不同劑量利多卡因?qū)ρ凳中g(shù)患者氣管插管誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)的影響

趙 亮，吳 健，于劍鋒

利多卡因（Lidocaine）是一種酰胺類局部麻醉劑，也是一種IB類抗心律失常藥物，經(jīng)常被用于治療室性心律失常。有研究表明［1，2］，全麻誘導(dǎo)期靜脈給予利多卡因能夠降低由氣管插管引起的高血壓和心動過速。有研究報道靜脈小劑量（0.5～2 mg/kg）注射利多卡因可減輕氣管插管、拔管等引起的咳嗽反射和氣道刺激引起的心血管反應(yīng)。Forster等研究表明［3］，靜脈注射利多卡因能夠減少麻醉中丙泊酚的用量及降低誘導(dǎo)過程中發(fā)生的嗆咳反應(yīng)。雖然以往研究已經(jīng)表明，全身麻醉誘導(dǎo)時靜脈給予利多卡因能夠減輕氣管插管所致的心血管反應(yīng)，但使用劑量未有肯定。筆者擬通過觀察全身麻醉中靜脈注射不同劑量利多卡因?qū)η鄩涯昊颊哐凳中g(shù)氣管插管造成的心血管應(yīng)激以及嗆咳反應(yīng)的影響，評價不同劑量的利多卡因抑制此類反應(yīng)的臨床效果，為利多卡因在全麻誘導(dǎo)過程中的應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2018年6月—2019年6月在筆者所在醫(yī)院全麻下行腰椎手術(shù)的青壯年患者60例，年齡18～45歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ame-rican society of anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，病種包括：腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥以及腰椎椎體滑脫。排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計存在氣管插管困難患者；高血壓、冠心病患者；基礎(chǔ)HR＜60次/min或者＞100次/min、收縮壓＜100 mmHg患者；糖尿病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；長期使用鎮(zhèn)靜劑或抗抑郁藥患者；存在酗酒史或藥物依賴史患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照C組、試驗L1組（低劑量1 mg/kg利多卡因組）和試驗L2組（高劑量2 mg/kg利多卡因組），每組各20例。三組患者一般資料，包括性別、年齡、體重、ASA分級、麻醉時間、手術(shù)時間，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2018045）并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2麻醉方法所有患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h，未使用術(shù)前藥物。入室后開放上肢靜脈通路，面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、心率（heart rate，HR）、無創(chuàng)血壓和腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）。行橈動脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測橈動脈壓。麻醉誘導(dǎo)：三組患者均靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚血漿靶控濃度3 μg/ml，而后試驗 L1組、L2組分別靜脈注射利多卡因1 mg/kg、2 mg/kg（生理鹽水稀釋至10 ml，于30 s內(nèi)推注完畢），對照C組注射生理鹽水10 ml；繼而舒芬太尼0.5 μg/kg，苯磺酸順式阿曲庫銨0.2 mg/kg依次靜脈注射。當(dāng)肌松完全起效、BIS值達(dá)到45～55時，用視頻喉鏡進(jìn)行經(jīng)口明視氣管插管。插管操作由同一位資深麻醉醫(yī)師30 s內(nèi)完成，所有患者均一次插管成功。調(diào)整通氣參數(shù)（6～10 ml/kg），維持呼氣末二氧化碳分壓（endtidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）35 ～45 mmHg，氣道峰值壓力＜30 cmH2O。術(shù)中麻醉維持采用丙泊酚靶控輸注 （target controlled infusion，TCI） 濃度 2～4 μg/ml和瑞芬太尼 0.1～0.2 μg/kg·min，間斷靜脈注射苯磺酸順式阿曲庫銨0.1 mg/kg維持肌肉松弛，BIS值維持在40～60之間。術(shù)畢待患者清醒，拔除氣管導(dǎo)管，送麻醉后恢復(fù)室 （postanesthesia care unit，PACU）。

1.3觀察指標(biāo)觀察并記錄：患者一般資料，包括年齡、性別、體重、ASA分級、麻醉時間、手術(shù)時間；入手術(shù)室時（T0）、麻醉誘導(dǎo)以前 （T1）、插管即刻（T2）、插管后 1 min（T3）、3 min（T4）、5 min（T5）時 HR、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）值；于入手術(shù)室時（T0）、氣管插管后 1 min（T3）時間點分別抽取非輸液側(cè)靜脈血3 ml注入肝素抗凝試管中，3000 r/min離心10 min，取血漿于-80℃保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法 （enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測定血漿腎上腺素（adrenaline，AD）和去甲腎上腺素（noradrenaline，NA）的濃度；記錄各組誘導(dǎo)過程中，心血管應(yīng)激反應(yīng)（包括高血壓、低血壓、心動過緩、心動過速）、嗆咳反應(yīng)發(fā)生例數(shù)。

