)源于病案首頁(yè)病人費(fèi)用信息，病種成本分為直接成本和間接成本，間接成本通過(guò)收入情況轉(zhuǎn)化為費(fèi)用歸集到病種成本中，其中收入轉(zhuǎn)化為成本通過(guò)成本費(fèi)用率來(lái)完成。例如，床位成本=該病種出院患者的平均住院日×床日成本，護(hù)理成本=該病種患者實(shí)際占用的總床日數(shù)×每床日的護(hù)理成本，檢驗(yàn)成本=檢驗(yàn)收入×檢驗(yàn)科室的收入成本率，檢查成本=檢查收入×檢查科室的收入成本率，手術(shù)成本=手術(shù)收入×手術(shù)平均的收入成本率。

四、基于DRG的病種成本核算方法的比較

（一）精確度層面

無(wú)論哪種病種成本核算方法，基礎(chǔ)都是全成本核算，全成本核算的精確度直接影響著病種成本核算的結(jié)果的精確度上，因此全成本核算精確度很關(guān)鍵。其次，在精確度層面上看，按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目疊加法的核算的病種成本結(jié)果更為精確，基于全成本核算的病種成本核算方法核算的病種成本核算與病種的費(fèi)用密切相關(guān)，通過(guò)費(fèi)用類別的費(fèi)用轉(zhuǎn)化率核算成本，如果目前的費(fèi)用不能完全體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本時(shí)，雖然該方法比較簡(jiǎn)單，但是結(jié)果較醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目疊加法粗略，特別是每個(gè)醫(yī)技科室承擔(dān)著多項(xiàng)任務(wù)時(shí)，病種成本測(cè)算結(jié)果的精確性較差。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目疊加法的病種成本核算方法，作業(yè)劃分得越細(xì)，成本資源和作業(yè)的因果關(guān)系越明確，核算的結(jié)果越精確。

（二）操作層面

在實(shí)際工作中，基于全成本核算的病種成本核算方法算起來(lái)比較簡(jiǎn)單，易于操作，所需要的基礎(chǔ)信息來(lái)自病案首頁(yè)，財(cái)務(wù)報(bào)表和科室成本核算結(jié)果，比較容易取得，核算方法也比較簡(jiǎn)單。而醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目疊加法的核算成本較高，由于需要的數(shù)據(jù)量較大，核算也比較復(fù)雜，對(duì)醫(yī)院的信息化程度要求較高。有些專業(yè)人士認(rèn)為，作業(yè)成本法并不適用于醫(yī)院，因?yàn)獒t(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)比較復(fù)雜，與工廠的標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)品相比，病人的病情差異性較大，對(duì)于醫(yī)院進(jìn)行作業(yè)成本法核算，需要耗費(fèi)大量的人員勞動(dòng)和時(shí)間，特別對(duì)于財(cái)務(wù)人員的素質(zhì)水平要求也比較高。由于作業(yè)成本法涉及項(xiàng)目和核算環(huán)節(jié)較多，因此要求每個(gè)環(huán)節(jié)都要數(shù)據(jù)完整，精確，最后核算的結(jié)果才能準(zhǔn)確。如果某個(gè)環(huán)節(jié)核算不準(zhǔn)確，直接影響的病種成本核算的最終結(jié)果。

以上兩種病種成本核算方法各有利弊，如果醫(yī)院管理的基礎(chǔ)好，信息化程度高，就可以嘗試醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目疊加法，特別是對(duì)于作業(yè)成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)，國(guó)家能夠出臺(tái)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也是很有必要的;但是如果醫(yī)院信息化程度達(dá)不到要求，就可以用基于全成本核算的病種成本法，比較簡(jiǎn)單，核算的結(jié)果對(duì)于醫(yī)院決策也是有用的信息。