血液透析室應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情的感染防控體會

宋 娜

2019年12月以來，全國各地出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）疫情。鑒于其人群普遍易感性，2020-01-20國家衛(wèi)生健康委員會將新型冠狀病毒感染引起的肺炎納入乙類傳染病，并按甲類傳染病管理［1-3］。世界衛(wèi)生組織于2020-02-11宣布將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為COVID-19。尿毒癥患者每周必須來醫(yī)院行規(guī)律性血液透析2～3次，血液透析室人群比較集中，而且人員流動性大，其暴露風(fēng)險極高，是一個特殊的醫(yī)療場所，尤其對于進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）的患者24 h置換出廢液達(dá)50～80 L甚至更多，這些廢液具有潛在傳染性，筆者查詢發(fā)布的關(guān)于血液透析的防控建議、措施及血液凈化SOP，未提及CRRT治療廢液如何具體處理，為了保障透析患者、家屬及工作人員的生命安全，做好疫情期間的防控工作，筆者總結(jié)管理體會如下。

1 制訂透析患者診療流程及管理辦法

1.1加強(qiáng)患者治療期間的管理患者進(jìn)出透析室做好手衛(wèi)生，透析期間全程佩戴口罩，治療期間不允許進(jìn)食，每小時測量體溫，并記錄在透析護(hù)理單上，出現(xiàn)異常立即上報科室負(fù)責(zé)人。

1.2對透析患者進(jìn)行篩查，分類管理維持性血液透析患者根據(jù)臨床癥狀、輔助檢查及流行病學(xué)資料進(jìn)行篩查，根據(jù)篩查結(jié)果分為常規(guī)透析患者及隔離透析患者，負(fù)責(zé)隔離患者的工作人員不再參與常規(guī)患者的一切工作。對于體溫正常、無呼吸道癥狀，核酸檢測陰性，肺部CT無肺炎表現(xiàn)及無流行病學(xué)史的患者進(jìn)行常規(guī)透析治療。出現(xiàn)體溫異常、肺部CT有肺炎表現(xiàn)、有流行病學(xué)史者，進(jìn)行隔離行CRRT治療。待會診專家組排除新冠肺炎診斷后轉(zhuǎn)入常規(guī)透析治療。確診和疑似新冠肺炎患者送至定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行透析。具體預(yù)檢分診流程見圖1。

圖1 血液透析室預(yù)檢分診流程

1.3加強(qiáng)隔離透析患者行CRRT治療期間的管理（1）對患者的姓名、性別、年齡、家庭詳細(xì)地址，聯(lián)系電話、體溫、透析機(jī)、責(zé)任護(hù)士、相鄰床單位透析患者、有無疫情接觸史等內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄，并留檔保存。（2）安排專職醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)隔離患者的CRRT治療，固定病房，機(jī)器專病專用。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照防護(hù)要求做好防護(hù)，治療前監(jiān)測患者生命體征、生化指標(biāo)及凝血功能，評估血管通路并記錄；透析過程中密切監(jiān)測患者的生命體征、凝血功能、電解質(zhì)變化及治療效果，及時處理各種并發(fā)癥；患者全程佩戴醫(yī)用外科口罩或N95口罩。（3）CRRT治療過程中產(chǎn)生的廢液，遵循清潔消毒規(guī)范，落實(shí)清潔消毒措施［4］。目前臨床上使用的床旁透析機(jī)基本上每個型號的管路配置一個廢液袋，24 h治療產(chǎn)生廢液50～80 L甚至更多，至少需要傾倒廢液5～8次，疫情期間為了將傳染性控制到最低，參照國家《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第四版）》，結(jié)合本單位實(shí)際情況采取了以下管理措施：在衛(wèi)生間建立獨(dú)立的廢液處置池，并貼上醒目的標(biāo)識；廢液袋內(nèi)的廢液應(yīng)有專門的容器收集，用20000 mg/L的含氯消毒劑，按廢液、藥比例1∶2混勻后，進(jìn)行浸泡消毒2 h，最后將混合物傾倒入規(guī)定的廢液處置池。廢液袋出口用75%乙醇的一次性消毒濕巾進(jìn)行擦拭消毒，最后收集廢液的容器及廢液處置池用5000 mg/L的含氯消毒液進(jìn)行浸泡＞30 min，浸泡時消毒液要漫過容器，消毒后容器放到指定地點(diǎn)，并做好醒目標(biāo)識，廢液袋、濾器及管路棄于雙層黃色垃圾袋內(nèi)。（4）加強(qiáng)CRRT治療后隔離病房的物表環(huán)境及機(jī)器的消毒管理，用2000 mg/L的含氯消毒劑進(jìn)行擦拭消毒，30 min后用抹布擦拭干凈；用2000 mg/L的含氯消毒劑噴灑地面，30 min后用干凈的拖布擦拭干凈；患者的血液、分泌物、嘔吐物及排泄物，少量污染物用一次性吸水材料蘸取5000～10000 mg/L的含氯消毒劑去除，大量污染物使用含吸水成分的消毒粉或者漂白粉完全覆蓋后用5000～10000 mg/L的含氯消毒劑澆在吸水材料30 min以上，再小心去除；進(jìn)入隔離病房的物品僅限該病房使用，被污染且未經(jīng)消毒的物品不得逆向流動。對透析機(jī)采用熱（或化學(xué)）消毒；機(jī)器屏幕用浸有75%乙醇的抹布或者濕巾進(jìn)行消毒；房間開窗通風(fēng)，3次/d，至少30 min/次，紫外線燈照射消毒至少1 h或使用3%的過氧化氫進(jìn)行噴灑消毒。

