臨床藥師參與1例急性心力衰竭患者治療實(shí)踐

賈新梅

（武威市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

心力衰竭是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留 （肺淤血和外周水腫）[1]。急性心力衰竭（AHF）治療目標(biāo)為改善急性心衰癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維護(hù)重要臟器功能，避免急性心衰復(fù)發(fā)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后[2]。通過一例AHF患者的治療過程，探討這類疾病的中醫(yī)治療方案和藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者女，43 歲，93kg，身高 168cm，體重指數(shù) 33。2018年1月8日因胸悶、氣短伴雙下肢水腫2周余，加重2d入院?；颊?年前出現(xiàn)胸悶氣短癥狀，并雙下肢輕度浮腫，活動(dòng)后上述癥狀加重，休息后緩解，后因受涼后胸悶、氣短癥狀明顯加重，并出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，間斷心慌不適，先后兩次以擴(kuò)張性心肌病聯(lián)合心瓣膜病、心律失常心房顫動(dòng)醫(yī)院住院，經(jīng)強(qiáng)心、利尿、改善循環(huán)及對(duì)癥支持治療后病情好轉(zhuǎn)出院。2周前患者感冒后再次出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀，夜間及活動(dòng)后癥狀加重，間斷心慌，自覺心跳加速，食欲不振，疲乏無力，雙下肢水腫。入院前1d患者出現(xiàn)夜間不能平臥，咳嗽，咯粉紅色泡沫樣痰，遂來醫(yī)院急診以“急性心力衰竭”收住。既往慢性心力衰竭病史1年，自2016年12月至今服用華法林鈉片2.5mg po qd；地高辛片0.125mg po qd；螺內(nèi)酯片20mg po qd。既往有磺胺類藥物過敏史。入院查體：T36.2℃，P66 次/分，R15 次/分，BP100/50mmHg。心率80次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。眼瞼浮腫，雙下肢水腫。輔助檢查：心臟彩超示：左心、右房增大；左室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低；左室收縮功能明顯減低（LVEF30%）；主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全；二、三尖瓣重度關(guān)閉不全；估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓約46mmHg；心包積液（少量）。心電圖示：異位心律，心房顫動(dòng)伴室性早搏；完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。血常規(guī)示：NEUT%48.70%，LYMPH%41.10%，MONO%8.30%，MCHC316g/L，RDWCV16.9%，RDWSD56.5fl，PCT0.34%。生化全項(xiàng)示：BUN5.3mmol/L，CREA 69.3umol/L，UA 502umol/L，TBIL75.3umol/L，DBIL22.5umol/L，IBIL52.8umol/L，γ -GT 49U/L，LDH 335U/L，α -HBDH262U/L，HDL-C0.81mmol/L，ApoA1 A10.69g/L，HCY20umol/L，F(xiàn)e++11.1umol/L，Mg++0.84mmol/L，P1.10mmol/L，Zn++12.0umol/L，Na+140.5mmol/L，K+3.8mmol/L，Ca++2.1mmol/L，Cl-97.8mmol/L。 胸部(正位)片示：雙肺紋理重，心影異常，多考慮心衰。NT-proBNP8618.46pg/ml。入院診斷：中醫(yī)：心衰病 氣陰虛兼血瘀證；西醫(yī)：（1）急性心力衰竭心功能Ⅳ級(jí)（NYHA）；（2） 擴(kuò)張型心肌病 聯(lián)合瓣膜病 二尖瓣中度關(guān)閉不全三尖瓣中度關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全；（3）心律失常心房顫動(dòng) 室性早搏完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。

2 藥物治療過程

1月8日入院后，患者腎功能、電解質(zhì)均正常，予以托拉塞米注射液40mg iv st、螺內(nèi)酯片20mg po qd利尿以減輕心臟負(fù)荷，地高辛片0.125mg po qd以發(fā)揮正性肌力作用和控制心室率，注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣40mg ivgtt qd以改善心肌缺氧，華法林1.25mg po qd抗凝，枸櫞酸鉀顆粒2g po tid補(bǔ)鉀，注射用紅花黃色素100mg ivgtt qd以活血化瘀、通絡(luò)止痛。