心血管反應(yīng)的判定標(biāo)準(zhǔn)：低血壓反應(yīng)：圍插管期任意時間點的平均動脈壓（MAP）與T0時比較下降超過20%；高血壓反應(yīng)：圍插管期任意時間點的平均動脈壓（MAP）與T0時比較升高超過20%；心動過緩反應(yīng)：誘導(dǎo)過程中任意時間點HR＜60次/min，若HR＜45次/min則定義為嚴(yán)重心動過緩反應(yīng)；心動過速反應(yīng)：誘導(dǎo)過程中任意時間點HR＞100次/min；若HR＞120次/min則定義為重度心動過速反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，所有計量資料以（±s）表示，多組間計量資料的比較應(yīng)用重復(fù)測量的方差分析，不良反應(yīng)發(fā)生率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者心血管反應(yīng)及嗆咳反應(yīng)發(fā)生情況比較三組患者發(fā)生低血壓分別是C組3例，L1組2例，L2組3例。L1組發(fā)生心動過緩4例、L2組發(fā)生心動過緩5例，均高于C組。高血壓、心動過速、嗆咳反應(yīng)發(fā)生率L1組、L2組均低于C組；L1組嗆咳反應(yīng)發(fā)生4例，高于L2組。

2.2 3組患者各時間點MAP、HR變化三組患者M(jìn)AP、HR 于 T0、T1、T2、T5時間點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與 T0時間點比較，C 組 HR、MAP 在T3和 T4時間點升高（P＜0.05）；與 C 組比較，L1組和L2組 HR、MAP 在 T3和 T4時間點降低 （P＜0.05）；與L1組比較，L2組在 T3和 T4時間點 HR、MAP降低（P＜0.05）。 見表 1、2。

表1 3組患者各時間點MAP的變化比較（±s，mmHg）

表1 3組患者各時間點MAP的變化比較（±s，mmHg）

注：與 T0比較，＊P＜0.05；與 C 組比較，#P＜0.05；與 L1組比較，△P＜0.05。

組別 n C組 20 L1組 20 L2組 20 T0 T1 T2 T3 T4 T5 96.4±10.1 94.3±11.8 82.7±10.7 115.3±16.5＊ 110.9±11.7＊ 89.6±10.2 97.2±10.4 93.2±10.1 79.1±9.8 94.4±14.5# 93.6±10.3# 86.2±12.4 97.9±12.1 94.8±10.3 78.2±11.6 80.4±10.8#△ 80.7±11.6#△ 85.5±10.6

表2 3組患者各時間點HR的變化比較（±s，次/min）

注：與 T0比較，＊P＜0.05；與 C 組比較，#P＜0.05；與 L1組比較，△P＜0.05。

組別 n C組 20 L1組 20 L2組 20 T0 T1 T2 T3 T4 T5 76.6±11.3 73.5±12.8 67.3±9.1 93.4±9.8＊ 90.3±9.6＊ 70.1±10.3 77.3±9.5 74.3±12.3 65.4±10.3 77.4±8.9# 76.4±10.3# 68.4±10.0 75.9±13.6 72.8±10.5 64.9±9.8 65.7±9.7#△ 64.9±10.6#△ 64.6±9.8

2.3 3組患者T0、T3時間點血漿AD和NA變化三組患者血漿AD和NA濃度在T0時間點比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；與T0時間點比較，C組AD和NA的血漿濃度在T3時間點升高（P＜0.05）；與C組比較，L1組和L2組AD和NA的血漿濃度在T3時間點顯著降低（P＜0.05）；試驗L1組與試驗L2組比較，AD和NA的血漿濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3組患者T0、T3時間點血漿AD和NA變化比較（±s，ng/L）