2 人員管理

2.1透析患者及陪人管理（1）加強(qiáng)患者的居家管理。每名患者發(fā)放體溫測量單，家人及患者每天兩次測量體溫，并記錄，如果體溫≥37.3℃，要主動和透析室取得聯(lián)系，每次來治療均需攜帶體溫測量單，除來醫(yī)院治療外，盡量不要去人員聚集的地方，不要串門及家庭聚餐等。每日開窗通風(fēng)至少兩次，每次大于30 min，每日對室內(nèi)物品進(jìn)行擦拭，保持室內(nèi)衛(wèi)生整潔，咳嗽、打噴嚏時用肘護(hù)或者紙巾捂住口鼻，接觸呼吸道分泌物后立即洗手。（2）加強(qiáng)患者的外出管理。盡量不要乘坐公共交通工具，出門需要戴口罩，嚴(yán)格做好手衛(wèi)生。（3）加強(qiáng)患者透析期間的管理。盡量做到固定透析患者的透析機(jī)器及透析時間，全面啟用血液透析室門禁系統(tǒng)管理，需透析治療的患者分批次進(jìn)行預(yù)檢，杜絕出現(xiàn)患者聚集現(xiàn)象，每名患者及陪人之間相距至少1 m，每位透析患者無陪人或者根據(jù)病情需要固定1位陪人，患者及陪人全程佩戴口罩，均需測量體溫，按照相關(guān)要求進(jìn)行流行病學(xué)排查，如實(shí)提供相關(guān)流行病學(xué)排查信息并存檔?；颊咧g至少保持1 m距離進(jìn)入透析接待區(qū)，陪人把患者送至接待區(qū)后離開，不允許進(jìn)入治療區(qū)域，在陪人等候室或回家等候。家屬在等候室全程佩戴口罩，分開就座并保持1 m以上距離。