1月9日患者癥狀緩解不明顯，T36.3℃，P76次/分，R19 次/分，晨起血壓 120/78mmHg，16 時(shí)血壓115/78mmHg，入量 1250mL，出量 3100mL。繼予以托拉塞米注射液20mg ivgtt qd利尿。

1月11日患者胸悶、氣短、咳嗽、咳痰、夜間呼吸困難癥狀稍改善，雙下肢水腫略減輕，自覺腹脹，睡眠安，面色、口唇紫紺，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈細(xì)，小便量少。 T36.6℃，P82 次/分，R19 次/分，晨起血壓125/79mmHg，16 時(shí)血壓 128/74mmHg，入量2100mL，出量 1780mL。 腹部彩超示：（1）肝淤血、肝大；（2）膽囊壁增厚行改變；（3）腹腔積液。心臟彩超示：全心增大，左心為著；左室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低；左室收縮功能明顯減低（LVEF35%）；主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全；二、三尖瓣重度關(guān)閉不全；估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓約59mmHg；心包積液（少量）；心律失常（符合擴(kuò)張型心肌病超聲表現(xiàn)）。予以硝酸異山梨酯片5mg po tid以擴(kuò)張血管、減輕肺淤血。

1月12日患者面色白，疲乏無力，胸悶、氣短較前緩解，夜間氣短癥狀改善，雙下肢水腫略減輕，睡眠差，食納欠佳，汗多，口干欲飲，苔薄白，脈細(xì)緩，小便量少。 T36.2℃，P84 次/分，R19 次/分，晨起血壓125/79mmHg，入量 2120mL，出量 2250mL。托拉塞米注射液調(diào)整為30mg ivgtt qd；停用注射用紅花黃色素，予以注射用益氣復(fù)脈5.2givgtt qd以益氣復(fù)脈、養(yǎng)陰生津。

1月16日患者自訴昨日口服硝酸異山梨酯片后頭痛明顯，雙下肢水腫略減輕，T36.3℃，P82次/分，R21 次/分，晨起血壓 136/82mmHg，入量1650mL，出量3000mL。患者頭痛明顯，考慮硝酸異山梨酯引起的血管擴(kuò)張性頭痛，且入院后血壓持續(xù)上升，藥師建議停用硝酸異山梨酯片和注射用益氣復(fù)脈，醫(yī)生采納。

1月17日患者仍感胸悶、氣短，停服硝酸異山梨酯后頭痛減輕，腹脹消失，雙下肢水腫明顯減輕。T36.3℃ ，P90 次/分 ，R20次/分 ，晨起血壓103/60mmHg，入量 1890ml，出量 2100mL。復(fù)查離子測(cè)定Na+131.9mmol/L，Cl-93.0mmol/L，K+4.8mmol/L，Ca++2.6mmol/L。藥師建議減少托拉塞米劑量，醫(yī)生采納，將托拉塞米注射液調(diào)整為20mg ivgtt qd。

1月18日患者仍感胸悶、氣短，其余癥狀明顯改善，T36.2℃，P96 次/分，R17 次/分， 晨起血壓 131/74mmHg，入量1900mL，出量2690mL。心率偏快考慮地高辛或二丁酰環(huán)磷腺苷鈣的正性肌力作用所致，因患者長(zhǎng)期服用地高辛，藥師建議停用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣，予以瓜蔞皮注射液12mL ivgtt qd以行氣除滿，開胸除痹，醫(yī)生采納。

1月21日患者胸悶、氣短明顯好轉(zhuǎn)，心慌，頭暈?zāi)垦?，咳嗽痰多，面色紫紺，雙下肢輕微水腫，舌質(zhì)紫暗，苔濁膩，脈沉緩，T36.2℃，P88次/分，R17次/分，晨起血壓137/91mmHg，入量2050mL，出量2290ml。予以通陽泄?jié)帷⒔∑⒗婊钛鲋畡褐瓢赘阶?g肉桂5g茯苓15g麩炒白術(shù)10g干姜5g澤瀉10g鹽車前子30g瓜蔞12g薤白9g法半夏9g桃仁10g紅花10g川芎10g當(dāng)歸10g酒白芍10g三劑，每日一劑煎湯分兩次口服。