表3 3組患者T0、T3時間點血漿AD和NA變化比較（±s，ng/L）

注：與 T0比較，＊P＜0.05；與 C 組比較，#P＜0.05。

組別 n AD NA T0 T3 T0 T3 C 組 20 76.3±21.8 132.0±32.4＊ 424.6±100.6 705.1±172.3＊L1組 20 77.5±20.2 102.6±26.7# 433.3±92.0 531.9±170.2#L2組 20 74.1±21.7 99.5±25.5# 412.3±100.1 518.7±163.6#

3 討論

利多卡因作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗痛覺過敏等作用，對鈉離子通道具有阻斷作用，與麻醉藥物復(fù)合使用產(chǎn)生協(xié)同作用，增強(qiáng)其他麻醉藥物的效果，減少不良反應(yīng)，成為全麻誘導(dǎo)期的輔助用藥，其抑制咳嗽反射及減弱心血管反應(yīng)可能與其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用有關(guān)［4］。 Kurabe 等［5］研究表明，圍術(shù)期利多卡因靜脈注射推薦劑量為1～2 mg/kg，持續(xù)輸注劑量為 1～2 mg/kg·h，對圍術(shù)期疼痛、慢性疼痛效果十分明顯，并且從藥效學(xué)、藥動學(xué)和毒性反應(yīng)方面來說，都十分安全。因此筆者選取靜脈注射利多卡因劑量1 mg/kg和2 mg/kg是安全可行的。

氣管插管置入喉鏡過程中，喉鏡會對會厭、舌根以及咽部肌肉深部感受器產(chǎn)生機(jī)械性刺激，導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮從而使AD和NA的血漿濃度增高［6］，因此AD和NA在血漿中的濃度是反映機(jī)體對某種刺激反應(yīng)強(qiáng)度的重要指標(biāo)。氣管插管引起的心血管反應(yīng)主要表現(xiàn)為HR、血壓的急劇升高，這種反應(yīng)最強(qiáng)烈的時間是置入喉鏡后60 s，大約持續(xù)5～10 min［7］。為了預(yù)防氣管插管心血管應(yīng)激反應(yīng)，臨床醫(yī)師通常會選擇應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥 （舒芬太尼、芬太尼、瑞芬太尼等）、降壓藥（烏拉地爾、艾司洛爾、硝酸甘油等）、鹽酸右美托咪定、利多卡因等藥物，均能取得一定的效果。該研究中應(yīng)用利多卡因組的患者血漿中AD和NA的濃度要低于C組 （P＜0.05），說明利多卡因可以抑制AD和NA的升高。L1組和L2組高血壓、心動過速發(fā)生率顯著低于對照C組，所有發(fā)生心動過緩患者均為輕度，插管后HR均升至60次/min以上。C組患者在插管后1 min（T3） 和 3 min （T4）MAP、HR 均顯著高于 L1組和 L2組，而L1組升高的幅度要高于L2組（P＜0.05）。這提示應(yīng)用利多卡因之后可以抑制圍插管期MAP、HR的升高，且2 mg/kg利多卡因較1 mg/kg利多卡因的抑制效果更好。

嗆咳反應(yīng)是全身麻醉誘導(dǎo)期間的常見現(xiàn)象，阿片類藥物是引起全麻誘導(dǎo)插管期嗆咳的常見藥物［8］，靜脈給予阿片類藥物（如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等）時患者經(jīng)常出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)，造成機(jī)體發(fā)生一系列的生理改變，包括血壓、腹腔內(nèi)壓、顱內(nèi)壓以及眼內(nèi)壓的快速升高，這對于一些高顱壓、高眼壓和并存動脈瘤的患者而言具有致命性的后果。Hung等［9］報道，1.5～2.0 mg/kg 的利多卡因靜脈注射可以抑制嗆咳反應(yīng)，作用時間大約5～8 min，并且利多卡因?qū)芸确磻?yīng)的抑制與給藥劑量具有正相關(guān)性，劑量越大效果越明顯。

該研究只選取了ASAⅠ～Ⅱ級的青壯年，手術(shù)種類僅為腰椎手術(shù)。對于其他年齡組或者其他類型的手術(shù)，靜脈注射利多卡因是否也有同樣的作用效果還不能確定，有待進(jìn)一步研究證實。

綜上所述，靜脈注射利多卡因可以減少青壯年患者腰椎手術(shù)麻醉誘導(dǎo)過程中血流動力學(xué)的波動，減少心血管應(yīng)激以及嗆咳反應(yīng)的發(fā)生，并且靜脈注射2 mg/kg劑量的利多卡因臨床效果要優(yōu)于1 mg/kg的劑量。