2.2透析工作人員管理（1）加強(qiáng)對工作人員進(jìn)行疫情相關(guān)理論知識培訓(xùn)，提高感控意識。所有醫(yī)師、護(hù)士、技師（工程師）、保潔員等工作人員均進(jìn)行新型冠狀病毒肺炎相關(guān)知識培訓(xùn)，內(nèi)容包括新型冠狀病毒肺炎的診療方案、個人防護(hù)、消毒技術(shù)及防控方案等，采用網(wǎng)絡(luò)小程序、微課和打印后自學(xué)等方式進(jìn)行培訓(xùn)。新的文獻(xiàn)下發(fā)后隨時培訓(xùn)，在這期間隨時會有高頻次、高危問題出現(xiàn)，及時與院務(wù)處、感染辦等協(xié)調(diào)解決，隨著疫情演變，新診斷標(biāo)準(zhǔn)、感染預(yù)防與控制指南等內(nèi)容的及時更新，我們隨時培訓(xùn)，并做到“逢培必考”，進(jìn)行“閉環(huán)式管理”，不允許任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，力求做到全員掌握，提高全體人員的感控意識。（2）加強(qiáng)對工作人員進(jìn)行流行病學(xué)排查。所有工作人員按照相關(guān)要求進(jìn)行流行病學(xué)排查，如實(shí)提供相關(guān)流行病學(xué)排查信息并存檔，測量體溫至少2次/d，體溫異常者及時上報進(jìn)行排查，篩查異常，必須進(jìn)行隔離觀察。工作中嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，做好個人防護(hù)。（3）加強(qiáng)工作人員的防護(hù)措施。所有工作人員上班期間佩戴醫(yī)用外科口罩，戴一次性帽子、一次性醫(yī)用乳膠手套；外出行血液凈化治療的工作人員佩戴醫(yī)用外科口罩/醫(yī)用防護(hù)口罩、一次性帽子及一次性醫(yī)用乳膠手套；根據(jù)患者的具體情況會診人員采取相應(yīng)的防護(hù)措施。穿戴防護(hù)用品前和脫／摘防護(hù)用品后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。（4）合理排班，保證工作的順利進(jìn)行。盡量做到固定工作人員上班的時間及房間，盡量與所負(fù)責(zé)的透析患者保持一致，并建立備班制度，備班、急診及連續(xù)性腎臟替代治療人員也盡量做到相對固定，保障透析室充足的人員配備及工作的順利運(yùn)轉(zhuǎn)。（5）加強(qiáng)工作人員的外出管理。上下班盡量采取自駕或者步行，全程佩戴口罩，做好個人防護(hù)，減少外出及出入人員密集場所。

3 醫(yī)療廢棄物管理

隔離透析患者產(chǎn)生的生活垃圾及醫(yī)療垃圾均為感染性醫(yī)療廢物，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定處置，用1000 mg/L的含氯消毒劑噴淋消毒，裝入雙層黃色垃圾袋包裝并做好標(biāo)記，強(qiáng)化口罩、鞋套、帽子、防護(hù)服、手套等物品進(jìn)行集中處置，嚴(yán)格按照醫(yī)療廢棄物管理，避免二次污染。

4 心理疏導(dǎo)

4.1透析患者的心理疏導(dǎo)建立透析患者微信群，定期發(fā)放有關(guān)新冠肺炎的預(yù)防措施，保證充足的營養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉身體，消除其焦慮情緒，多關(guān)心多詢問近況，這個特殊時期調(diào)整常見腎臟病患者的就醫(yī)策略，非緊急情況暫緩就診，盡量減少醫(yī)院內(nèi)患者聚集。對患者的問診通過網(wǎng)上或電話咨詢服務(wù)，評估等待治療的腎病患者，及時與患者溝通，評估風(fēng)險，按照病情的嚴(yán)重程度實(shí)施針對性的診療措施，進(jìn)行妥善安排。

4.2工作人員的心理疏導(dǎo)通過網(wǎng)課或者微信方式對工作人員進(jìn)行心理輔導(dǎo)，讓其建立正確的認(rèn)知，做好自我防護(hù)，充分認(rèn)識到只有保護(hù)好自己才能為更多的患者去服務(wù)，及時與家人、朋友及同事做好溝通，及時排除消極情緒，正確認(rèn)識此次疫情；合理安排作息時間，保證充足的休息及放松時間，保證營養(yǎng)物質(zhì)的攝取，堅持鍛煉身體，提高抵抗力；為此我們醫(yī)院成立了專業(yè)的心理健康疏導(dǎo)組，按時與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行深層次溝通，及時了解其心理動態(tài)，對消極的心理及時予以開導(dǎo)，鼓勵其找到適當(dāng)宣泄情緒的突破口，對有困難的工作人員及時給予生活上及工作上的幫助、支持，定期排除一切不良情緒，讓其能夠安心工作。