1月24日患者無胸悶、氣短，無頭痛、頭暈，無咳嗽、咳痰，雙下肢水腫消失，眠安，飲食可，二便調(diào)。T36.3℃，P87 次/分，R18 次/分，晨起血壓 135/80mmHg，入量2260mL， 出量2020mL。 離子測(cè)定：Ca++2.7mmol/L，Na+138.0mmol/L，K+4.7mmol/L，Cl-101.2mmol/L。 辦理出院。

3 分析與討論

3.1 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1.1 出入量管理

每天液體攝入量宜在1500mL以內(nèi)，不超過2000mL，保持每天出入量負(fù)平衡在500mL以內(nèi)，嚴(yán)重肺水腫時(shí)水負(fù)平衡為1000-2000mL/d，以減少水鈉潴留，緩解癥狀[3]。3～5d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡至出入量大體平衡[4]。在負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等，限制鈉攝入<2g/d?；颊咦≡浩陂g的生命體征情況見表1。

3.1.2 利尿劑

托拉塞米初始劑量應(yīng)等于或超過長(zhǎng)期每日所用劑量，逐漸增加劑量至尿量增加，一旦癥狀緩解，即以最小有效劑量長(zhǎng)期維持，并根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整劑量[5]。托拉塞米可導(dǎo)致血容量不足，發(fā)生低血壓、腎功能不全和電解質(zhì)紊亂；螺內(nèi)酯可引起腎功能惡化、高血鉀及胃腸道反應(yīng)。應(yīng)用前應(yīng)檢測(cè)患者腎功能和電解質(zhì)，并于進(jìn)食時(shí)或餐后服藥，以減少胃腸道反應(yīng)[6]。且該患者予以枸櫞酸鉀顆粒。治療后每日監(jiān)測(cè)血壓，1周后監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和腎功能，保持血鉀濃度在 4.0～4.5 mmol/L，血鈉水平在 140～145 mmol/L。如血鉀＞5.5 mmol/L，即應(yīng)停用或減少螺內(nèi)酯和（或）或枸櫞酸鉀劑量；如血鉀＜3.5 mmol/L，即應(yīng)停藥或增加枸櫞酸鉀顆粒劑量[5]。

表1 患者住院期間生命體征情況

3.1.3 洋地黃類

地高辛不良反應(yīng)主要見于大劑量時(shí)，包括心律失常，最常見為室性期前收縮，快速性房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯是其特征性表現(xiàn)；胃腸道反應(yīng)；神經(jīng)精神癥狀。不良反應(yīng)常見于血清地高辛藥物濃度＞2.0ng/mL時(shí)，也見于地高辛藥物濃度較低時(shí)，如低鉀、低鎂、心肌缺血、腎功能不全、高鈣、甲狀腺功能減退時(shí)[5]。使用后監(jiān)測(cè)血藥濃度及心電圖，如果出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，應(yīng)視具體情況減量或停藥。

3.1.4 抗凝藥

心力衰竭合并心房顫動(dòng)時(shí)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，如無禁忌證，所有CHADS2評(píng)分≥2分者，應(yīng)長(zhǎng)期口服抗凝藥物治療[5]。瓣膜病心房顫動(dòng)只能使用華法林抗凝[7]。調(diào)整華法林劑量使INR維持在2.0～3.0，盡量使INR在目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間百分比＞60%～70%[6]。服藥2～4d起效后開始監(jiān)測(cè)INR，每周監(jiān)測(cè)至少1～2次，根據(jù)數(shù)值調(diào)整，每次增減幅度為原劑量的左右或0.5mg，調(diào)整后重新監(jiān)測(cè)INR，于2～4周達(dá)到目標(biāo)范圍。因華法林受多種食物、藥物影響，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)值、華法林劑量固定后，應(yīng)每4周監(jiān)測(cè)患者INR、生化全項(xiàng)、血常規(guī)。還應(yīng)密切觀察患者有無口腔黏膜、鼻腔、皮下及大便隱血、血尿等[9]。若發(fā)生輕度出血，應(yīng)減量或停藥，嚴(yán)重出血可注射維生素K。

3.2 中醫(yī)辨證論治探討

心衰中醫(yī)基本證候特征可用氣虛血瘀統(tǒng)馭，在此基礎(chǔ)上可有陰虛、陽虛的轉(zhuǎn)化，常兼見痰、飲[10]。患者久病失養(yǎng)，心之氣陰兩虛，氣虛則鼓動(dòng)血脈運(yùn)行無力，陰虛則心失濡養(yǎng)，血行滯澀，停而為瘀，血瘀日久，復(fù)耗心之氣陰，加重本病。故見胸悶氣短，心慌，呼吸困難，神疲乏力，面色、口唇紫暗，聲息低微，虛煩不寐，身腫，納差，小便短少，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈澀緩。故予以注射用紅花黃色素，其具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善心肌供血，降低血壓、擴(kuò)張血管、改善器官供血，抑制血小板聚集、延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間等作用[11]。使用4日后，患者面色白，疲乏無力，胸悶、氣短較前緩解，夜間氣短癥狀改善，雙下肢水腫略減輕，睡眠差，汗多，口干欲飲，苔薄白，脈細(xì)緩，小便量少。蓋因患者久病體虛，真陰虧損，虛而不復(fù)，以致氣陰兩虛，故見神疲乏力，面色白，聲息低微，虛煩不寐，汗多，口干欲飲，苔薄白，脈虛細(xì)緩，故停用注射用紅花黃色素，予以注射用益氣復(fù)脈，其成份為紅參、麥冬、五味子，可增加心輸出量和升高血壓。使用4d后，患者血壓持續(xù)上升，考慮注射用益氣復(fù)脈所致，故停用。2d后，患者仍感胸悶、氣短，心率偏快，其余癥狀明顯改善。胸悶、氣短蓋因痰濁阻絡(luò)所致，故予以瓜蔞皮注射液，其成分為瓜蔞皮提取液，有擴(kuò)張冠脈，抗心肌缺血，擴(kuò)張微血管及微循環(huán)，抑制血小板聚集，抗心律失常等作用。使用3d后，患者精神尚可，胸悶、氣短明顯好轉(zhuǎn)，仍心慌，頭暈?zāi)垦?，咳嗽痰多，雙下肢輕微水腫，面色、口唇紫紺，舌質(zhì)紫暗，苔濁膩，脈沉緩?；颊咝臍馓撊?，血脈運(yùn)行無力，故頭暈?zāi)垦＃衿７α?，面色、口唇紫紺，舌質(zhì)紫暗；胸陽失展，氣機(jī)痹阻，津液不布，聚而成痰，故見胸悶氣短，心慌，咳嗽痰多，雙下肢水腫，苔濁膩，脈沉緩。故予以通陽泄?jié)?、健脾利水兼活血化瘀之劑，方中瓜蔞滌痰散結(jié)，開胸通痹；薤白通陽散結(jié)，化痰散寒，能散胸中凝滯之陰寒、化上焦結(jié)聚之痰濁、宣胸中陽氣以寬胸，共為君藥。半夏燥濕化痰，降逆散結(jié)；茯苓健脾滲淡利濕，均為臣藥。佐以白附子祛痰散結(jié)，以助半夏祛痰之力；肉桂、干姜通陽散寒，助茯苓氣化以行水；澤瀉、車前子利水消腫，白術(shù)健脾燥濕，使中焦健運(yùn)，則水濕自除；桃仁、紅花力主活血化瘀；川芎活血行氣、調(diào)暢氣血，以助活血之功；當(dāng)歸滋陰補(bǔ)肝、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；芍藥養(yǎng)血和營，以增補(bǔ)血之力；諸藥配伍，使胸陽振，痰濁降，陰寒消，氣機(jī)暢，則諸證可除。

4 小結(jié)

急性心力衰竭的規(guī)范治療是臨床上的一個(gè)難點(diǎn)。臨床藥師參與藥物治療過程，制定監(jiān)護(hù)計(jì)劃，根據(jù)患者病情綜合考慮，協(xié)助醫(yī)生中西醫(yī)結(jié)合制定治療方案，取得滿意的治療效果。